Em países em desenvolvimento, o impacto do MLEA é aumentado pela pobreza, falta de seguro médico e políticas de contenção de custos em nações carentes . Além disso, há uma grande variação nas indicações relatadas para o MLEA. Ao contrário dos países desenvolvidos, onde a doença arterial periférica continua sendo a indicação mais comum para a MLEA , em nossa série, a DFS foi a principal indicação para a MLEA, e isto foi consistente com outros relatos de nações em desenvolvimento . Isto não é surpreendente dado que a diabetes leva à doença arterial periférica e três quartos dos procedimentos da MLEA são realizados para pacientes diabéticos . Além disso, o diabetes tornou-se um problema de saúde epidémico, com um aumento de 32% a nível internacional e um aumento de 31,5% a nível nacional na última década. A prevalência da diabetes na Jordânia foi estimada em 17,1%, e a maioria da população diabética tem pouco controle sobre sua condição . A incidência de úlcera do pé diabético (DFU) relatada pelo centro nacional de diabetes na Jordânia é de 4,6%; no entanto, é de 2% na maioria dos países desenvolvidos . Além disso, a maioria dos pacientes diabéticos submetidos à MLEA tem a DFU como fator predisponente; portanto, a MLEA é uma doença de saúde pública potencialmente evitável.

A predominância masculina de 61,4% em nossa amostra é consistente com outros relatos . A idade média da população deste estudo foi de 62,9 anos, o que é relativamente mais jovem que a de outras populações do estudo na literatura . Contudo, é comparável com a apresentada em estudos realizados em países em desenvolvimento . Esta observação pode ser explicada pelo fato de que o diabetes é conhecido por aumentar o risco de amputação em uma idade mais jovem, especialmente quando é adquirido em uma idade jovem e a grande maioria dos nossos pacientes tinha diabetes e suas complicações relacionadas . Não surpreendentemente, a prevalência de condições comorbitárias foi extremamente elevada na população estudada. Mais de três quartos dos nossos pacientes apresentavam diabetes, o que representou uma porcentagem maior do que em outras séries contemporâneas relativas à MLEA .

A prevalência de comorbidades não foi estatisticamente diferente nos grupos AKA e BKA; entretanto, o grupo BKA tinha mais pacientes com CKD do que o grupo AKA (32,1% vs. 14,3%; P = 0,047), e esta observação foi consistente com os dados publicados . A razão BKA:AKA (3:1) em nossa série foi significativamente maior do que a relatada na literatura, incluindo razões relatadas por grandes registros internacionais em países desenvolvidos . Dados recentes do Registro Vascular Nacional Britânico relataram que aproximadamente dois terços das principais amputações de membros inferiores realizadas entre 2014 e 2016 foram de BKA, e aproximadamente um terço foi de AKA . Presumimos que a razão observada em nosso estudo refletiu referências tardias e avaliações inadequadas durante os estágios iniciais. Portanto, muitos dos nossos pacientes apresentaram um evento adverso que tornou impossível ou ineficaz a tentativa de recuperação dos membros. O estudo EuroDIALE enfatizou a questão do encaminhamento tardio e apenas 27% dos pacientes que tiveram DFU por 3 meses ou mais foram encaminhados para cuidados especializados. Além disso, apenas 40% dos pacientes com doença arterial periférica foram encaminhados para avaliação vascular ou revascularização. Além disso, a SDF, com seu envolvimento distinto do vaso crural e seu rápido curso clínico progressivo, poderia muito bem explicar a alta proporção de BKA quando a SDF representava quase 72,9% dos procedimentos MLEA cumulativos em nossa série.

A taxa de revisão ipsilateral de BKA para AKA em nosso estudo 10,0%) estava de acordo com as taxas de revisão relatadas por Aulivola et al. e Dillingham et al. Entretanto, nossas taxas de revisão foram inferiores às relatadas por Cruz et al. (12%) e Lim et al. (17,6%) , e superiores às relatadas por Unnikrishnan et al. A imensa disparidade nas taxas de revisão relatadas na literatura pode ser devida à má avaliação primária do nível de amputação pelo treinamento de residentes, ao manejo deficiente do coto de amputação e ao alto risco de quedas para esta frágil coorte de pacientes, o que pode levar à deiscência do coto. Nossas taxas favoráveis de revisão podem ser explicadas pelo aumento do número de cirurgias realizadas por cirurgiões vasculares nos últimos 6 anos, com 90,0% dos procedimentos de MLEA realizados por cirurgiões vasculares em 2017, comparado a 21,4% em 2012. Isto correspondeu a uma redução significativa nas taxas de revisão de 28,6% em 2012 para 5,0% em 2017. Um estudo recente na Austrália observou uma tendência semelhante na MLEA realizada por consultores vasculares em termos de taxas de complicações, taxas de revisão e de perda de tempo. Esta observação suportou dados publicados anteriormente sobre a importância do julgamento clínico. Embora dados objetivos referentes a vários parâmetros clínicos, como oxigênio transcutâneo e auxílio de pressão Doppler segmentar, estejam clinicamente disponíveis, esses testes não podem substituir a experiência e o conhecimento clínico .

