Artéria Hepática Direita: A Cadaver Investigation and Its Clinical Significance
Abstract
A artéria hepática direita é uma artéria terminal e contribui com o suprimento arterial único para o lobo direito do fígado. A má interpretação da anatomia normal e as variações anatômicas da artéria hepática direita contribuem para os maiores percalços intra-operatórios e complicações na cirurgia hepatobiliar. A frequência da lesão vascular hepatobiliar inadvertida ou iatrogênica aumenta com o evento de uma anatomia aberrante. Este estudo descritivo foi realizado para documentar a anatomia normal e as diferentes variações da artéria hepática direita para contribuir para o conhecimento existente sobre a artéria hepática direita para melhorar a segurança cirúrgica. Este estudo realizado em 60 cadáveres revelou artéria hepática direita aberrante substituída em 18,3% e artéria hepática direita acessória aberrante em 3,4%. Considerando o curso, a artéria hepática direita correu fora do triângulo de Calot em 5% dos casos e a artéria hepática direita lagarta foi vista em 13,3% dos casos. A artéria hepática direita (normal e aberrante) cruzou anteriormente ao ducto hepático comum em 8,3% e posteriormente a ele em 71,6%. Tem relações posteriores com o ducto biliar comum em 16,7% enquanto em 3,4% não cruzou o ducto hepático comum ou o ducto biliar comum. O conhecimento de tais anomalias é importante uma vez que o seu conhecimento diminuirá a morbidade e ajudará a manter-se afastado de uma série de complicações cirúrgicas.
1. Introdução
Uma das estruturas importantes intimamente envolvidas nos contratempos da cirurgia hepatobiliar é a artéria hepática direita (AFR). Os estudos laparoscópicos, cirúrgicos e de imagem disponíveis da ARH fornecem muitas informações, mas estão limitados ao campo de visão ou a um pequeno campo cirúrgico e não podem traçar uma artéria anómala, por isso pensou-se que o estudo da dissecção da ARH correlacionaria estes achados na esperança de uma contribuição anatómica para a segurança cirúrgica.
As artérias hepáticas fornecem 25% do fornecimento de sangue e cerca de 50% do fornecimento de oxigénio ao fígado. A anatomia da artéria hepática é de grande importância na cirurgia hepatobiliar, especialmente na colecistectomia e no transplante hepático. De acordo com os manuais escolares padrão, o AFR geralmente surge da artéria hepática adequada (AH) que é uma continuação da artéria hepática comum (AH) geralmente à esquerda do ducto hepático comum (CDH). Após sua origem, a RHA corre para cima e vira para a direita, cruzando-se atrás da CHD para entrar no triângulo de Calot. Ao aproximar-se do ducto cístico (DC), ele liberta a artéria cística (AC) e depois vira para cima para entrar no lóbulo direito do fígado. Quase sempre se divide em um ramo anterior que fornece os segmentos V e VIII e um ramo posterior que fornece os segmentos VI e VII. A divisão anterior freqüentemente fornece um ramo para o segmento I e a vesícula biliar. Quando o RHA não surge da PHA ou CHA, sua origem é deslocada para a aorta ou qualquer das artérias cujo curso normal é para o lado direito da aorta como artéria mesentérica superior (AMS), artéria gastroduodenal (GDA), artéria gástrica direita ou tronco celíaco (TC) . Quando a artéria hepática surge de uma fonte diferente da extremidade terminal da TC, é considerada como uma hepática aberrante, normalmente encontrada em um terço dos casos. Estas artérias hepáticas aberrantes são de dois tipos: substituídas e acessórias. Uma artéria hepática substituída é um substituto para a artéria hepática normal que está ausente. Uma artéria hepática acessória aparece em adição a uma que está normalmente presente. Michels afirmou que não existem artérias hepáticas acessórias uma vez que cada artéria hepática é uma artéria terminal com uma distribuição selectiva para uma área definida do fígado e, portanto, não pode ser sacrificada sem a resultante necrose do tecido hepático . O RHA ocasionalmente forma uma tortuosidade sinuosa chamada corcunda de lagarta ou corcunda de Moynihan que ocupa a maior porção do triângulo de Calot. Ela está em estreita relação com o pescoço da vesícula biliar ou CD . A lesão da RHA é mais comum na presença de anatomia arterial aberrante. Estas variações contribuem para a ocorrência de potenciais problemas durante a cirurgia, levando a uma morbidade e até mortalidade significativas. O conhecimento adequado da anatomia arterial hepática normal e variante é crucial para a cirurgia hepatobiliar e transplante hepático. O objetivo deste estudo transversal, observacional, quantitativo e descritivo foi registrar a anatomia normal e variante do AFR para contribuir com o conhecimento existente sobre o AFR para melhorar a segurança cirúrgica.
