Por Jaimie Lazare
Poços de envelhecimento
Vol. 4 Nº 3 P. 22

A comichão é uma queixa sintomática comum que pode ser difícil de diagnosticar porque os pacientes mais velhos frequentemente tomam múltiplos medicamentos e têm condições de saúde que podem complicar o diagnóstico de prurido.

Todos nós experimentamos a sensação desconfortável de prurido (coceira) que nos faz coçar para alívio. No entanto, algumas sensações de prurido podem resultar em coçar continuamente, causando inflamação, cortes e infecções cutâneas secundárias do ciclo de prurido e coceira que se segue.

Por vezes, o ciclo de coceira pode mascarar a causa primária da coceira porque resulta em lesões secundárias da pele, como mudanças eczematosas, liquenificação e escoriação.1 Como o sintoma dermatológico mais comum, a coceira pode ocorrer com ou sem qualquer mudança visível na pele, pode ser generalizada ou localizada, e sua duração pode ser aguda ou crônica. A coceira é uma condição complexa porque as causas e apresentações são heterogêneas, o que pode tornar o diagnóstico extremamente difícil em alguns casos.2

O Fórum Internacional para o Estudo da Coceira é proposto uma nova classificação em duas etapas para categorizar os pacientes pruriginosos. A classificação utiliza três grupos para categorizar pacientes com prurido: Grupo I é coceira em pele doente; grupo II é coceira em pele não doente; e grupo III é coceira em lesões cutâneas secundárias. Além disso, identifica seis categorias de doenças pruritogênicas: dermatológicas, sistêmicas, neurológicas, psicogênicas, mistas e outros pruridos. Assim, pacientes categorizados sob pele doente (grupo I) seriam categorizados sob prurido dermatológico.2

Embora o prurido seja uma condição comum, há poucos estudos examinando a coceira. Os estudos incluem populações muito pequenas ou têm um viés de selecção significativo. Um estudo retrospectivo de 4.000 pacientes com 65 anos ou mais relatou que a coceira contribuiu para 11,5% das internações hospitalares, tornando o prurido a terceira causa mais comum de internação de adultos mais velhos nesse estudo.2

“A coceira é muito comum entre pacientes mais velhos. É provavelmente uma das queixas mais comuns que nós, como dermatologistas, encontramos na população idosa”, diz Mary Sheu, MD, professora assistente e diretora do programa de residência associada no departamento de dermatologia da Johns Hopkins School of Medicine. “Com a idade, nossa pele produz menos óleo do que quando éramos mais jovens, e há uma diminuição na produção de colágeno que torna a pele mais suscetível a agressões ambientais como um ambiente seco que causa rachaduras na pele ou irritações tópicas como sabonetes”.”

Causes of Pruritus
Incitação sem causa óbvia é referida como prurido senil, explica Mary Gail Mercurio, MD, professora associada de dermatologia e de obstetrícia e ginecologia e diretora do programa de residência em dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Rochester, em Nova York.

A causa mais comum de prurido entre os pacientes idosos é a xerose (pele seca). Um estudo mostrou que a prevalência de xerose entre os adultos idosos residentes na comunidade chegou a 38,9%. Outros estudos que observaram pacientes idosos em unidades de cuidados de longa duração mostraram que a prevalência de xerose variou de 29,5% a 58,3%.3

Embora a xerose seja uma causa comum de prurido, a comichão cutânea também pode ser causada por alterações cutâneas associadas à idade, tais como uma diminuição de lipídios na superfície da pele, uma redução na produção de suor e sebo, e uma diminuição da reparação da barreira.4 Certas doenças sistêmicas que causam prurido são mais comuns em pacientes mais velhos, como doença renal crônica, disfunção hepática e distúrbios endócrinos; etiologias infecciosas do prurido (por exemplo, sarna, piolhos) são comumente vistas entre pacientes que vivem em ambientes institucionais.4 Outra causa de prurido entre pacientes que vivem em tais ambientes é o ar artificial, que pode desencadear vários problemas, incluindo pele seca, diz Robert Norman, DO, um dermatologista geriátrico em Tampa, Flórida.