Muitos estudos têm investigado os resultados de procedimentos envolvendo médicos residentes. Lannuzzi et al. estudaram esta questão e não relataram associação significativa entre envolvimento dos residentes e mortalidade; entretanto, a taxa de falha na amputação foi aumentada. Além disso, Smith et al. relataram que mais cirurgias de revisão eram necessárias quando as cirurgias eram realizadas por residentes ao invés de por consultores . Entretanto, Campbell et al. não encontraram relação entre o nível de habilidade do cirurgião cirúrgico e os resultados em termos de complicações locais e a necessidade de revisão . Em nosso estudo, o tipo de cirurgião cirúrgico não influenciou a mortalidade e taxas semelhantes de mortalidade foram observadas para cirurgiões vasculares e não vasculares. Não exploramos a influência do nível de habilidade do cirurgião cirúrgico. Em 2016, a Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework recomendou que a MLEA fosse realizada utilizando uma lista operacional planejada na presença de um cirurgião vascular consultor . Outra descoberta interessante foi que quase um quarto da população estudada foi submetida a amputação contralateral após o índice MLEA durante o período do estudo.

Não há dúvida de que o MLEA está associado a uma taxa de sobrevivência desanimadora . Relatórios britânicos e americanos têm revelado elevadas taxas de mortalidade por MLEA em 1 ano (entre 35,7 e 48,3%) . A taxa de mortalidade de 30,7% a 1 ano em nosso estudo foi semelhante à relatada por outros investigadores contemporâneos . Nossos dados sugerem que gênero feminino, comorbidades como hipertensão, CKD, histórico de AVC, desnutrição na forma de hipoalbuminaemia e idade dos pacientes mais velhos foram fatores independentes que aumentaram o risco de mortalidade em 1 ano. A análise de regressão logística, após o controle de todos os fatores do modelo, confirmou que os principais fatores que aumentaram significativamente o risco de mortalidade em 1 ano foram o nível de amputação, a idade avançada e o acidente vascular cerebral. Estudos anteriores também demonstraram o impacto negativo dos fatores acima mencionados na mortalidade .

Outros fatores, incluindo indicação de amputação, história de doença cardíaca e diabetes, não previam aumento da mortalidade em 1 ano em nossa coorte de pacientes. Da mesma forma, a hemoglobina glicosilada (HbA1c) não previu o aumento da mortalidade após a MLEA. Estudos relataram aumento das taxas de mortalidade a longo prazo para indivíduos diabéticos que foram submetidos à MLEA; entretanto, relatos sugerem que não houve diferenças significativas nas taxas de mortalidade a 1 ano entre pacientes diabéticos e não diabéticos que foram submetidos à MLEA. Schofield et al. apenas notaram aumento nas taxas de mortalidade após a AMEL para pacientes diabéticos 4 anos após a amputação, e a taxa de mortalidade em 1 ano foi semelhante à dos amputados não diabéticos, o que estava de acordo com os nossos resultados em 1 ano. Outros pesquisadores relataram dados conflitantes que indicaram benefícios de sobrevivência para pacientes diabéticos. Alguns relatos indicaram que a hipoalbuminemia pré-operatória é um marcador de resultados adversos após a MLEA . Feinglass et al. descobriram que um baixo nível sérico de albumina era o único preditivo de valor laboratorial pré-operatório de mortalidade em 30 dias . Nelson et al. também associaram o aumento da mortalidade à hipoalbuminaemia. Curiosamente, eles não a incluíram como parâmetro em seu modelo de predição de mortalidade . A única variável modificável associada à proteção significativa contra a mortalidade foi a doença de Buerger. Isto provavelmente porque esta doença não está associada a fatores de risco cardiovascular, e raramente envolve circulação coronariana e cerebral. Além disso, níveis mais elevados de albumina em pacientes do sexo masculino (31,1 para homens contra 27,4 para mulheres; P = 0,01) e aumento da ocorrência da doença de Buerger entre os homens (P = 0,018) poderiam explicar taxas favoráveis de mortalidade em homens.

Embora os recentes avanços nos cuidados perioperatórios e ferramentas endovasculares, as taxas de mortalidade para MLEA em nosso estudo não foram significativamente melhores. Isto pode ser devido ao viés de seleção que pode surgir porque os pacientes a quem são oferecidas amputações estão naturalmente mais doentes do que aqueles que estão sendo revascularizados, e têm pior saúde no pré-operatório do que os pacientes programados para se submeterem a um procedimento de recuperação de membros .