2. Material e Métodos
60 cadáveres adultos embalsamados (homens: 56; mulheres: 4) com anatomia subhepática normal foram estudados no departamento de anatomia. Cadáveres com procedimento operatório em região subhepática ou qualquer patologia subhepática, como tumores, foram excluídos. Também foram excluídos deste estudo os espécimes com desarranjos topográficos. A dissecção da região subhepática foi realizada cuidadosamente para mostrar o RHA e suas estruturas relacionadas. Foram registradas variações na origem e curso do AFR, bem como suas relações com os ductos hepáticos e tomadas fotografias apropriadas.
3. Resultados
A origem do AFR de PHA ou CHA foi observada em 78,3% e, nos restantes 21,7% dos casos, foi aberrante. Artérias hepáticas direitas substituídas (ARHAs) foram vistas em 18,3% (Figura 1) enquanto artérias hepáticas direitas acessórias (ARHAs) foram vistas em 3,4% dos casos (Figura 2). Os RRHA surgiram da AMS em 13,3%, da TC em 3,3% e diretamente da aorta em 1,7% dos casos. Os ARHAs surgiram do GDA em 1,7% e do CHA em 1,7% dos casos. Os ARHAs entraram no triângulo de Calot em 95% (Figura 3) enquanto em 5% permaneceram fora do triângulo (Figura 4). Os RhAs passando pela porção média do triângulo de Calot foram observados em maior proporção (Tabela 1). Considerando a relação com os ductos hepáticos, os RHA (normais e aberrantes) cruzaram anteriormente à CHD em 8,3% (Figura 3) e posteriormente a ela em 71,6% (Figura 5). Atravessou posteriormente o ducto biliar comum (CDB) em 16,7% (Figura 6) enquanto não teve relação com a CHD ou CDB em 3,4% dos casos. Durante o seu curso, ela emitiu AC em 91,6% dos casos. A maioria dos RHAs corria para cima para entrar no lobo direito do fígado, mas poucos deles tinham curso muito tortuoso, o que fazia uma “lagarta corcunda”. Em nosso estudo encontramos esta corcunda em 8 espécimes (13,3%) (Figura 7). Destes, uma laçada em 2 exemplares e 2 laçadas em 6 exemplares foram anotadas. Neste último, a CA surgiu da convexidade da alça proximal em 2 corpos de prova e da convexidade da alça distal em 4 corpos de prova.
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4. Discussão
A anatomia arterial hepática “clássica” está presente em aproximadamente 55-75% dos casos . De acordo com a literatura, a origem normal do RHA da APS foi observada em 80,4% dos casos (Tabela 2). A incidência de AFR aberrante decorrente da AMS é maior, conforme relatado por vários autores. Outras fontes são a TC, aorta, GDA, ou artéria cólica média. No presente estudo, achado semelhante, ou seja, origem de AAR aberrante da AMS, foi encontrado em maior proporção, ou seja, 13,3% dos espécimes. Outras fontes foram CT (3,3%), aorta (1,7%), GDA (1,7%), e CHA (1,7%).
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Série clássica de autópsias de 200 dissecções publicadas em 1960 definiu dez tipos diferentes de variações anatômicas da artéria hepática e serviu como referência para todas as contribuições subsequentes nesta área . López-Andújar et al. investigaram 1081 fígados doadores e compararam os achados com a classificação de Michels. Eles encontraram 2 novos tipos que não estão incluídos na classificação de Michels. Hiatt et al. e Abdullah et al. modificaram a classificação de Michels e classificaram as artérias hepáticas em seis tipos.
Bergman et al. citaram os achados de Daseler et al. a respeito das relações variáveis do RHA com o sistema de dutos em 500 espécimes. No estudo relatado por Flint em 200 cadáveres e em outro estudo de Johnston e Anson, a relação variável do RHA com CHD e CBD também foi mencionada. Na literatura acima, as relações arteriais posteriores foram mais comuns em relação às relações arteriais anteriores. A incidência das relações arteriais posteriores da CDB foi menor quando comparada com as relações arteriais posteriores da CDH. No presente estudo, os achados são mais ou menos semelhantes ao estudo de Johnston e Anson (Tabela 3).
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Caterpillar ou RHA da corcunda de Moynihan é uma anomalia rara com aparência insignificante, mas tem potencial de criar catástrofe em caso de lesão. Devi citou a incidência de RHA da lagarta em 5-15% dos casos, como relatado por Benson e Page . Outros autores como Flint , Johnston e Anson , Devi , e Mishal e Rajgopal também a relataram em 4%, 2,86%, 5%, e 1,6%, respectivamente. No presente estudo, foi muito superior em 13,3%.
