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Autor	Afiliação
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Sistema Regional de Saúde Norman, Departamento de Medicina de Emergência, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Centro Médico da Nação Chickasaw, Departamento de Medicina de Emergência, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Departamento de Medicina de Emergência, Cidade de Oklahoma, Oklahoma

Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Limitações
Conclusão

INTRODUÇÃO

Patas diagnosticadas com infecções sexualmente transmissíveis (DST) são comuns no ambiente do departamento de emergência (DE). O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estima que quase 20 milhões de novas DSTs ocorrem anualmente.1 Os pacientes submetidos a avaliação para potenciais DSTs frequentemente terão tido uma avaliação abrangente que inclui testes gonocócicos e de clamídia, preparação úmida, urinálise e cultura de urina. As apresentações clínicas de DSTs e infecções do trato urinário (IU) podem se sobrepor, e sintomas de disúria e freqüência/urgência urinária ocorrem tanto com DSTs quanto com IU.2,3,4 Achados anormais de urinálise (UA) de esterase leucocitária e piúria são comuns tanto em IUs quanto em DSTs.3,5-9 Já foi constatado anteriormente que as DSTs estão associadas à piúria sem bacteriúria.2,10-11 Além disso, altas taxas de DST têm sido relatadas em mulheres avaliadas em uma DE urbana e diagnosticadas com DST.12-14

Os médicos de emergência (EP) devem tomar decisões sobre se devem tratar empiricamente as DSTs com base apenas nos resultados iniciais da UTI, porque os resultados confirmatórios da cultura de urina não estão prontamente disponíveis por vários dias após a visita da paciente à DE. Descobertas de pyuria de urina significativa nesses pacientes têm o potencial de levar EPs a tratar o paciente para uma suposta “IU” em pacientes que podem realmente ter IUs e culturas de urina negativas.15,16 Além disso, os bastões de nitritos-positivos mostraram previamente alta especificidade para IUs,17-19 mas isso não foi estudado especificamente em pacientes com IUs positivas. Culturas de urina positivas foram definidas por estudos anteriores como crescimento de um patógeno bacteriano >100.000 (105) colônias.6,10 A piúria estéril é classificada como a presença de mais de 5-8 leucócitos por campo de alta potência em microscopia, no cenário de culturas de urina negativas.4,20-21

Tratar um paciente com piúria estéril para uma IU pode ter efeitos negativos, incluindo resistência aos antibióticos e custo desnecessário para o paciente.7 A resistência aos antibióticos e as seleções limitadas de antibióticos são uma preocupação de saúde pública mundial. O paciente que toma um antibiótico desnecessário pode ter efeitos adversos potenciais, como reação alérgica, anafilaxia ou infecção secundária associada a antibióticos, como o C.difficile.22 A administração de antibióticos tornou-se uma responsabilidade das instituições de saúde e dos prescritores de antibióticos, e recentemente um novo padrão dos Requisitos da Joint Commission.23,24 O CDC identificou que 20-50% de todos os antibióticos prescritos nos hospitais de cuidados agudos dos EUA são desnecessários ou inadequados.23 Não tratar uma IU, por outro lado, pode levar a pielonefrite ou mesmo sepse.25-27 Isso representa um dilema para EPs tentando tratar melhor esses pacientes.

Estudos anteriores em ambientes de DE demonstraram sobre-diagnóstico de IUs e sub-diagnóstico de DSTs.3,13 Entretanto, estudos anteriores não avaliaram especificamente a incidência de piúria estéril em pacientes com DSTs confirmadas. Para que as EPs ofereçam aos seus pacientes uma terapia antibiótica empírica ideal, pode ser útil identificar se pacientes com DSTs confirmadas geralmente têm UTIs positivas em cultura associadas. O objetivo deste estudo foi determinar a frequência de piúria estéril em pacientes com DSTs confirmadas (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Trichomonas vaginalis) atendidas em um ED hospital comunitário. Além disso, examinamos as culturas de urina de pacientes com DSTs positivas que foram prescritos antibióticos para supostas DSTs, e determinamos quantos desses pacientes realmente necessitavam de antibióticos para culturas positivas de urina.

Cápsula de pesquisa em saúde da população

O que já sabemos sobre esse assunto?

As apresentações clínicas de infecções sexualmente transmissíveis (DSTs) e infecções do trato urinário (IU) em mulheres frequentemente se sobrepõem. Os médicos podem estar tratando empiricamente pacientes com infecções do trato urinário (IU) com base em seus resultados iniciais de urinálise, mesmo que uma IU seja confirmada ou fortemente suspeita.

Qual foi a pergunta da pesquisa?

Qual é a prevalência de piúria estéril em mulheres com IU confirmadas?

Qual foi o principal achado do estudo?

