Técnicas de bloqueio nervoso de menor extensão como o bloqueio do nervo femoral, bloqueio do canal adutor e bloqueio do nervo ciático são regularmente utilizadas para reduzir a dor e o consumo de opióides para procedimentos de menor extensão, mas os recentes avanços no nosso entendimento da anatomia de menor extensão aliados a uma maior acessibilidade e qualidade dos equipamentos de ultra-som levaram a uma explosão de novas técnicas e a um interesse renovado em bloqueios nervosos mais antigos. O bloqueio do nervo obturador (ON), descrito pela primeira vez por Labat em 1922, está encontrando seu caminho de volta à rotação regular. Graças em grande parte ao incrivelmente esclarecedor trabalho de dissecção cadavérica de baixa extensão realizado por Tran, Peng e Short e ao surgimento do bloco IPACK, as contribuições do nervo obturador ON e acessório às articulações do quadril e joelho estão se tornando mais bem compreendidas.

Os recentes avanços em nosso entendimento da anatomia de baixa extensão aliados ao aumento da acessibilidade e qualidade dos equipamentos de ultra-som levaram a uma explosão de novas técnicas e a um interesse renovado em blocos nervosos mais antigos.

Embora técnicas eficazes de bloqueio nervoso para procedimentos do quadril possam incluir os ramos nervosos ON e obturador acessório como partes de um alvo coletivo (por exemplo, bloqueio três em um, bloqueio da fáscia iliaca suprainguinal, bloqueio do compartimento do psoas, bloqueio PENG), resultados de estudo recentemente demonstraram que um bloqueio ON alvo não melhorou a analgesia após artroplastia total do quadril. Como o benefício do ON block é mais estabelecido para procedimentos proximais de perna e joelho, limitaremos a discussão a essa indicação. O nervo obturador acessório também será excluído, pois parece primariamente inervar o quadril anterior e tem relação limitada, se houver, com a perna e joelho proximal.

Anatomia

O ON tem origem no plexo lombar decorrente dos rami ventral de L2- L4. Tem o curso mais medial de qualquer ramo do plexo lombar, descendo medialmente ao longo do psoas antes de sair do canal obturador. Percorre superficialmente até o exterior do obturador e profundamente até o músculo pectino, onde tipicamente se bifurca em uma divisão anterior e posterior (Figura 1). Anagnostopoulou demonstrou considerável variabilidade no local onde a divisão ocorreu nas dissecções humanas, observando-se 23% para ser intrapelvica, 52% no canal obturador e 25% na coxa.

Após a divisão, o ramo anterior desce entre os músculos pectineus e adutor longus enquanto o ramo posterior viaja entre os músculos adutor longus e adutor brevis. Na porção distal do adutor longus, a divisão anterior pode se comunicar com o nervo safeno e pode enviar ramos para a coxa medial e, em algumas dissecções, ramos articulares para o joelho medial.8 A divisão posterior normalmente continuará através do hiato adutor e, combinada com ramos do nervo tibial, dá origem ao plexo poplíteo na fossa poplítea.

Broadly, o ON contribui com a inervação motora para os músculos adutores da perna, que, além de adução da extremidade inferior da articulação coxofemoral, serve um papel importante na estabilidade pélvica e equilíbrio durante a marcha. O ramo anterior do ON tipicamente fornece função motora aos músculos adutor longus e gracilis, enquanto que o ramo posterior mais frequentemente inervam o músculo obturador externo e o músculo adutor magnus (em conjunto com o nervo tibial). Ambas as divisões interiorizam o músculo adutor brevis.

Embora a contribuição motora do ON seja relativamente consistente, os seus padrões de inervação sensorial são variáveis. Os mapas dermatômicos tradicionais sugerem que o ON (via ramo anterior) é responsável pela inervação cutânea da coxa medial, mas Bouaziz et al. não encontraram distribuição cutânea discernível do bloqueio em mais da metade dos 30 pacientes que foram submetidos ao bloqueio ON visado.

O ON contribui com a inervação articular anterior do quadril via ramos proximais intrapélvicos e posteriores inferiores.4 A inervação articular do joelho pode surgir de ambos os ramos, mas o posterior é o contribuinte mais importante através do ramo articular terminal do plexo poplíteo (Tabela 1). O ramo articular terminal do joelho fornece parcialmente a cápsula articular posterior, ligamentos cruzados, meniscos e membrana sinovial do joelho, mas Gardner também descreveu a inervação da cápsula articular anteromedial do joelho.