A artéria tortuosa pode passar posterior ou anterior à CHD. A primeira é mais comum. Devi relatou que o RHA da lagarta passou posteriormente para o CHD em 2 espécimes e anteriormente para ele em 1 espécime . No presente estudo, ela passou por trás da CHD em 4 espécimes e em frente da CHD em 2 espécimes. A lagarta pode ter um ou dois anéis. Esta última é mais comum. Na lombada dupla, a CA pode surgir de uma laçada proximal ou distal. A origem deste último é mais frequente. O CA, quando surge do laço proximal, é longo e atravessa o tortuoso RHA para alcançar a vesícula biliar. Se surgir do laço distal, é muito curto, devido à proximidade do laço com a vesícula biliar. No estudo feito por Devi, uma única alça estava presente em 1 espécime e 2 alças estavam presentes em 2 espécimes. Neste último, o AC surgiu da alça distal da lagarta. No presente estudo, encontramos alça simples em 2 corpos de prova e 2 alças em 6 corpos de prova. O CA surgiu da convexidade da alça proximal em 2 corpos de prova e da alça distal em 4 corpos de prova.
O RHA emite CA em quase 90-95% dos casos . Muitos autores estudaram a incidência da origem da PCR a partir do RHA . Nossos achados correspondem aos achados de Saidi et al. e Khalil et al. (Tabela 4).
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As variações da artéria hepática podem ser normalmente explicadas em termos de base de desenvolvimento. O fígado é fornecido durante a vida fetal por 3 artérias – artéria hepática direita da AMS, artéria hepática esquerda da artéria gástrica esquerda e artéria hepática comum do tronco celíaco. Com o desenvolvimento posterior, o fornecimento de sangue assume o padrão do adulto, com atrofia das artérias hepáticas direita e esquerda, e a CHA liberta as artérias hepáticas direita e esquerda que abastecem todo o fígado. As variações anatômicas correspondem ao resultado da persistência parcial ou completa do padrão fetal .
5. Significância cirúrgica da artéria hepática direita anômala
As variações e anomalias do RHA não são apenas preocupações anatômicas, mas na realidade desempenham um papel muito crucial nos contratempos cirúrgicos. O RHA, ao cruzar os canais biliares próximos à junção do CD, é susceptível de lesões durante a colecistectomia. O RHA pode ser confundido com CA e pode ser ligado. Um RHA aberrante decorrente do SMA ou da aorta pode correr atrás da veia porta. Na pancreatectomia e nas operações no duodeno, um RHA aberrante pode ser ligado comprometendo o fornecimento de sangue para o lobo direito. O RHA acessório pode ser ferido durante a ressecção da cabeça do pâncreas porque a artéria está muito próxima da veia portal. Devido ao curso da variante, o RHA fica muito próximo do CD e da vesícula biliar. Isto resulta na formação de PCR curta; assim, a AFR pode ser confundida com PCR e ligada inadvertidamente durante procedimentos cirúrgicos como colecistectomia e transplante de fígado . A “lagarta” RHA é susceptível a lesões iatrogênicas quando a hemorragia obscurece o campo e é a lagarta que se lesiona comumente enquanto o cirurgião está batendo e tentando controlar a hemorragia. Uma “lagarta” RHA pode passar em frente ou atrás da CHD ou CBD e pode ser confundida com a CA e pode ficar ligada. O AC resultante da “lagarta” RHA é tipicamente curto e pode ser facilmente avulsionado pelo RHA, se for aplicada tração excessiva na vesícula biliar, produzindo uma hemorragia grave . A presença de RHA substituído pode salvar vidas em pacientes com câncer de canal biliar, pois eles estão mais longe do canal biliar e tendem a ser poupados do câncer, tornando a excisão do tumor viável .
6. Conclusão
O RHA, sendo uma artéria terminal que fornece o lóbulo direito do fígado, é um marco importante na cirurgia hepatobiliar. Deve ser meticulosamente procurada e preservada, pois sabe-se que causa necrose do lóbulo direito do fígado. É essencial, do ponto de vista do cirurgião, ter um conhecimento profundo e consciência das anomalias de RHA para prevenir possíveis complicações cirúrgicas.
A abreviaturas
| RHA: | Artéria hepática direita |
| PHA: | Artéria hepática superior |
| CHA: | Artéria hepática comum |
| CHD: | Duto hepático comum |
| CBD: | Duto biliar comum |
| SMA: | Artéria mesentérica superior |
| GDA: | Artéria gastroduodenal |
| CT: | Tronco celíaco |
| CA: | Artéria cística |
| CD: | Condutas císticas |
| RRHA: | Artéria hepática direita substituída |
| ARHA: | Artéria hepática direita acessória. |
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.