A pneumonia é uma das principais causas de morbidade e mortalidade de curto prazo (geralmente medida nos primeiros 30 dias após o diagnóstico) (1-4). Contudo, as potenciais consequências a longo prazo da pneumonia continuam a ser uma área de avaliação intensa. Vários estudos têm focado o risco de mortalidade a longo prazo entre pacientes com pneumonia. Na maioria dos estudos, os pacientes com pneumonia mais grave tinham um risco maior de mortalidade a longo prazo em relação aos pacientes com pneumonia menos grave. Como pacientes mais velhos com comorbidades debilitantes, incluindo diabetes e distúrbios da homeostase da glicose, são geralmente classificados nas categorias de maior risco, isto poderia explicar, pelo menos em parte, o maior risco observado entre pacientes com pneumonia mais grave (3-8).

Os estudos anteriores foram relativamente pequenos em tamanho ou com seguimento curto, restritos a pacientes hospitalizados com pneumonia, ou não incluíram um grupo de comparação de pacientes sem pneumonia. Neste número da Revista, Eurich e colegas (pp. 597-604) apresentam um grande estudo de coorte prospectivo que compara a mortalidade a longo prazo entre pacientes adultos matriculados durante 2000-2002 com uma visita ao departamento de emergência ou hospitalização por pneumonia e um grupo de comparação de idade e sexo selecionado entre pacientes sem pneumonia do mesmo ambiente e período (controles) (9). Os investigadores também utilizaram bancos de dados administrativos interligados para monitorar de forma abrangente os encontros médicos subsequentes tanto para casos de pneumonia como para pacientes sem pneumonia. Durante um seguimento mediano de 9,8 anos, a mortalidade por todas as causas em longo prazo foi significativamente maior entre os pacientes que experimentaram pneumonia em comparação com os controles, com uma razão de risco ajustada de 1,65 (intervalo de confiança de 95%, 1,57-1,73). Em particular, mortes envolvendo o sistema respiratório foram mais comuns entre os pacientes que experimentaram pneumonia do que entre os controles (24% vs. 9%).

O aumento do risco para mortalidade em longo prazo em pacientes com pneumonia em relação aos controles foi consistentemente observado em todas as faixas etárias e tanto para ambientes hospitalares quanto de emergência. O desenho do estudo também permitiu a exploração das hospitalizações subseqüentes e das visitas aos departamentos de emergência registradas durante o acompanhamento. As taxas de hospitalizações por todas as causas e de pneumonia e as visitas aos departamentos de emergência também foram aumentadas entre os pacientes que experimentaram pneumonia em relação aos controles combinados sem pneumonia.

Os esforços para melhorar a prevenção e o tratamento da pneumonia são claramente necessários e reduziriam a mortalidade a curto prazo relacionada. No entanto, se os resultados reportados pela Eurich e colegas poderiam ser utilizados directamente para projectar reduções da mortalidade a longo prazo associadas a melhorias na prevenção e gestão da pneumonia continua a não ser claro. Por necessidade, estes estudos não são experimentais, e a contabilização de factores difíceis de medir (por exemplo, a fragilidade dos doentes, o tabagismo) é um desafio (10). Estabelecer uma associação causal entre a pneumonia e a mortalidade a longo prazo é difícil. O efeito potencial da prevenção e tratamento da pneumonia precisa considerar se a pneumonia é um fator de risco ou um marcador de risco para a mortalidade a longo prazo. Esta distinção é importante porque se a pneumonia for um factor de risco causal, a prevenção da pneumonia (por exemplo, através de vacinação eficaz) pode de facto melhorar a sobrevivência a longo prazo. Alternativamente, se a pneumonia é apenas um marcador de risco de um processo subjacente e possivelmente não reconhecido que aumenta o risco de morte, a pneumonia poderia ser útil para identificar pacientes em risco, mas modificações da ocorrência de pneumonia provavelmente não teriam efeito na mortalidade em longo prazo.