Aproximação, Técnica e Posicionamento

Yoshida et al classificaram ON block approaches em duas categorias amplas: distal e proximal. O objetivo de uma abordagem distal é bloquear as divisões anterior e posterior do ON individualmente após terem sido bifurcadas. Posicionar a supina do paciente com a perna rodada externamente e parcialmente abduzida. Alinhar uma sonda de ultra-som linear (de preferência de alta frequência 10-15 MHz) paralelamente com a prega inguinal ou, alternativamente, 1-2 cm distal à prega, perpendicular à perna. Primeiro identifique o triângulo femoral, depois mova a sonda medialmente para identificar o grupo muscular adutor (Figura 2). Inserir a agulha no sentido lateral a medial, em plano com a sonda ultra-sonográfica, avançando através do pectino e em direção à estrutura hiperecóica, interfascial (divisão anterior) que existe tipicamente entre o adutor brevis e o adutor longus (às vezes visualizado em uma área tricompartimental com o pectino). Use um estimulador nervoso para confirmar a contração do adutor (tipicamente 0,5-1,0 mA) se a visualização for fraca. Note que a estimulação neural dos músculos adutores pelo nervo obturador anterior é mais intensa que a estimulação muscular direta que pode ser observada durante o avanço. Após confessar a propagação interfascial irming entre o adutor longus e brevis, avançar a agulha em direção ao plano interfascial entre o adutor brevis e o magnus, onde reside a divisão posterior. Atinja os ramos individuais seletivamente, se desejar.

Preferimos a abordagem distal e a realizamos quase exclusivamente quando trabalhamos com estagiários precoces por uma série de razões. Primeiro, os estagiários tendem a compreender facilmente a nova anatomia sonográfica quando esta é apresentada em relação à anatomia adjacente que eles já compreendem (isto é, o triângulo femoral). Raramente realizamos um bloqueio ON sem antes realizar um bloqueio do nervo femoral através de uma abordagem fascia iliaca. Após a realização de um bloqueio do nervo femoral, o deslizamento da sonda ultra-sonográfica medial no mesmo plano axial permite a visualização transversal imediata do pectino, do adutor longus, do adutor brevis e dos músculos adutores magnus. Em segundo lugar, a abordagem distal facilita uma visualização mais consistente e uma anatomia superficial mais previsível. Os formandos podem ter dificuldade em encontrar a agulha sonográfica quando a inclinação da sonda excede 10-15 graus (pode ser necessária uma inclinação da cefaléia de 40-50 graus nas abordagens proximais), e a técnica distal permite uma posição mais neutra da sonda. Como cada vez mais utilizam vários bloqueios “planos” (por exemplo, plano transversus abdominis, quadratus lumborum, nervo peitoral), os estagiários se acostumam a entender os padrões de propagação associados às injeções interfasciais bem sucedidas e, portanto, aprendem bem o bloqueio ON quando este é apresentado como uma técnica interfascial.

Técnicas proximais bloqueiam o ON comum com um único injetado de anestésico local entre o músculo pectino e o músculo externo obturador. Embora muitas abordagens proximais tenham sido descritas, a abordagem por Taha (e sua posterior modificação por Lin) é talvez a mais usada. O posicionamento do paciente espelha o da abordagem distal. Após alinhar a sonda ao longo da prega inguinal e visualizar o grupo muscular adutor, inclinar a sonda cranialmente até que a margem inferior do ramo púbico superior seja visualizada no campo medial (Figura 3). Imediatamente lateral ao ramo púbico superior, visualizar os músculos pectino (superficial) e obturador externo (profundo). Observar que o ramo superior do púbis está frequentemente alinhado com o plano interfascial entre o músculo pectino mais superficial e o exterior do obturador. Dirigir a agulha no plano com a sonda de forma lateral a medial. O ON hiperecóico às vezes pode ser visualizado diretamente, mas uma injeção interfascial é suficiente.

Ao trabalhar com um trainee mais avançado (e quando o hábito paciente permite), a abordagem proximal pode ser preferida devido a sua capacidade de bloquear o ON comum com uma única injeção. Embora o ON possa ramificar proximalmente para este nível e a divisão posterior possa passar através do obturador externo, foi demonstrado que a injeção anestésica local migra proximalmente para a pélvis e bloqueia confiavelmente ambas as divisões.

Indicações

As inconsistências dos padrões de curso anatômico e de inervação podem ser responsáveis pela falta de uma técnica consensual para os bloqueios ON e por uma inclusão mais universal nos planos analgésicos. Talvez a indicação mais aceita para o bloco ON seja como um componente de um plano analgésico e anestésico abrangente para amputações acima do joelho. Curiosamente, anestésicos de bloqueio nervoso primário bem sucedidos para essas amputações têm sido descritos apenas com bloqueios nervosos femorais e ciáticos, embora o aumento da sedação tenha sido necessário. Isto pode refletir a alta variabilidade na inervação do obturador. Outra indicação comum é a reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxertos de tendão gracilis.

Fora dos procedimentos ortopédicos, um bloqueio ON pode causar espasmo adutor rombo durante ressecções do tumor da bexiga transuretral e, de acordo com um estudo de Tekgul et al, o tempo de recidiva do tumor pode ser melhorado com a adição do bloqueio ON. O bloqueio ON também tem sido usado para tratar espasmos dolorosos com patologias do sistema nervoso central, como esclerose múltipla, paralisia cerebral e paraplegia.

