Patientes com deformidade valgus de longa data apresentam um desafio cirúrgico porque o envelope lateral de tecido macio já está muitas vezes comprometido de tal forma que a correção para neutro coloca tensão indevida nos tecidos macios, e pode levar a problemas com o fechamento da pele e cicatrização de feridas.

Tradicionalmente, a artrodese tripla é realizada através de uma incisão lateral, com uma incisão menor, medialmente ou dorsalmente, para obter acesso à articulação talonavicular.

Recentemente, uma abordagem inteiramente medial tem sido descrita para este procedimento1 e os autores seniores (PHC, RJS) a adotaram para a correção da deformidade em valgo do retropé. Esta abordagem demonstrou proporcionar tanto excelente correção da deformidade quanto boas taxas de fusão.2 Mais recentemente, um estudo com cadáveres confirmou que a preparação satisfatória das superfícies articular subtalar, talonavicular e calcaneocubóide pode ser obtida através de uma única incisão medial.3

Procisamos avaliar a abordagem medial independentemente para determinar se ela reduzia os problemas comuns encontrados na ferida, e proporcionamos correção adequada da deformidade com taxas de fusão semelhantes às da abordagem lateral padrão.

Além de aplicar a técnica para triplas fusões em um paciente, também a utilizamos ao realizar uma fusão tríplice e tibiotalar-calcaneal simultânea utilizando uma unha intra-medular.

Patientes e Métodos

Entre janeiro de 2006 e novembro de 2006 oito pacientes com uma grande deformidade em valgo fixo inadequada para uma incisão lateral foram submetidos à correção por via medial.

Quatro pacientes tinham deformidade secundária à artrite reumatóide, dois tinham diabetes mellitus e colapso de Charcot e dois tinham colapso degenerativo. Havia quatro homens e quatro mulheres com idade média de 67,5 anos (56 a 78).

Um paciente foi submetido a artrodese subtalar isolada para corrigir o valgo do retropé fixo antes de ser realizada uma substituição total do tornozelo (TAR) estadiada. Quatro tiveram fusão subtalar e talonavicular sem tentativa de fusão da articulação calcaneocubóide e dois tiveram fusões triplas.

Dois pacientes tiveram problemas pré-operatórios com ulceração recidivante medialmente. Destes, um tinha uma fusão pantalar previamente falhada com recidiva da deformidade valgizante e ulceração medial com osteomielite do maléolo medial. Isto foi corrigido pela excisão do tecido infectado e revisão simultânea da artrodese, usando uma haste intramedular tibiotalar-calcaneal retrógrada.

Todos os procedimentos foram realizados por um dos dois cirurgiões dedicados ao pé ortopédico e tornozelo (PHC, RJS).

A técnica cirúrgica utilizada foi a descrita por Myerson et al.1 Primeiramente, os tendões peroneais foram alongados através de uma curta incisão proximal localizada bem longe da pele lateral comprometida, para auxiliar na correção do retropé. Uma incisão medial de 8 cm foi feita a partir da ponta do maléolo medial e centralizada sobre a articulação talonavicular. A cápsula da articulação talonavicular foi incisada longitudinalmente. A exposição subperiosteal da articulação talonavicular, incluindo a liberação de qualquer remanescente do tendão do tibialis posterior, embora geralmente ausente, permitiu o acesso necessário. O ligamento interósseo foi dividido sob visão direta para permitir a exposição de todas as três facetas da articulação subtalar. O resto da cápsula da articulação talonavicular foi dissecada bruscamente, permitindo que a articulação fosse distraída e que o tarso sinusal fosse desobstruído do tecido mole. As articulações subtalar e talonavicular foram então desnudadas de cartilagem articular tendo o cuidado de proteger o tendão dos flexores alucinógenos longos e o feixe neurovascular posicionado mais posteriormente.

Acesso à articulação calcaneocubóide foi mais difícil. A cápsula da articulação calcâneo-cubóide e o ligamento bifurcado foram liberados por dissecção aguda. Usando um espalhador de lâmina no remanescente da articulação talonavicular foram preparadas as superfícies planas da articulação calcaneocubóide. As articulações foram então fixadas internamente através de uma combinação de parafusos e grampos. Nenhum enxerto ósseo foi utilizado. Os pacientes foram imobilizados em um molde sem peso por seis semanas. Em seguida, mobilizaram-se num molde que não suportasse peso por mais seis semanas. Quando estavam totalmente musculados sem dor, e havia sinal radiológico de fusão, eles foram autorizados a se mobilizar livremente em calçados feitos sob medida.