Embora os medicamentos possam causar reacções alérgicas que se podem manifestar na pele e causar comichão, existem alguns medicamentos que não causam necessariamente um tipo alérgico de erupção cutânea, mas que por si só podem causar comichão, diz Sheu. Alguns comuns incluem opiáceos, inibidores anticolinérgicos e aspirina. Estes medicamentos podem causar alguma liberação de histamina e outros mecanismos que podem causar coceira sem erupção cutânea, diz Sheu.

Sheu diz que embora a malignidade não deva vir imediatamente à mente ao diagnosticar coceira em um paciente mais velho, alguma coceira pode ser indicativa de um câncer subjacente, como um linfoma, um tumor sólido, ou outras malignidades internas, como síndromes mielodisplásicas. Em geral, as neoplasias malignas são mais comuns na população idosa, portanto, em um indivíduo mais idoso que apresenta coceira crônica sem uma erupção visível, é necessário fazer um exame para potencial malignidade, diz ela.

Com o aumento da idade, há um declínio acompanhante da função imunológica normal que resulta em uma maior freqüência de distúrbios cutâneos auto-imunes (por exemplo, pemfigoide bolhoso) que podem levar a sintomas pruriginosos.4 “O pemfigoide bolhoso é uma doença de pele bolhosa em pacientes idosos que normalmente começa como lesões hivelíacas com muita comichão, e uma biópsia da pele pode confirmar o diagnóstico”, diz Mercurio.

Avaliação da coceira
Com todas as possíveis causas de coceira, o diagnóstico pode não ser óbvio. Quando um paciente apresenta uma queixa de coceira, você vai querer determinar se ele ou ela tem uma erupção cutânea com a coceira e se a coceira é localizada ou generalizada. Esta informação fornecerá pistas clínicas relevantes sobre a causa da prurido.1
A localização da coceira deve ser considerada uma vez que existem certas áreas do corpo onde a coceira é mais comum, como ao redor das omoplatas, nas costas, na panturrilha e na parte superior do antebraço, diz Sheu. Estas são áreas em que, por razões desconhecidas, é comum desenvolver manchas localizadas de coceira que depois causam coçamento, perturbando ainda mais a barreira cutânea e permitindo a entrada de substâncias externas que criam mais irritação, fazendo comichão nos pacientes e exacerbando o ciclo de coceira, ela explica.

Norman sugere verificar as extremidades inferiores para pele seca que tem aparência de porcelana rachada (chamada eczema craquele) que é fácil de detectar, mas pode levar a mais quebra da pele e eczema. Outra recomendação é olhar para o aspecto medial dos tornozelos dos pacientes para sinais de formação de úlceras, porque essa é a área mais comum para a ruptura da pele e úlceras, que podem vir de uma área inicial de escoriação da pele, ele diz.

“Fatores ambientais raramente contribuem para a coceira sem uma erupção cutânea. Fatores ambientais podem definitivamente ser uma causa de dermatite, como a hera venenosa. Uma erupção cutânea primária que está causando a coceira, como a sarna, ao examinar de perto a pele revelaria enterraduras e uma distribuição característica”, diz Mercurio. “É muito gratificante identificar uma doença de pele que causa a erupção cutânea, porque normalmente é bastante simples de tratar em comparação com a coceira sem erupção cutânea, o que pode ser mais desafiador”.

Quando seus pacientes reclamam de coceira pergunte se eles tiveram uma erupção cutânea, se é apenas coceira, que problemas médicos eles têm, e que medicamentos eles estão tomando, diz Mercurio.

Sheu diz que perguntas sobre as predileções sazonais e que época do ano a coceira ocorre podem ajudar a identificar a causa da coceira. Pergunte aos pacientes se a coceira ocorre no inverno com tempo seco e frio; no verão porque é mais provável que a pele quente fique com coceira; ou se ela ocorre o ano todo.

Com comichão generalizada, é mais provável que seja uma reacção alérgica ou uma condição como a doença da vesícula biliar ou doença hepática porque estas condições causam comichão disseminada, diz Norman. “Muitas vezes você vê fatores óbvios como eczema e psoríase, então você sabe qual é a causa disso”, diz ele.