A adição de um bloqueio ON seletivo a outras técnicas estabelecidas tem se mostrado de benefício na artroplastia total do joelho (ATJ), com Runge et al demonstrando que a adição de um bloqueio ON a um triângulo femoral reduziu os consumos de opióides e os escores de dor quando comparado ao bloqueio triangular femoral ou infiltração local isolada. Apesar da fraqueza adutora demonstrável, a capacidade deambular no pós-operatório não foi significativamente piorada. Bendsten discutiu a possibilidade de se realizar um bloqueio de ramo posterior, orientado, em um esforço para reduzir a fraqueza adutora, mas não foi relatado até o momento. No entanto, a ameaça de qualquer impedimento para a reabilitação precoce e agressiva pós-troplastia pode ser uma barreira para o uso de um bloqueio ON como parte de qualquer plano analgésico para TKA.

Em nossa instituição, os bloqueios ON são realizados para outras indicações, como uma variedade de procedimentos de joelho e perna que envolvem instrumentação do fêmur medial ou côndilo femoral medial, incluindo osteotomias femorais para corrigir a patologia de rastreamento da patela, fixação da fratura distal do fêmur e reconstrução complexa do joelho multiligamentar. Ocasionalmente, a remoção do hardware do fêmur medial pode se beneficiar de um bloqueio ON. Também pode ser usado como bloco de resgate para uma variedade de procedimentos de joelho onde o bloqueio pré-operatório femoral ou do canal adutor em conjunto com a infiltração entre a artéria poplítea e a cápsula do joelho posterior (IPACK) são as técnicas regionais centrais.

Discussão

O uso do bloqueio ON por parte dos operadores é limitado pela falta de consenso quanto à abordagem, variabilidade do curso anatômico do nervo, preocupação com o impacto motor e tempo e experiência adicionais necessários para realizar um bloqueio “extra”. Além disso, como a maioria das técnicas regionais, a resolução ultrassonográfica do ON e seus ramos pode ser significativamente limitada pelo hábito corporal e atrofia muscular.

A abordagem de escolha deve ser regida pelo seu conforto (e do seu trainee), bem como pelo cenário clínico. Apesar de visar o nervo obturador comum com uma única injeção ser o ideal (e de fato tem tido sucesso em múltiplas abordagens descritas), a visualização e a variabilidade anatômica na anatomia do ramo nervoso obturador comum pode tornar isso um desafio. Por outro lado, a visualização ultra-sonográfica das abordagens distal à bifurcação pode ser mais fácil de adquirir, mas às custas de volumes potencialmente maiores de injetados e tempo de procedimento aumentado. A abordagem distal permite a focalização de ramos individuais, o que pode revelar-se útil. Sua abordagem desejada também pode ser frustrada por limitações na abdução e rotação externa do quadril, resultando em posição subótima do paciente. Até o momento, não temos conhecimento de estudos comparando a eficácia analgésica das duas abordagens.

Exercer cautela adicional ao realizar múltiplos bloqueios nervosos para qualquer procedimento, mas especificamente para amputações acima do joelho, porque as doses relativamente maiores de anestésico local podem ser inseguras em uma população já em risco elevado de toxicidade anestésica local, dada sua carga de comorbidade e, às vezes, idade avançada. A coxa medial é uma área altamente vascular e as estruturas vasculares devem ser identificadas e evitadas. As estruturas venosas podem ser especialmente difíceis de identificar nestes planos, e a punção não intencional da veia obturadora foi relatada.

Bendsten sugeriu a necessidade de ensaios de controle aleatórios adicionais para avaliar melhor a eficácia do bloco ON para TKA. Embora a adição de um bloco ON possa melhorar a analgesia na TKA, nenhum estudo comparou o bloco ON visado com o bloco IPACK com partilha do motor. Embora a adição de um bloco ON pareça não afectar a ambulação pós-TKA, os estudos não demonstraram se o risco de aumento do bloco ON diminui. O grau de risco conferido pela fraqueza motora adutora não foi quantificado, nem foi comparado aos riscos associados à administração sistêmica de opióides. Mais pesquisas são necessárias para abordar estas questões.

Case Study

Um dos autores tomou a iniciativa de experimentar um bloco ON (para a ciência!) para melhor compreender as sensações de fraqueza motora adutora e qualquer entorpecimento cutâneo. Sob orientação ultra-sonográfica, foi realizada uma abordagem distal do bloco ON, depositando 10 mL de cloroprocaína a 2% para cada divisão do nervo obturador, para um total de 20 mL. Em 10 minutos, ele experimentou fraqueza do músculo adutor como uma incapacidade de adução forçada contra mesmo resistência à luz. Ele não sentiu nenhuma alteração sensorial significativa na coxa ou joelho anterior, medial ou posterior, apesar dos testes com modalidades frias e afiadas. Ele não tinha nenhum déficit perceptível na ambulação. A fraqueza adutora foi resolvida em cerca de uma hora. Ele tolerou o bloqueio em geral, mas ao avançar a agulha através do longo adutor a caminho do plano interfascial onde a divisão posterior do ON foi visualizada, ele relatou cãibras moderadas e desconforto.

Tags: bloqueio nervoso obturador, extremidade inferior