RELATÓRIO DE CAIXA

Ano : 2019 | Volume : 6 | Edição : 1 | Página : 26-29

Cisto radicular da maxila anterior: Uma visão sobre o cisto inflamatório mais comum dos maxilares
Sushmit Koju1, Nitesh Kumar Chaurasia2, Vinay Marla3, Deepa Niroula1, Pratibha Poudel4
1 Departamento de Medicina Oral e Radiologia, Hospital Dhulikhel, Nepal
2 Departamento de Cirurgia Oral e Maxilo-facial, Hospital Dhulikhel, Nepal
3 Departamento de Patologia Oral, Penang International Dental College, Malásia
4 Departamento de Patologia Oral, Hospital Dhulikhel, Nepal

Endereço de correspondência:
Sushmit Koju
Departamento de Medicina Oral e Radiologia, Hospital Dhulikhel, Dhulikhel-45210, Kavre
Nepal

Fonte de Suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum

Cheque

DOI: 10.4103/jdrr.jdrr_64_18

Cisto radicular acredita-se que seja derivado dos restos de células epiteliais de Malassez. O dente associado é não-vital, geralmente assintomático, e pode resultar em inchaço, maciez, mobilidade dentária ou outros problemas com rara possibilidade de transformação neoplásica do seu revestimento epitelial. As opções de tratamento incluem procedimento endodôntico, extração do dente lesado, enucleação com fechamento primário e marsupialização. O presente relato descreve o caso de um cisto radicular da região anterior da maxila em um paciente masculino de 31 anos de idade, com descrição detalhada das características clínicas, radiográficas, histopatológicas, patogênese e seu manejo cirúrgico.

Keywords: Enucleation, maxilla, pathogenesis, radicular cyst

Como citar este artigo:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radicular cyst of the anterior maxilla: An insight into the most common inflammatory cyst of the jaws. J Dent Res Rev 2019;6:26-9

Como citar esta URL:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Cisto radicular da maxila anterior: Um insight sobre o cisto inflamatório mais comum dos maxilares. J Dent Res Rev 2019 ;6:26-9. Disponível em: https://www.jdrr.org/text.asp?2019/6/1/26/256809

Introdução

O cisto radicular é o cisto inflamatório mais comum na mandíbula que é de origem odontogênica. Acredita-se que o cisto seja originado dos restos celulares epiteliais de Malassez. Geralmente está associado a um dente com polpa necrosada. A lesão é vista principalmente nos machos durante a sua terceira e quinta décadas de vida. O tratamento do cisto radicular depende do tamanho da lesão e pode ser tratado com uma terapia convencional simples ou pode necessitar de uma intervenção cirúrgica. O presente relato trata da revisão bibliográfica de todos os aspectos do cisto radicular com ênfase na sua patogênese.

Relato de Caso

Um paciente de 31 anos de idade do sexo masculino, apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Radiologia, com a queixa principal de descoloração do dente frontal superior há 4 anos. O paciente lembrou um histórico de trauma no dente ofendido há 4 anos. Embora o dente estivesse assintomático, começou a desenvolver uma descoloração negra. O tratamento endodôntico foi feito 3 meses atrás; entretanto, não conseguiu reabilitar o dente com coroa protética. Seu histórico médico anterior era não-contributivo.
O exame intraoral revelou descoloração em relação ao dente número 11 com periodonto de aparência clinicamente saudável. O dente 11 não apresentava sinais de mobilidade e não estava sujeito a pressão e percussão. O paciente foi orientado para radiografia periapical intrabucal, oclusal anterior e panorâmica para avaliação radiológica.
As radiografias revelaram uma radiolucência horizontal bem definida no terço incisal da coroa, com altura total da coroa reduzida, sugestiva de atrito. Havia uma radiopacidade homogênea envolvendo toda a câmara pulpar e o canal, sugestiva de tratamento endodôntico prévio. A porção radicular e o ligamento periodontal (LCP) pareciam radiograficamente normais. A lâmina durava foi obliterada no terço apical da raiz. Houve radiolucência bem definida na região periapical em relação a 11 de tamanho, aproximadamente 1,25 cm × 1 cm com margem cortical; seu epicentro encontra-se apical ao ápice radicular de 5 mm. Não houve evidência de reabsorção/deslocamento radicular do dente adjacente. Os achados radiográficos foram sugestivos de cisto periapical.

