DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo a avaliar sistematicamente o consumo recente de diferentes agentes antibióticos antes dos testes de DST e o impacto do uso de antibióticos de fundo sobre um C. tracomatis e N. gonorrhoeae num ambiente clínico. Um em cada oito pacientes clínicos relatou uso recente de antibióticos, dos quais apenas uma minoria foi submetida a tratamentos de primeira linha para C. trachomatis ou N. gonorrhoeae. As tetraciclinas foram os únicos agentes associados a uma menor prevalência de C. trachomatis. Em HSH, o uso geral de antibióticos foi associado com uma prevalência mais baixa de C. trachomatis anorretal. O uso prévio de antibióticos não foi associado com N. gonorréia.

A taxa de consumo recente de antibióticos observada (12%) pode ser superior ao esperado (5,5%, com base no consumo de antibióticos de fundo na Holanda de 11,4 DDD por 1.000 pessoas por dia, considerando um curso típico de 5 dias com uma dose diária em cada curso igual ao DDD, dependendo da distribuição dos cursos entre os indivíduos) (11, 13). É possível que os sintomas que levaram alguns pacientes a visitar a clínica de DST também tenham motivado visitas de saúde mais cedo (por exemplo, aos seus médicos de clínica geral). Também não tem sido incomum em algumas comunidades em todo o mundo o uso de antibióticos por razões profiláticas antes dos testes de triagem (18). As quotas das classes nomeadas estavam de acordo com as taxas relatadas pelas redes de vigilância, sendo as penicilinas as mais comumente utilizadas (13). As tetraciclinas (compostas principalmente de doxiciclina) foram associadas a uma menor prevalência de C. trachomatis, confirmando a correlação ecológica encontrada em outros países europeus entre as tetraciclinas e uma menor prevalência de C. trachomatis (11).

Embora o consumo de macrólidos per capita também tenha se correlacionado significativamente com uma menor prevalência de clamídia na Europa, a ausência de associação entre macrólidos (azitromicina em particular) e a prevalência de C. trachomatis em nosso estudo atual foi notável. A azitromicina é normalmente aplicada usando 500 mg diariamente durante 3 a 5 dias em infecções não-C. trachomatis (por exemplo, em infecções de C. trachomatis); em infecções de C. trachomatis, a dose recomendada é mais alta, mas a duração é mais curta (uma dose de 1.000-mg). Esta diferença nos regimes pode explicar a ausência de associação entre o uso de azitromicina de fundo e C. trachomatis. Ainda assim, diferenças no regime também estavam presentes para a doxiciclina e outros macrolídeos (por exemplo, a dose recomendada para a sinusite não-C. trachomatis é inferior mas de duração igual à das infecções por C. trachomatis). Embora a azitromicina seja o tratamento mais utilizado para o C. trachomatis em muitos países, a sua eficácia está actualmente sob forte debate e vários estudos demonstraram uma detecção substancial de C. trachomatis após o tratamento (19, 20). Embora o DNA do C. trachomatis possa permanecer detectável em até 40% dos pacientes após 3 semanas de tratamento com azitromicina, desconhece-se se a detecção indica uma infecção “persistente” por C. trachomatis e se as taxas de detecção diferem entre a azitromicina e a doxiciclina (19, 20). Não há dados comparativos de outros estudos, pois ainda não foram relatadas associações específicas de agentes a nível individual (15-17).

Não pudemos confirmar observações australianas anteriores de uma associação inversa entre o uso geral de antibióticos e a prevalência de C. trachomatis, exceto para HSH. Isto pode ser devido a diferenças nas populações do estudo; as pessoas no estudo atual são participantes de clínicas de alto risco de DST que potencialmente são mais propensas a adquirir uma nova DST após o uso recente de antibióticos, mas antes da triagem, atenuando as associações nas populações de clínicas de DST. Contudo, as clínicas de DST tendem a não testar indivíduos com exposição recente a DST (pede-se aos pacientes que voltem após uma determinada fase de janela) e, portanto, é provável que esse possível efeito seja mínimo. Uma explicação mais provável é que quotas mais baixas de consumo de classes de anti-Tracomatis na Holanda do que na Austrália podem explicar a discrepância. HSH em nosso estudo relataram maiores proporções de uso de tetraciclina do que homens ou mulheres heterossexuais; este último grupo relatou taxas relativamente altas de uso de nitrofurantoína, trimetoprim ou fosfomicina (ou seja, agentes não considerados eficazes contra a C. trachomatis). Para nosso conhecimento, este é o primeiro relatório sobre a associação entre o uso recente de antibióticos e N. gonorrhoeae. Não observamos associação entre o uso recente de antibióticos e N. gonorréia.

As implicações para o uso de antibióticos são amplas e vão desde a contribuição para a resistência aos antibióticos, a utilidade do rastreamento e seu impacto na transmissão e na epidemiologia da infecção. O impacto dos nossos resultados na prática clínica deve ser considerado à luz dos testes supérfluos (de casos tratados incidentalmente) ou efeitos indesejados dos tratamentos subsequentes (ou seja, interacções de tratamento ou indução de isolados de N. gonorreia resistente ao tratamento). Para N. gonorréia, os testes supérfluos provavelmente não são um problema, já que a ceftriaxona (tratamento de N. gonorréia de primeira linha) é raramente usada, e portanto seu impacto sobre os casos de N. gonorréia tratados incidentalmente é provavelmente limitado. Para C. trachomatis, pode-se argumentar que pacientes que foram tratados recentemente (por exemplo, com azitromicina ou doxiciclina) não devem ser rastreados novamente para C. trachomatis, já que se pode supor que tenham sido curados (tratados) ou que tenham adquirido sua infecção muito recentemente (após o uso de antibióticos). Em ambos os casos, eles não seriam elegíveis para o rastreio. Contudo, o uso de macrólidos (ou azitromicina) não estava associado a uma prevalência mais baixa de C. trachomatis, e naqueles pacientes que tinham usado tetraciclinas, a prevalência de C. trachomatis era baixa (3%), mas não completamente zero. Como já mencionado anteriormente, ainda não se sabe se o DNA detectado de C. trachomatis indica realmente uma infecção “persistente” nos casos tratados, uma vez que não existem testes laboratoriais que possam testar esta infecção.