É interessante notar que a pneumonia mais grave tem uma associação mais forte com a má sobrevivência em longo prazo entre todos os pacientes com pneumonia e que a associação entre pneumonia e mortalidade em longo prazo permanece significativa após ajuste estatístico para a idade e comorbidades medidas. Além disso, muitos pacientes que sofreram pneumonia sofreram de eventos recorrentes (3, 4). Se alguns destes padrões representam manifestações de um processo subjacente é desconhecido. Um estudo provocativo realizado em crianças pequenas com doença pneumocócica invasiva grave ou recorrente descreveu recentemente a identificação de imunodeficiências claras, mas previamente não reconhecidas, em 26% dessas crianças (11). A doença invasiva grave nestes casos serviu como um marcador dos processos subjacentes. É possível que alguns pacientes com pneumonia mais grave ou recorrente, especialmente aqueles sem fatores de risco óbvios, representem um subgrupo distinto de alto risco que poderia se beneficiar de avaliação adicional e medidas preventivas. Da mesma forma, o tabagismo aumenta o risco de pneumonia (10) e também aumenta o risco de mortalidade a longo prazo. Assim, alguns fumantes que sofreram pneumonia terão um alto risco de mortalidade a longo prazo que poderia ser atribuído ao tabagismo, ao invés de pneumonia. Neste cenário simplificado, visar a pneumonia reduziria o risco de mortalidade a curto prazo, mas não necessariamente afetaria o risco de longo prazo. No entanto, a focalização no processo subjacente (ou seja, o tabagismo) reduziria a pneumonia e a mortalidade a curto e longo prazo.

Embora vários estudos tenham observado consistentemente uma associação entre pneumonia e mortalidade a longo prazo, várias questões permanecem sem resposta. Primeiro, a plausibilidade biológica de uma associação causal ainda não foi claramente estabelecida. O aumento dos níveis de pré-infecção dos marcadores de inflamação está associado a um aumento do risco de pneumonia (12). Alguns estudos também observaram um estado inflamatório e pró-coagulante entre pacientes com pneumonia que persiste muito além das manifestações clínicas da doença (13-15). Há uma forte associação entre pneumonia e doença cardiovascular subsequente e diminuição da função renal (2, 16). Da mesma forma, comorbidades existentes ou novas, incluindo diabetes e distúrbios da glicose, também estão associadas a um maior risco de mortalidade entre os pacientes com pneumonia (7). Embora vários mecanismos possam estar envolvidos nestas associações, uma explicação unificadora ainda não foi formulada (3, 4). Em segundo lugar, embora as condições que aumentam significativamente a mortalidade por todas as causas sejam de grande interesse, o uso da mortalidade não específica por todas as causas a longo prazo como resultado do estudo é um desafio, uma vez que é improvável que a pneumonia afecte igualmente todas as causas de mortalidade a longo prazo. A diferença relatada nas mortes resultantes de doenças do sistema respiratório é valiosa, mas se a pneumonia aumenta o risco de mortalidade a longo prazo como resultado de uma doença respiratória específica não é clara. Essa avaliação pode fornecer uma visão dos potenciais processos respiratórios subjacentes que precederam ou foram desencadeados pelo evento da pneumonia. Em terceiro lugar, a pneumonia abrange uma série de causas diferentes, incluindo vários patógenos que são difíceis de identificar (1). Na maioria dos estudos anteriores, a pneumonia tem sido usada como uma doença genérica sem levar em conta a etiologia específica ou o tratamento recebido. Alguns estudos descreveram um aumento da mortalidade a longo prazo após a pneumonia pneumocócica, em comparação com a mortalidade esperada da população em geral (17). Contudo, essas avaliações e potenciais comparações com pneumonias de diferentes etiologias podem ser difíceis devido às limitações do diagnóstico bacteriano e viral actual (1). Se a mortalidade observada a longo prazo varia de acordo com a etiologia da pneumonia permanece pouco clara.

Identificação e reconhecimento dos pacientes com pneumonia como um grupo de alto risco para mortalidade a longo prazo parece ser garantido. Estudos adicionais são necessários para complementar o trabalho cuidadoso de Eurich e colegas e para esclarecer até que ponto a pneumonia é uma causa independente de mortalidade a longo prazo ou se a pneumonia serve como um marcador de outro processo subjacente. Entretanto, abordar as causas modificáveis conhecidas da pneumonia e da mortalidade a longo prazo, como o tabagismo, maximizaria o efeito da saúde pública sobre as consequências da pneumonia a curto e longo prazo.