Figura 1: Radiografia periapical intraoral e radiografia oclusal anterior maxilar mostrando a lesão Clique aqui para visualizar

Enucleação cirúrgica foi feita sob anestesia local após a obtenção do consentimento informado do paciente. O local de operação foi anestesiado com 2% de lignocaína contendo 1:100.000 de adrenalina. Foi feita a incisão sulcular da região de 13-21. Em seguida, foi feita uma incisão vertical mesial a 13 e distal a 21 e levantado um retalho mucoperiosteal trapezoidal. O osso fino sobrejacente foi removido com broca sob irrigação abundante para expor a massa cística. Durante o procedimento, o cisto foi encontrado infectado com a evidência de descarga de pus do cisto. O cisto foi enucleado, e foi feita uma curetagem completa. O fechamento do retalho foi feito com sutura de seda 3-0, e a amostra foi enviada para exame histopatológico.

Figura 2: Procedimentos intra e pós-operatórios Clique aqui para visualizar

Exame histopatológico revelou uma cavidade cística revestida por epitélio escamoso estratificado não queratinizado disposto em um padrão de arcada, intercalado com intensa infiltração de células inflamatórias consistindo principalmente de linfócitos e plasmócitos. Os corpos de Russel também foram observados em locais. Os achados histopatológicos confirmaram o diagnóstico de cisto radicular.

Figura 3: Quadro histopatológico (a) epitélio escamoso não queratinizado com padrão arqueado (×10) (b) setas vermelhas mostrando corpos de Russell (×100) Clique aqui para ver

Discussão

Cistos periapicais são quistos inflamatórios dos maxilares que aparecem nos apices dos dentes infectados com polpas necróticas. Com base na abertura ou conexão do canal radicular à cavidade epitelial, os cistos periapicais foram categorizados em cisto de baía ou cisto apical. A cavidade cística com revestimento epitelial aberto ao canal radicular é considerada como um cisto de louro, que agora é denominado “cisto de bolsa periapical” devido às suas semelhanças com a bolsa periodontal marginal, enquanto que uma cavidade cística com epitelização completa mas sem abertura para o forame apical e canal radicular é considerada como cisto apical. Atualmente, é referido como cisto radicular/cisto de verdade. Algumas vezes, o cisto pode aparecer no aspecto lateral da raiz quando a lesão está associada aos canais radiculares acessórios laterais. Entre todos os quistos de mandíbula, os quistos radiculares perfazem cerca de 52%-68%.
Envolve tanto a dentição primária quanto a permanente, com uma variação de 0,5%-3,3%. São mais comuns em homens do que em mulheres, com uma proporção de 1,6:1. As fêmeas estão mais preocupadas com seus dentes, o que pode ser um motivo para menor freqüência da lesão nas fêmeas.
A maxila anterior é mais comum quando comparada à mandíbula. O envolvimento da maxila anterior pode ser devido a traumas, cárie e restaurações de silicato antigo nos dentes anteriores. No nosso caso, o trauma foi a causa por trás do desenvolvimento da lesão. Há várias opiniões apresentadas para explicar a formação desse cisto. Torabinejad (1983) descreveu a patogênese do cisto radicular de acordo com a “teoria da ruptura/deficiência nutricional” e a “teoria do abscesso cavitário”. A teoria da “ruptura” sugere que após a provocação, as células epiteliais continuam a proliferar, após o que as células centrais ficam privadas de nutrição do tecido conjuntivo circundante e sofrem necrose liquefativa, levando ao desenvolvimento de um cisto microscópico. De acordo com a teoria da “cavidade de abscesso”, as células epiteliais proliferam e alinham uma cavidade pré-existente (abscesso) devido à sua tendência inerente de cobrir as superfícies expostas do tecido conjuntivo. Esta teoria também foi apoiada por Mcconnell. Outra hipótese sugeriu que a formação do cisto foi devido a um resultado direto da proliferação epitelial em torno de um espaço causado pela atividade proteolítica que ocorre no tecido conjuntivo. No entanto, a teoria mais aceita é a teoria da ruptura epitelial como também suportada por artigos anteriores, A patogénese dos quistos radiculares pode ser descrita em três fases distintas, nomeadamente, a fase de iniciação, a fase de formação dos cistos e a fase de ampliação.