Resistência antimicrobiana e uso excessivo de antimicrobianos são considerados ameaças graves, especialmente para o tratamento de N. gonorreiae (5). Em 2011, o Programa Europeu de Vigilância Antimicrobiana Gonocócica (Euro-GASP) constatou que 7,6% dos isolados eram resistentes à cefotaxima (2,3% na Holanda) (RIVM, GRAS, 2013). O Euro-GASP também detectou pela primeira vez isolados com menor susceptibilidade à ceftriaxona (21, 22). Os isolados de N. gonorréia resistentes à penicilina, tetraciclina, quinolona e fluoroquinolona são agora disseminados globalmente.

De todos os pacientes com N. gonorréia diagnosticada em nosso estudo, 13% relataram uso recente de antibióticos. A potencial resistência induzida ao tratamento de N. gonorréia de primeira linha (ceftriaxona) não parece ser (ainda) um fator importante no atual tratamento clínico das N. gonorréias. Entretanto, a N. gonorréia parece reter a resistência a várias classes de antimicrobianos, mesmo quando os antimicrobianos em questão são descontinuados. Assim, a resistência a outros antimicrobianos ainda pode ser um ponto de preocupação.

A prevalência de N. gonorréia e C. tracomatis em pacientes que usaram quinolonas foi maior do que naqueles que não usaram quinolonas. Este achado deve ser interpretado com cautela devido a números relativamente baixos. No entanto, pode refletir a possibilidade de que sintomas relacionados com C. trachomatis e N. gonorrhoeae tenham causado o uso de quinolonas pelos pacientes antes de visitar a clínica de DST para testes adicionais. Por outro lado, pode-se levantar a hipótese de que a associação marginalmente positiva pode refletir possível aumento da susceptibilidade devido ao seu efeito sobre a microbiota alternativa protetora (23). Finalmente, os possíveis efeitos de interação (antagônicos ou sinérgicos) entre tratamentos devem ser sempre cuidadosamente considerados na prática clínica para pessoas que estão atualmente usando antibióticos. No conjunto, o impacto do uso de antibióticos de fundo na prática clínica de DST parece relativamente limitado até agora, embora isto possa mudar com o aumento do consumo de antibióticos e possa ser diferente em países com maior consumo de antibióticos de fundo.

Este estudo tem várias limitações. Primeiro, a informação sobre o uso de antibióticos foi baseada na auto-relatação, que está sujeita tanto a sub quanto a sobre-relatação. Em segundo lugar, o agente antibiótico específico não pôde ser identificado em dois terços das consultas. As indicações relatadas não foram atribuídas a um agente específico, pois os regimes de primeira linha e seu uso na prática não se referiam a um único agente ou classe de antibióticos. Isto limitou as nossas análises em certa medida, especialmente por subestimar em grande parte a prevalência do uso de agentes específicos na população total e possivelmente atenuar as associações observadas com a prevalência de DST. Não temos motivos para supor que o potencial viés de notificação possa ter afetado a proporção de agentes notificados (como mostrado na Fig. 2). Embora este estudo seja o único estudo até o momento a relatar sobre agentes específicos de uso de antibióticos de fundo a nível individual em uma clínica, os números de alguns agentes foram pequenos, limitando as análises estatísticas para detecção de associações. Em terceiro lugar, não havia informações disponíveis sobre a dosagem exata, data de início e duração. Também não havia informações sobre se um cliente usava antibióticos atualmente ou se parou há mais de uma semana. Na prática clínica, seria útil saber se o tratamento era actual ou menos recente. Ao elaborar estudos futuros, estas questões precisam ser levadas em conta, por exemplo, através de uma avaliação sistemática prospectiva do consumo de antibióticos por um entrevistador treinado. Quando disponível, uma revisão dos registros de prescrição limitaria as falhas introduzidas pelos auto-relatórios. Em quarto lugar, é provável que não tenham sido detectadas infecções não congênitas como C. tracomatis anorretais ou orofaríngeas e que a N. gonorréia não tenha sido testada em todos os indivíduos, atenuando possíveis associações com o uso de antibióticos. Entretanto, a subestimação potencial das estimativas de risco é provavelmente mínima, já que restringindo os dados a pessoas testadas em todos os locais anatômicos revelou resultados altamente similares (ou seja, para mulheres o OR foi 0,86 , para homens heterossexuais foi 0,86 , e para HSH foi 0,42 ).

Em conclusão, o uso recente de antibióticos é comum; um dos oito pacientes da clínica relatou-o antes de ser triado para DST. As tetraciclinas estão associadas a uma menor prevalência de C. trachomatis, enquanto que há uma notável ausência de associação entre C. trachomatis e azitromicina. Alguns pacientes que testaram positivo para C. trachomatis e N. gonorrhoeae tinham sido tratados muito recentemente com antibióticos, então as possíveis interações com os tratamentos clínicos atuais precisam ser cuidadosamente consideradas. Ainda assim, uma grande parte dos antibióticos relatados não são tratamentos de primeira linha contra C. trachomatis ou N. gonorrhoeae. O impacto do uso de antibióticos de fundo na prática clínica de DST parece ser relativamente limitado, embora isso possa ser diferente em países com um maior consumo de antibióticos de fundo.