Quando estão envolvidos medicamentos de venda livre ou medicamentos complementares e alternativos, os médicos precisam considerar a coceira de outra perspectiva, avaliando quais medicamentos não sujeitos a receita médica os pacientes estão usando versus com o que estão sendo tratados, diz Norman. “Os pacientes nem sempre incluem esses medicamentos não prescritivos ao discutir seus medicamentos com os médicos, e alguns desses medicamentos podem tornar os pacientes pruriginosos”, diz ele.

Mercurio diz que os médicos devem certificar-se de que não há uma doença de pele que cause comichão, como urticária (urticária), pemfigoide bolhoso, dermatite, sarna, ou lombriga. Examine a pele de perto para verificar as características específicas destas doenças de pele, e uma biópsia pode ser justificada ou uma raspagem da pele no caso da sarna ou do zumbido, diz ela.

Se houver suspeita de uma causa infecciosa de coceira, Sheu recomenda procurar piolhos no couro cabeludo, verificar se há evidência de sarna entre os dedos e procurar as tocas da sarna. E procure nas áreas onde pacientes mais velhos podem não conseguir alcançar, como as costas, porque se houver uma lesão de pele visível, você pode querer considerar que é um problema primário de pele e não algo induzido pelo coçar, ela diz.

A comichão em pacientes mais velhos também pode ser dermatite atópica. Norman observa que 10% das crianças com dermatite atópica têm-na ao longo de suas vidas. A dermatite atópica é uma espécie de causa subdiagnosticada de pele seca e comichão, e deve ser considerada no diagnóstico diferencial, diz ele.

Deixar a coceira
O tratamento de primeira linha para a coceira é um anti-histamínicoideal que é não-sedante durante o dia e sedante à noite, diz Mercurio. Outros tratamentos menos comuns incluem a fototerapia e a medicação gabapentina. Pruritus pode ser debilitante, e uma abordagem de tratamento por etapas para melhorar a condição do paciente é essencial, diz ela.

“A fototerapia ocorre em um ambiente controlado medicamente, geralmente no consultório de um dermatologista. É basicamente entrar numa cabina de bronzeamento de grau médico com comprimentos de onda de luz específicos que parecem ser capazes de ajudar alguns indivíduos com prurido crónico”, diz Sheu.

Sheu sugere que os pacientes mais velhos mudem para um sabonete hidratante e um tipo de barreira hidratante porque tais passos por si só reduzem cerca de metade das consultas de dermatologia para coceira na sua prática. Existem algumas opções potenciais de tratamento, tais como terapias tópicas de venda livre e de prescrição. Mas as opções não esteróides (por exemplo, tacrolimus) são na verdade melhores para pacientes mais velhos, porque os esteróides podem diluir a pele. Algumas opções de venda livre, tais como preparações tópicas de mentol, podem arrefecer a pele e fazê-la sentir-se melhor, diz Sheu.

Alguns estudos demonstraram que os factores que afectam a eficácia da aplicação emoliente entre adultos mais velhos incluem a falta de aderência de rotina e a aplicação de quantidades inadequadas, e há evidências de que a aplicação rotineira de emolientes esfregando-os suavemente na pele dentro de três minutos após o banho ajuda a reter a humidade na pele.3

Produtos tópicos como CeraVe e Cetaphil são frequentemente usados para tratar a comichão cutânea. CeraVe é feito de ceramida, que ajuda a reparar a barreira cutânea. Os hidratantes anteriores actuavam mais como aliviadores de sintomas para a pele seca e comichão. Novos produtos como o CeraVe aliviam os sintomas, assim como ajudam a tratar o problema subjacente para que os sintomas se dissipem, uma mudança interessante na forma como esses hidratantes funcionam, diz Norman.

Castiva, com capsaicina como ingrediente ativo, fornece um efeito de aquecimento que funciona para pacientes mais velhos com coceira no couro cabeludo. A forma refrescante da Castiva usa óleo de mamona e mentol. Ambos os tipos podem ser usados para dores articulares em adultos mais velhos, diz ele.

