Aprimorando o foco na desordem do jogo
A definição de desordem do jogo é um primeiro passo importante no desenvolvimento de uma resposta de saúde pública a um novo problema. Gary Humphreys relata.
Boletim da Organização Mundial de Saúde 2019;97:382-383. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.020619
O Dr Susumu Higuchi não tem dúvidas sobre os riscos para a saúde mental que os jogos on-line representam.
Dirige o Centro Médico e de Vícios de Kurihama, na Província de Kanagawa, Japão, que iniciou o primeiro programa do país para o vício na internet em 2011. Agora são 84 em todo o país. Higuchi observou o crescimento constante do número de pacientes viciados em jogos on-line.
“Dos 269 pacientes que agora vemos como vício na internet, 241 têm o vício principal no jogo”, diz ele. “Destes, 215 são homens”
Os pacientes que a Higuchi vê apresentam uma série de sintomas, mas geralmente são incapazes de limitar o tempo que passam jogando e continuam jogando apesar das consequências negativas, tais como abandonar a escola (quase três quartos dos pacientes são estudantes) ou perder um emprego.
Não foi realizado nenhum levantamento nacional sobre distúrbios do jogo no Japão. No entanto, uma recente pesquisa nacional da categoria mais ampla de “vício na internet” relatou que aproximadamente 1,82 milhões de homens de 20 anos ou mais de idade viviam com um vício na internet em 2018, quase três vezes o número relatado em 2013. A mesma pesquisa relatou 1,3 milhões de mulheres adultas vivendo com dependência da Internet, acima dos 0,5 milhões em 2013.
Higuchi co-autorizou uma recente revisão da literatura – estudos epidemiológicos transversais e longitudinais de desordem dos jogos na Internet – que encontrou uma prevalência de desordem dos jogos na Internet nas amostras revisadas variando de 0.7% a 27,5%.
“A revisão da literatura revelou que a região geográfica fez pouca diferença na prevalência”, diz Vladimir Poznyak, um especialista em uso de substâncias e comportamentos viciantes da Organização Mundial de Saúde (OMS), que aponta para várias pesquisas mostrando prevalência de desordem nos jogos pela Internet entre 1%-10% na Europa e na América do Norte.
“Devido às diferenças na qualidade e comparabilidade da pesquisa, o tamanho exato e a natureza desse problema ainda está por definir”, diz ele, “mas é claro que há um problema”.”
Na Suíça, um relatório encomendado pelo Escritório Federal de Saúde Pública publicado em 2018 descobriu que cerca de 1% da população (aproximadamente 70 000 pessoas) são usuários “problemáticos” da Internet.
Um dos especialistas consultados para esse relatório – a Dra. Sophia Achab – dirige um programa de dependência comportamental no Hospital Universitário de Genebra onde, desde 2007, ela tem tratado pacientes com distúrbios de uso da internet, desde a dependência ao jogo on-line até a pornografia na internet.
Como Higuchi, Achab tem visto um aumento constante de pacientes com distúrbios de jogo on-line, assim como uma proporção crescente de pacientes mais jovens, do sexo masculino. “Hoje, 43 dos nossos 110 pacientes com dependência da Internet são principalmente viciados em jogos, 40 deles rapazes e homens jovens, e apenas três raparigas”, diz ela.
Entre as pessoas que deixaram a mais profunda impressão em Achab, estava um homem de 22 anos que foi trazido pela sua mãe. “Ele havia desistido da escola dois anos antes e se recusava a sair do seu quarto onde tocava durante 18 horas por dia. Ele estava sofrendo coágulos de sangue nas pernas devido à inatividade física”, diz ela.
Tratar tais pacientes é extremamente desafiador, em parte por causa da ubiqüidade da internet. “De certa forma, o vício em jogos é mais difícil de tratar do que o vício em álcool ou drogas porque a internet está em toda parte”, diz Higuchi.
Outro desafio é a forma como os próprios jogos são projetados.
A natureza do jogo jogado é um dos três fatores considerados por Achab em sua avaliação da exposição do paciente ao risco de vício, sendo os outros fatores individuais, como a auto-estima, e fatores ambientais, como o ambiente doméstico, escolar ou de trabalho.
Para Achab, a presença de sistemas de recompensa (muitas vezes mediada por ‘caixas de saque’ virtuais) oferecendo itens virtuais como armas e armaduras ou recompensas ‘reais’, como assinaturas de streaming de vídeo, são bandeiras vermelhas. “As recompensas levam os jogadores a acumular horas em busca de ganhos virtuais ou reais”, explica ela.
Para Higuchi, os jogos on-line multiplayer também são motivo de preocupação. “Tais jogos oferecem oportunidades para jogar e competir com outros, o que seria convincente para a maioria das pessoas, mas particularmente para aqueles que de outra forma poderiam achar difícil socializar”, diz ele.
