Uma pápula fibrosa é uma lesão benigna comum que geralmente se apresenta em adultos na face, especialmente na porção inferior do nariz. Apresenta-se tipicamente como uma lesão pequena (2-5 mm), assintomática, cor de carne, em forma de cúpula, que é firme e não tem forma de cúpula. Várias variantes histopatológicas de pápulas fibrosas têm sido descritas, incluindo pápulas claras, granulares, epitélioides, hipercelulares, pleomórficas, pigmentadas e inflamatórias.1 Pápulas fibrosas celulares claras são extremamente raras. No exame microscópico a epiderme pode estar normal ou apresentar algum grau de hiperqueratose e paraqueratose, erosão, ulceração ou crosta. A camada basal pode mostrar um aumento de melanina. A derme é expandida por uma proliferação de células claras dispostas em folhas, aglomerados ou como células únicas (Figura 1). As células claras mostram variação no tamanho e na forma. Os núcleos são pequenos e redondos sem pleomorfismo, hipercromasia ou mitoses. Os núcleos podem estar localizados centralmente ou excentricamente deslocados por um grande vacúolo intracitoplasmático (Figura 2). Algumas células claras podem exibir citoplasma finamente vacuolado com vieiras nucleares. O estroma ao redor geralmente consiste de colágeno esclerótico e vasos sanguíneos dilatados (Figura 3). Eritrócitos extravasados podem estar presentes de forma focalizada. Podem ser encontrados infiltrados linfocíticos patchy no estroma, na periferia da lesão. A coloração periódica das células límpidas com ácido e mucicarmina é negativa. Na imunohistoquímica, as células claras são difusamente positivas para vimentina e negativas para AE1/AE3 da citoqueratina, antígeno da membrana epitelial, antígeno carcinoembrionário e HMB-45 (melanoma humano negro 45).2,3 As células claras freqüentemente são positivas para CD68, fator XIIIa e NKI/C3 (anti-CD63), mas também podem ser negativas. A proteína S-100 freqüentemente é negativa, mas pode ser focalmente positiva.

Figure 1. Proliferação de células claras de tamanho variável de uma pápula fibrosa celular clara com erosão epidérmica focal e vasos ectáticos (H&E, ampliação original ×20).

Figure 2. Células com citoplasma vacuolado claro e núcleos excentricamente deslocados em uma pápula fibrosa de células claras (H&E, ampliação original ×200).

Figure 3. Estroma abundantemente fibroso separando células claras em grupos e unidades individuais em uma pápula fibrosa de células claras (H&E, ampliação original ×40).

O diagnóstico diferencial para pápulas fibrosas de células claras é amplo, mas inclui razoavelmente nevus de células balão, hidradenoma de células claras e metástase cutânea de carcinoma de células claras (convencional) de células renais (ccRCC). O melanoma maligno de células balão não é considerado fortemente no diagnóstico diferencial porque geralmente exibe crescimento invasivo, atipias citológicas e mitoses, todos os quais não são características morfológicas das pápulas fibrosas celulares claras.

Um nevo de célula balão pode ser difícil de distinguir de uma pápula fibrosa celular clara na coloração rotineira de hematoxilina e eosina (Figura 4); entretanto, os núcleos de um nevo de célula balão tendem a ser mais arredondados e centralmente localizados. Qualquer ninho juncional ou ninho de células de nevus convencionais na derme também ajuda a diferenciar um nevus de células de balão de uma pápula fibrosa de células claras. A imunoglobulina difusamente positiva para a proteína S-100 também é indicativa de um nevus de célula balão.

Figure 4. Células claras com núcleos mais arredondados e localizados mais centralmente de um nevus de células balão. Note os melanócitos adjacentes (H&E, ampliação original ×40).

Hidradenoma de células claras consiste predominantemente de células com citoplasma claro e pequenos núcleos escuros que podem imitar de perto uma pápula fibrosa de células claras (Figura 5) mas frequentemente mostra uma segunda população de células com núcleos mais vesiculosos e citoplasma eosinofílico escuro. Espaços císticos contendo material hialino e focos de mudança de squamoid são comuns, juntamente com lumina tubular ocasional que pode ser proeminente ou inconspícua. Além disso, as células tumorais do hidradenoma de células claras mostram imunoglobulina positiva para marcadores epiteliais (por exemplo, citoqueratina AE1/AE3, CAM5.2).

Figure 5. Dupla população de células (claras e escuras) de hidradenoma de células claras (H&E, ampliação original ×100).

Metástase cutânea de ccRCC é rara e geralmente se apresenta clinicamente como uma lesão maior do que uma pápula fibrosa de células claras. As células do ccRCC têm citoplasma e núcleos claros moderados a abundantes com graus variáveis de pleomorfismo (Figura 6). A coloração periódica com ácido esquifálico demonstra glicogênio intracitoplasmático. O estroma é abundantemente vascular e células sanguíneas extravasadas são frequentemente observadas. Na imuno-histoquímica, as células tumorais de ccRCC apresentam coloração positiva para citoqueratina AE1/AE3, CAM5.2, antígeno de membrana epitelial, CD10 e vimentina.

Figure 6. Células claras e uma rede vascular de carcinoma de células claras (convencional) renal (H&E, ampliação original ×100).