Gerenciando os Casos Intra-rápidos
“Qualquer uma das causas de coceira pode ser extrema, dependendo do paciente. Basicamente, a coceira de uma doença de pele subjacente, como o pênfigoide bolhoso ou a sarna, pode ser extrema, assim como a coceira sem causa aparente”, diz Mercurio.

Mercurio lembra-se de ter visto um paciente que teve uma coceira terrível durante seis meses e não conseguiu dormir durante a noite ou funcionar durante o dia. A paciente tinha sido prescrita inúmeros medicamentos e sofreu muitos efeitos secundários, incluindo tonturas que a fizeram cair e fracturou o pulso. Uma raspagem da pele revelou um ácaro da sarna, e a comichão desapareceu após uma semana de tratamento, diz ela.

Sheu diz que se a comichão for prolongada e extrema, os médicos devem considerar uma condição médica subjacente, como um problema interno (por exemplo, doença hepática, doença renal, linfoma), e recomendar testes adicionais para além dos testes sanguíneos habituais, tais como radiografias diferentes. Sheu recorda um paciente com prurido grave que não tinha sido diagnosticado há muito tempo e, após outros exames, foi revelado que o paciente tinha micose fungóide, um linfoma cutâneo, que tem uma erupção cutânea eczematosa na área do tronco.

Para tratar a coceira sem uma causa específica, fexofenadina, um anti-histamínico não sedativo de segunda geração, deve ser considerado porque não atravessa a barreira hematoencefálica, a dosagem requer o dobro da recomendação da bula (ou seja, 180 mg duas vezes ao dia), e é um medicamento genérico menos caro. Outra abordagem ao tratamento da coceira total do corpo idiopática seria prescrever prednisona usando um método de dosagem de baixa dose em dias alternados para diminuir o risco de quase todos os eventos adversos associados a este medicamento.5

Em indivíduos mais velhos, os anti-histamínicos, especificamente os sedantes, devem ser usados com cautela, especialmente em termos de dosagem, diz Sheu. Em termos de como ajudar o seu paciente a lidar psicologicamente, use quaisquer medidas de apoio que possam ser tomadas para ajudar a aliviar a comichão. Reafirme seus pacientes, especialmente se a causa ainda não for conhecida, deixando-os saber que testes estão sendo pedidos e o trabalho está sendo feito para determinar o que está causando a coceira, ela diz.

– Jaimie Lazare é uma escritora freelance baseada em Brooklyn, N.Y.

Provider Perspectives
Mary Sheu, MD, diz que a coceira severa pode fazer as pessoas sentirem que vão perder a cabeça, e alguns preferem sentir dor do que coceira. A comichão ajuda porque muda a sensação de coceira para dor. Educar seus pacientes e seus cuidadores sobre as seguintes medidas simples pode ajudar a aliviar o prurido4:

– Os pacientes mais velhos devem aplicar hidratantes ou cremes de barreira regularmente (idealmente aqueles com um pH baixo).

– O hidratante deve ser aplicado imediatamente após o banho ou o duche para garantir uma maior retenção de humidade.

– Um arranhão vigoroso pode levar a mais mudanças na pele, portanto diga aos seus pacientes para manterem as unhas curtas.

– Os pacientes pruriginosos devem usar roupas leves e soltas.

– Aconselhe seus pacientes a manterem a temperatura em casa confortável, usando um um umidificador no inverno e um ar condicionado no verão.

– Os pacientes devem evitar água quente ao tomar banho ou banho.

– Os produtos de limpeza com pH elevado ou que contenham álcool devem ser evitados.

1. Ward JR, Bernhard JD. Coceira de Willan e outras causas de prurido em idosos. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Pruritus na terceira idade. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: Complexidades de um problema comum. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. O manejo do prurido crônico em idosos. Terapia da pele Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Comichão total no corpo sem causa clara pacientes com enigmas, médico. Dermatologia Times. 1 de novembro de 2010. Disponível em: http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Acesso em: 12 de maio de 2011.

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