Introdução

Em 2003 a Agência de Controle de Drogas detectou pela primeira vez levisole em tijolos de cocaína. Em 2008, funcionários em Alberta, Canadá identificaram um grupo de casos inexplicáveis de agranulocitose relacionada à cocaína contaminada com levamisole. Levamisole é um medicamento veterinário usado principalmente para tratar infestações por vermes no gado. Pode ser facilmente adquirido no mundo inteiro sob várias formas (comprimidos, géis, soluções, pastas e pós). O Levamisole, o enantiômero levo do tetramisol, foi originalmente desenvolvido como um agente anti-helmíntico. O Levamisole é aprovado pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos como quimioterápico adjuvante, com 5-fluorouricil, para o tratamento do câncer de cólon. Por ter propriedades imuno-estimulantes e imunomoduladoras, o levisole também tem sido utilizado para o tratamento de vários distúrbios auto-imunes (artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil e síndrome nefrótica) e cânceres (mama e pulmão). Pensa-se que o Levamisole aumenta a activação e proliferação das células T, a mobilidade dos neutrófilos, a aderência e a quimiotaxia. Pensa-se também que aumenta a formação de anticorpos para vários antigénios. Infelizmente, ele também age como um evento feliz e desencadeia uma reação imunológica causando a opsonização e destruição dos glóbulos brancos.

Apresentação do caso

Buchananan JA, et al. J Med Toxicol 2011; 29:299 – 303

A 49 yo masculino apresentado ao serviço de emergência por febre, calafrios, mal-estar geral, fraqueza e lesões negras nos ouvidos. Sua história só foi notável para o uso crônico de cocaína. Sinais vitais revelados: PA 140/90, temperatura 38,7 graus Celsius, FC 120 e saturação de oxigénio de 96% na AR. Ele estava um pouco agitado no exame físico e foi observado que tinha lesões necróticas em ambos os ouvidos (ver foto).
Os testes laboratoriais revelaram um teste de imunoensaio de toxicologia da urina positivo para cocaína e hemograma completo demonstrando agranulocitose 19cells/mm3. Ele se recuperou após antibioticoterapia, tratamento com filgastrim (fator estimulante da colônia de granulócitos, G-CSF) e tratamento de feridas. Seu cachimbo de crack foi adquirido posteriormente pela Drug Enforcement Agency e o restante da cocaína também testou positivo para levamisole.

Perguntas

1. O que é levamisole?
2. Por que o levamisole é um bom agente “cortante”?
3. Quais são as 3 apresentações clínicas clássicas de cocaína adulterada com levamisole?

Epidemiologia

Milhões de pessoas usam cocaína todos os meses nos Estados Unidos. A DEA detectou pela primeira vez o levamisole em tijolos de cocaína em 2003. Em 2008, 30%-44% dos resíduos de cocaína foram adulterados. Em janeiro de 2010, de acordo com o relatório de inteligência sobre drogas, 73,2% dos resíduos de cocaína apreendidos continham levamisole. Em vários estudos recentes em todo o país a taxa de contaminação variou de aproximadamente 40% a quase 90%. A contaminação também foi recentemente descrita em países europeus.

Patofisiologia

Um agente “cortante” é um adúltero usado para aumentar o peso ou volume do produto da droga e muitas vezes pensado para modificar ou aumentar o efeito da droga. O vício é complexo e modulado pelos sistemas hormonais centrados em dopamina e melanina nas regiões mesolimbicas e do núcleo acumbente do cérebro. Em modelos animais, o levamisole aumenta a dopamina no hipotálamo, no estriato e no cérebro médio. Também se pensa em aumentar a atividade simpática periférica, a neurotransmissão central e formar metabólitos semelhantes a anfetaminas. O Levamisole é um excelente agente “cortante” porque é branco, barato, em forma de pó, facilmente adquirido, e pensado para aumentar os efeitos eufóricos da cocaína. Estudos demonstraram que pode haver uma predisposição genética para o desenvolvimento de agranulocitose/vasculite nos indivíduos que são positivos ao HLA-B27 ou que têm antigénios HLA classe 1. Os doentes podem também desenvolver anticorpos antinucleares ou anticorpos citoplasmáticos anti-neutróficos, deixando-os em risco. A maioria dos doentes que desenvolveram agranulocitose fumava cocaína e 50% dos doentes tiveram mais de um episódio de agranulocitose.

Diagnóstico

Diagnóstico é normalmente baseado na apresentação clínica e no exame físico e resultados laboratoriais chave. Os principais exames laboratoriais que podem ser realizados no ambiente hospitalar incluem contagem completa de células sanguíneas com diferencial, exame toxicológico de urina para metabolito de cocaína, biópsia de medula óssea se indicada clinicamente, pois nem todos os pacientes terão agranulocitose e/ou lesões necróticas simultaneamente. Também tem havido relatos de hiponatremia e lesão renal aguda; portanto, a verificação de um painel químico nestes pacientes também é razoável. O Levamisole pode ser testado por GC/MS de urina e plasma nos departamentos locais de saúde pública, laboratórios de referência e laboratórios criminais, mas isso geralmente leva alguns dias para obter resultados na maioria dos ambientes clínicos. A urina deve ser positiva para o metabolito da cocaína (benzoylecgonina).

Tratamento

Guias para o tratamento são baseadas apenas na experiência clínica, séries de casos e relatos de casos, já que nenhuma revisão sistemática ou terapia específica foi publicada ou endossada universalmente. A agranulocitose pode ser interrompida pela cessação do uso de cocaína, G-CSF para neutropenia grave (muitas vezes não é necessária, pois as contagens geralmente melhoram em 5-10 dias), biópsia de medula óssea para incerteza clínica, e antibióticos apropriados para sinais clínicos de infecção. A vasculite cutânea pode ser tratada com cessação da cocaína, antibióticos para sinais de infecção, possivelmente corticosteróides, e consulta de cirurgia plástica se a necrose for profunda. Se um paciente apresenta leucoencefalopatia que se pensa estar relacionada com cocaína contaminada com levamisole, o indivíduo deve ser tratado com cessação de cocaína, corticosteróides, imunoglobulina intravenosa (IVIG), plasmaferese e possivelmente oxigenoterapia hiperbárica.

Discussão de questões de caso

1. O que é levamisole?
   Resposta: Levamisole é um medicamento veterinário usado principalmente para tratar infestações por vermes no gado. Também tem sido usado experimentalmente e historicamente para tratar várias doenças auto-imunes e cancros em humanos. Mais recentemente tem sido usado como adúltero em cocaína.
2. Porque é que o Levamisole é um bom agente “cortante”?
   Answer: Levamisole é um excelente agente “cortante” porque é branco, barato, disponível em forma de pó, facilmente comprável, e pensado para aumentar os efeitos eufóricos da cocaína.
3. Quais são as 3 apresentações clínicas clássicas do levamisole?
   Resposta: Embora poucos indivíduos desenvolvam toxicidade, médicos e centros de controle de veneno devem estar cientes disso como uma etiologia para pacientes que apresentam agranulocitose inexplicável, vasculite ou leucoencefalopatia.