Figura 4: Patogênese do cisto radicular (a) dente carioso mostrando uma infecção periapical (b) fase de iniciação (c) fase de proliferação (d) fase de formação do cisto (e) dente não vital com um cisto radicular Clique aqui para ver

Inicialmente, os restos celulares epiteliais de Malassez no PDL são estimulados a proliferar como resultado de trauma ou infecção b. A seguir, uma cavidade é formada pela necrose liquefativa do epitélio odontogênico c. A terceira fase (ampliação) tem sido o foco de um trabalho experimental considerável d. Estudos no passado forneceram evidências para a hipótese de que a osmose tem um papel a desempenhar na ampliação do cisto. Os produtos líticos das células epiteliais e inflamatórias contribuem para a alteração da pressão osmótica em diferentes áreas, levando ao aumento do tamanho dos cistos. O tamanho de um cisto radicular em média pode variar de 0,5 a 1,5 cm de tamanho. Um caso raro relatou uma lesão radiolúcida intra-óssea de 5 cm × 3,5 cm diagnosticada como cisto radicular.
As diferentes fases da patogênese do cisto radicular também podem ser descritas em relação às diferentes interações moleculares. A fase de iniciação tem sido ligada ao papel de várias citocinas e quimiocinas b. A infecção da cárie se espalha para a área periapical, onde as endotoxinas bacterianas desencadeiam o repouso da célula epitelial para se multiplicar. Como resultado, ocorre um processo inflamatório, resultando na liberação de citocinas,
As quimiocinas, tais como as quimiocinas Reguladas na Ativação, a proteína normal expressa em células T, e a proteína secreta induzida por interferon gama, e a proteína quimiotrativa monócita são freqüentemente encontradas nos cistos radiculares e têm pensado ter um papel na patogênese da formação do cisto. Além disso, foi identificada a secreção do fator de crescimento endotelial vascular (um fator de crescimento angiogênico), que parece aumentar a permeabilidade vascular, levando à expansão do cisto. Fatores de reabsorção óssea como o ativador receptor do fator nuclear kappa-B ligante e osteoprotegerinas têm sido expressos em cisto radicular, o que poderia ter um papel na facilitação da expansão cística. A reabsorção óssea osteoclástica pode ser aumentada por uma ampla gama de moléculas biologicamente ativas.
Clinicamente, os dentes afetados pelo cisto radicular são assintomáticos. O cisto radicular pode se apresentar como um inchaço da mandíbula e pode estar associado a dor/loosso do dente. Reabsorção radicular do dente afetado e deslocamento dos dentes adjacentes também têm sido observados.