Na era atual de terapia endovascular avançada, a revascularização minimamente invasiva pode estar associada a resultados mais favoráveis do que a AMEL. Além disso, os encaminhamentos para unidades de cuidados terciários em nosso país estão sujeitos aos fundos anuais alocados pelo Ministério da Saúde, os quais variam anualmente e dependem das verbas anuais globais alocadas para tais unidades. Portanto, o número de indicações varia anualmente, e os pacientes mais doentes têm prioridade quando as indicações à nossa unidade são feitas.

taxas decrescentes de amputação têm sido relatadas nos países em desenvolvimento . Além disso, nossos dados não revelaram nenhuma mudança significativa nas taxas anuais de amputação, apesar da maior disponibilidade de consultores vasculares e da introdução de ferramentas vasculares e endovasculares avançadas em nossa instituição. Além disso, não notamos nenhuma mudança consistente no nível de amputação ao longo dos anos, desde 2012. Isso pode indicar que as opções de recuperação de membros não são eficazes, ou que não são oferecidas no início nos países em desenvolvimento, como a Jordânia. O desenvolvimento de estratégias de prevenção na atenção primária é crucial para a prevenção e tratamento precoce das ulcerações do pé, que, de acordo com nossos dados, estão presentes em 84,3% dos pacientes antes da AMEL.

Notamos um aumento de 4,2 vezes no envolvimento do cirurgião vascular nos procedimentos da AMEL nos últimos 6 anos. A MLEA liderada pelo cirurgião vascular também foi associada a uma redução correspondente nas taxas de revisão de amputação de 28,6% em 2012 para 5,0% em 2017, e uma perda menor LOS de 11,9 dias em 2012 para 8,0 dias em 2017; presumivelmente resultando na diminuição dos custos globais da MLEA. No entanto, são necessários mais estudos nacionais para confirmar que a perda de amputação mais curta, taxas de revisão reduzidas e procedimentos liderados por cirurgiões vasculares realmente resultam em custos reduzidos.

LOS continua a ser um determinante importante da eficácia dos serviços de saúde, custo global, bem-estar e satisfação dos pacientes. Em nosso estudo, a média da perda aguda pós-operatória média foi de 6,8 ± 0,4 dias, que foi semelhante à relatada por Wise et al. A perda de LOS foi significativamente afetada pelo nível de amputação, com BKA tendo uma perda significativamente menor do que AKA (6,3 vs. 8,6 dias; P = 0,028). Nossa perda global foi menor do que a mencionada nos relatórios contemporâneos dos países desenvolvidos, o que pode ser explicado pela ausência de serviços de reabilitação em nosso hospital. Os pacientes em nosso hospital têm alta em casa quando a dor é controlada e a ferida está cicatrizando.

Não conseguimos demonstrar nenhuma influência significativa de sexo, comorbidades selecionadas ou valores laboratoriais. Curiosamente, notamos uma relação contraintuitiva direta entre o LOS hospitalar e a sobrevida de 1 ano, o que pode ser explicado pelo fato de termos incluído as mortes hospitalares na taxa de mortalidade de 1 ano; entretanto, isto não alcançou significância estatística. Ou seja, um número substancial de pacientes morreu durante o período perioperatório e, portanto, foram considerados com alta hospitalar mais precoce, conforme os registros hospitalares. O estabelecimento de um registro vascular nacional é crucial para que possamos estabelecer fatores associados a uma perda menor. Isso ajudará na prestação de um serviço econômico que mantenha a qualidade dos cuidados e ao mesmo tempo reduza as despesas.

Os autores da revista Several exploraram a importância do desenvolvimento de uma equipe de atendimento ao pé para diminuir o risco do MLEA . Rogers et al. discutiram esta questão em sua revisão abrangente e introduziram o conceito de Toe and Flow, que é uma abordagem clínica abrangente aos membros em perigo. Além disso, Fitzgerald et al. introduziram o modelo do conceito de resposta rápida diabética (DRRAFT), que envolve sete habilidades essenciais que formam o núcleo necessário do modelo interdisciplinar de salvamento de membros . Paisey et al. confirmaram que grandes economias de custo resultaram da redução das amputações de membros importantes relacionadas à diabetes com uma redução de 75% no custo da amputação por pessoa por ano quando um serviço de cuidados do pé foi implementado .

Na nossa opinião, a implementação de uma via de cuidados do pé não deve ser restrita aos pacientes com pé diabético. Também deve ser estendida àqueles com membros criticamente isquêmicos. Investigadores do Reino Unido destacaram esta questão quando notaram uma diminuição mais lenta nas taxas de amputação para pacientes não diabéticos com membros isquêmicos do que para pacientes diabéticos e, portanto, recomendaram que campanhas como “colocar os pés em primeiro lugar” não deveriam ser restritas a pacientes diabéticos com membros críticos .

Este estudo teve algumas limitações. Em primeiro lugar, nosso estudo foi retrospectivo e envolveu uma amostra relativamente pequena com menos de 30 MLEA por ano. Em segundo lugar, havia lacunas na base de dados e pode ter havido um possível viés de seleção. Terceiro, este foi um estudo monocêntrico, e a população de pacientes encontrada neste centro terciário pode ter tido comorbidades mais complexas e avançadas. Portanto, elas podem não representar toda a população. Em quarto lugar, faltavam dados sobre diferentes variáveis que impactam os resultados do MLEA, tais como status socioeconômico, status funcional e outras variáveis laboratoriais. Quinto, diabetes mellitus e doença arterial periférica freqüentemente ocorrem em conjunto e, portanto, uma classificação precisa é muitas vezes impossível. Finalmente, faltam dados sobre os resultados a longo prazo, como a ambulação do paciente e a qualidade de vida.