Na presença de ulceração medial da pele, a técnica foi modificada para permitir a excisão do tecido infectado. Quando foi realizada artrodese simultânea do tornozelo, a incisão foi estendida proximalmente e a porção distal do maléolo medial foi excisada para permitir o acesso ao tornozelo.

Correção da deformidade valgizante foi medida nas radiografias em pé anteroposterior (AP), pré e pós-operatórias, medindo o ângulo entre o eixo da tíbia e uma linha entre o centro da articulação subtalar e o eixo do calcâneo, utilizando os filmes pré-operatórios e os melhores filmes pós-operatórios disponíveis. Dois cirurgiões (RJS, WFMJ) mediram os ângulos de forma independente. As radiografias pré-operatórias foram comparadas com a melhor radiografia disponível no acompanhamento. Evidência de união foi feita a partir de avaliação clínica e radiológica. As evidências clínicas de fusão foram definidas como sendo de peso total sem dor e sem alteração na posição do pé. A união radiológica foi definida como quando o osso podia ser visto atravessando a articulação. As feridas foram rotineiramente avaliadas com duas, seis e 12 semanas de pós-operatório e qualquer evidência de infecção ou ruptura da ferida foi notada. A duração mínima do seguimento foi de 12 semanas em dois pacientes. Qualquer comprometimento do envelope de tecido mole teria sido observado em três meses e, portanto, aceitamos um seguimento mínimo.

Resultados

Não houve problemas em relação à cicatrização primária da ferida e não houve infecções ou quebras subsequentes das feridas. A excisão do tecido necrótico associado à ulceração medial foi bem sucedida nos casos afectados e nenhuma infecção profunda ocorreu nas fusões subsequentes.

A deformidade valgus fixa pré-operatória média de 58,8° (45° a 66°) foi corrigida para uma média de 13,6° (7° a 23°). Todos os pacientes apresentaram evidências de fusão clínica e radiológica e tinham pés verticais estáveis que podiam ser acomodados por sapatos (Fig. 1). O tempo médio para a fusão foi de 5,25 meses (3 a 9).

O principal resultado foi evitar complicações do pé torto e conseguir uma boa correção da deformidade.

Discussão

Correção da deformidade grave do retropé em valgo é possível através de uma abordagem medial como descrita por Myerson et al,1 e Jeng et al.2,3 Temos sido capazes de reproduzir estes resultados com a correção da deformidade, permitindo a preservação das estruturas laterais e a obtenção de uma artrodese satisfatória. Não tivemos problemas com nenhuma das feridas mediais.

Além disso, a abordagem medial permitiu a excisão de qualquer úlcera medial que pudesse estar presente e que pudesse comprometer a fixação interna através de uma abordagem lateral. Tivemos a possibilidade de modificar a incisão para permitir uma fusão concomitante do tornozelo. O escore AOFAS não foi particularmente útil na avaliação desta técnica, uma vez que foca extensivamente a mobilidade (tanto da articulação como da marcha). Os pacientes com probabilidade de necessitarem desta operação muitas vezes já têm pés rígidos e múltiplas outras comorbidades. A presença de artrite reumatóide e doença de Charcot afeta significativamente sua pontuação de dor e mobilidade, independentemente dos problemas nos pés.

O objetivo principal do procedimento foi corrigir a deformidade e reduzir os riscos de quebra de pele e infecção mais profunda.

Consideramos que a abordagem medial tem vantagens sobre a abordagem lateral padrão nos casos com deformidade valgizante fixa grave e concordamos com estudos anteriores que demonstraram que uma boa visão de todas as articulações pode ser obtida para permitir uma preparação satisfatória das superfícies articulares e uma boa correção da deformidade.

Nenhum benefício de qualquer forma foi recebido ou será recebido de uma parte comercial relacionada direta ou indiretamente com o assunto deste artigo.