O líquido cístico tem um papel importante no diagnóstico dos cistos odontogênicos. O conteúdo cístico pode variar desde um líquido claro, de cor amarela, até um caroço sólido em forma de queijo. O conteúdo proteico total está normalmente entre 5 e 11 g/100 ml. Isto é maior em comparação com o conteúdo proteico de outros cistos odontogênicos, como o queratocisto odontogênico e o cisto dentígrico. A concentração de globulina (tanto α1 quanto β) tem sido observada como sendo maior do que a observada em outros cistos odontogênicos.
Histologicamente, a cavidade cística é revestida por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, que pode ser descontínuo, especialmente em áreas de intensa infiltração celular inflamatória. Nos estágios iniciais, as células do revestimento epitelial podem ser proliferativas e apresentar padrão arqueado com intenso infiltrado inflamatório crônico. Raramente, células produtoras de muco podem ser observadas no interior do revestimento epitelial. Pensa-se que a presença destas células mucosas seja devida à transformação metaplásica das células escamosas. Este achado particular também foi observado no caso atual. A parede do tecido conjuntivo subjacente é geralmente madura e colágena e está infiltrada por células inflamatórias crônicas; predominantemente composta de linfócitos e plasmócitos. A luz do cisto geralmente contém um líquido com concentração variável de proteínas e pode conter uma grande quantidade de colesterol. Em raros casos, quantidades limitadas de queratina também podem ser encontradas.
Corpos de Rushton (hialina) são observados ocasionalmente, e estes são descritos como produtos cuticulares ou tipo queratina de epitélio odontogênico. Estes se formam como resultado do aprisionamento dos vasos sanguíneos dentro do epitélio, resultando em trombose vascular. Outra hipótese sugere que são secreções de células epiteliais estimuladas que mais tarde sofrem calcificação. Pode também se formar devido à degeneração elastótica ou como produto da reação celular ao soro extravasado.
Cristais de colesterol em cortes de parafina são dissolvidos pelos solventes gordurosos durante o processamento tecidual, deixando uma fenda em forma de agulha conhecida como “fenda de colesterol” dentro do estroma capsular.
A fenda de colesterol é na verdade formada como resultado da degeneração e desintegração das células epiteliais, que mais tarde se acumulam no estroma. Entretanto, outra escola de pensamento sugere que o colesterol é derivado dos lipídios plasmáticos circulantes. Finalmente, de acordo com Browne RM, a principal fonte de cristais de colesterol são os produtos de desintegração da hemólise.

Uma outra característica, ou seja, comumente encontrada na histopatologia dos cistos radiculares são descritos como corpos de Russell. Inicialmente, pensava-se que os corpos de Russel eram plasmócitos degenerados que persistiam no estroma. Mais tarde, Jordan e Speidel sugeriram que esses corpos não passavam de hemocitoblastos, que não passaram por uma transformação normal. Além disso, Michaels sugeriu que estes são na verdade corpúsculos vermelhos, que tinham sido engolfados pelos plasmócitos.
O tratamento do cisto radicular depende do tamanho e da localização da lesão. Pode ser tratado com terapia endodôntica, extração, procedimento cirúrgico, como enucleação e marsupialização. No nosso caso, o tratamento de escolha foi a enucleação cirúrgica e curetagem. Uma das complicações associadas a um mau prognóstico do cisto radicular é a ocorrência de transformação maligna das células epiteliais do revestimento. Um relato na literatura descreve a formação de proliferação tumoral escamosa odontogênica dentro do revestimento dos cistos radiculares.
Estas ocorrências foram observadas em cerca de 3,4% dos casos estudados. O cisto radicular da região maxilar foi o local mais comum, mostrando tal transformação. Portanto, o tratamento dos cistos radiculares deve ser imediato para evitar possíveis complicações.

Conclusão

Cisto radicular é uma das lesões comuns encontradas na prática odontológica. A patogênese da formação do cisto é um processo complexo que envolve uma ampla gama de moléculas biologicamente ativas e suas interações. Neste artigo, tentamos ilustrar a patogênese da formação do cisto e também as várias características clínicas e diagnósticas. Como há chances de transformação neoplásica dentro do revestimento epitelial de um cisto radicular, recomenda-se um tratamento adequado e um acompanhamento a longo prazo.
Declaração de consentimento do paciente
Os autores certificam que obtiveram todas as formas apropriadas de consentimento do paciente. No formulário, a paciente deu seu consentimento para que suas imagens e outras informações clínicas sejam relatadas na revista. A paciente entende que o nome e a inicial não serão publicados e serão feitos os devidos esforços para ocultar a identidade, mas o anonimato não pode ser garantido.
Apoio financeiro e patrocínio
Nulo.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.

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Figuras

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Este artigo foi citado por 1 Gestão de cisto radicular em molares decíduos: Um relato de caso Manjaree Talukdar,Abhinav Kumar,Shachi Goenka,Monica Mahajani,MilindPrabhakar Ambhore,VivekDilip Tattu Journal of Family Medicine and Primary Care. 2020; 9(2): 1222 |