Higuchi também aponta para jogos que incentivam os jogadores a competir em torneios e competições por prêmios em dinheiro. “Muitos dos meus pacientes falam sobre ganhar a vida com o jogo”, diz ele. “Esta crença alimenta a patologia mais ampla”
Abordagens para tratar aqueles com desordem no jogo on-line tendem a focar em fazer o paciente reconhecer seu vício e reconectá-los com a realidade. Higuchi usa uma mistura de terapia cognitiva comportamental, desenvolvimento de habilidades sociais e programas de tratamento que enfatizam a atividade física. Achab usa a psicoterapia para reconectar o paciente consigo mesmo, seus objetivos de vida e seu ambiente social.
Até hoje, a tarefa dos clínicos tem sido dificultada pela falta de consenso sobre a natureza da condição que eles estão tratando. “A falta de clareza em torno da definição de distúrbio do jogo não só dificulta o desenvolvimento de tratamento apropriado e políticas de saúde pública, como também impede o monitoramento e a vigilância eficazes”, diz Higuchi.
Foi em parte para abordar esta questão que a OMS iniciou um processo de consulta de quatro anos para explorar as implicações dos jogos na saúde pública e estabelecer limites claros para o ‘distúrbio do jogo’. A classificação derivada dessa consulta foi publicada na 11ª edição da Classificação estatística internacional de doenças e problemas de saúde relacionados (CID-11), o padrão de classificação diagnóstica utilizado por profissionais de saúde, desde administradores hospitalares a clínicos e pesquisadores.
Segundo o CID-11, um diagnóstico de distúrbio do jogo é apropriado para uma pessoa que, durante um período de pelo menos 12 meses, não tem controle sobre seus hábitos de jogo, prioriza o jogo sobre outros interesses e atividades, e continua jogando apesar de suas conseqüências negativas.
A decisão de estabelecer uma nova categoria de diagnóstico e incluí-la no CID-11 foi bem recebida por psicólogos e psiquiatras de todo o mundo, incluindo membros do Royal College of Psychiatrists no Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte e da Divisão 50 da Associação Psicológica Americana (APA) – a divisão focada na psicologia da dependência.
No entanto, nem todos estão felizes. As associações da indústria do jogo e alguns profissionais da saúde mental e acadêmicos têm argumentado que, dado o estado atual do conhecimento sobre o impacto do jogo nos indivíduos, a inclusão é prematura, e é provável que leve a um diagnóstico exagerado, ao mesmo tempo em que alimenta o pânico moral sobre os jogos on-line e a estigmatização dos jogadores.
Os críticos que fazem estes argumentos citam a decisão da APA de introduzir o “distúrbio dos jogos na Internet” como uma “condição para estudo adicional”, no Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais de 2013 (DSM-5), uma designação que significa que é necessária mais investigação antes de poder ser aceite como uma categoria de diagnóstico válida.
Pozynak da OMS aponta que a inclusão do distúrbio do jogo no CID-11 foi baseada nas conclusões de especialistas de mais de 20 países, bem como em evidências de aumento da demanda por tratamentos relacionados à internet.
Quanto à preocupação com o sobre-diagnóstico e estigmatização, Poznyak é céptico. “A inclusão do distúrbio do jogo no CID-11 facilitará o diagnóstico e tratamento adequados, assim como o monitoramento, vigilância e pesquisa necessários para se obter uma imagem mais clara da prevalência e do impacto da condição”, diz ele, acrescentando que a OMS está atualmente trabalhando com parceiros no desenvolvimento de uma entrevista de triagem e diagnóstico baseada em evidências para apoiar os clínicos.
Segundo o Dr Charles O’Brien, Professor de Psiquiatria na Universidade da Pensilvânia, e presidente do comitê da APA que decidiu incluir a desordem dos jogos de computador no DSM-5 sob a rubrica ‘condição para estudo adicional’, a classificação está atualmente em revisão.
“Houve muitos desenvolvimentos desde 2013, e temos a opção de mudar a classificação da desordem se a considerarmos apropriada”, diz O’Brien.
Higuchi acolhe com agrado qualquer passo no sentido de um diagnóstico mais claro, e um maior reconhecimento do distúrbio. “A classificação do CID-11 vai ajudar nisso”, diz ele. Ele também saúda a decisão da OMS de publicar diretrizes sobre atividade física para crianças menores de 5 anos, que recomendam, entre outras coisas, que as crianças no primeiro ano de vida não tenham tempo de tela e muito pouco no segundo, enquanto as de 2 a 4 anos de idade não passem mais do que uma hora por dia em frente a uma tela.
“É hora de estabelecer limites”, diz Higuchi.