Este estudo encontrou uma incidência muito baixa de culturas positivas de urina em mulheres com DSTs confirmadas, apesar da piúria ou nitrito positivo na urinálise inicial.

Como isso melhora a saúde da população?

Estas descobertas têm o potencial de diminuir prescrições desnecessárias de antibióticos e melhorar a administração de antibióticos em geral.

Posicionamos a hipótese de que pacientes com DSTs confirmadas que têm piúria na urinálise inicial teriam uma alta prevalência de piúria estéril, já que os resultados da urinálise provavelmente estariam contaminados. Nós também colocamos a hipótese de que prescrever antibióticos de IU para pacientes com suspeita de DST é desnecessário, e que a maioria desses pacientes terá culturas de urina negativas.

METHODS

Study Design

Nós conduzimos uma revisão retrospectiva do gráfico de pacientes adultas com DST positivas que se apresentaram à DE entre janeiro de 2008 e dezembro de 2012. Os resumidores dos gráficos não foram cegos para a hipótese do estudo. A comissão central de revisão institucional da instituição aprovou o estudo e concedeu isenção do consentimento livre e esclarecido.

Cenário e população do estudo

Todos os prontuários revisados foram de um ED em um hospital urbano, comunitário, de ensino, com mais de 85.000 visitas anuais de pacientes e um programa de residência de emergência médica associada.

Critérios de inclusão

Incluímos mulheres na revisão retrospectiva dos gráficos se tivessem 18-50 anos de idade, fizemos uma análise urinária e exame pélvico no DE (incluindo culturas cervicais), e testamos positivo para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, e/ou Trichomonas vaginalis. O julgamento clínico da EP determinou se a paciente teve esse trabalho inicial realizado na apresentação.

Recolha de dados

Todas as culturas endocervicais foram obtidas para testes de gonorréia e clamídia usando amplificação de ácido nucléico da reação em cadeia da polimerase (PCR) e hibridização do ácido nucléico com o Analisador COBAS AMPLI-COR (Roche, Indianapolis, IN). Amostras de secreções vaginais foram obtidas para preparação de montagem úmida para detecção de Trichomonas usando um microscópio de luz no laboratório. A análise urinária foi realizada com o analisador automático de química da urina Clinitek ATLAS (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). Um técnico de laboratório realizou automaticamente a microscopia de uma amostra de urina centrifugada, bem como de culturas de urina, caso estivesse presente uma quantidade maior que vestígios de proteínas, sangue, nitritos ou esterase leucocitária. As culturas de urina foram plaqueadas com um laço de 0,001 ml em ágar MacConkey.

Definições

Uma cultura positiva de urina foi definida como crescimento de um uropatógeno conhecido ≥ 105 CFU/ml. Pyuria foi definida como mais de cinco leucócitos por campo de alta potência em uma amostra de urina centrifugada.

Medidas de resultado

O resultado primário do estudo foi determinar a prevalência de piúria estéril em pacientes com DSTs confirmadas. Os resultados secundários incluíram a taxa de culturas de urina positivas em mulheres que testaram nitritos positivos na população do estudo. Além disso, procuramos determinar o número de pacientes tratados com antibióticos para suspeitas de IU com culturas de urina negativas.

Análise de dados

Entramos dados sem identificadores de pacientes em um banco de dados personalizado construído em Microsoft Excel (versão 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) e realizamos análise com o pacote estatístico add-on Analisar-it, versão 2.26 Excel 12+. Buscamos associações entre vários resultados usando o teste exato da Fisher para variáveis categóricas. A comparação de proporções foi calculada usando a análise N-1 chi-quadrado. Definimos significância em p<0,05 ao longo de.

RESULTADOS

Durante o período de estudo, inserimos 1.052 casos na base de dados. Todos os casos foram de pacientes do sexo feminino que deram positivo para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, e/ou Trichomonas vaginalis. A média de idade foi de 22,9 anos, com uma variação de 14 a 51 anos. A prevalência de cada doença no conjunto de dados foi a seguinte: gonorréia 351/1.052, 33% (intervalo de confiança 95%) clamídia 853/1.052, 81% (IC 95%); tricomonas 176/1.052, 17% (IC 95%).

A prevalência de piúria em todos os casos inseridos na base de dados foi de 394/1.052, 37% (IC 95%). Dos casos com piúria, 293/394, 74% (95% IC ) tinham piúria estéril com culturas de urina negativas. A prevalência de culturas de urina positivas em nossa população total do estudo foi de 101/1.052, 9,6% (IC 95% ) (Figura). Uma revisão adicional dos resultados iniciais da microscopia da urina de pacientes com piúria com DST positiva mostrou que tanto a cultura positiva quanto a cultura negativa tinham uma gama de 6-100 leucócitos por campo de alta potência. As urinas com cultura positiva tinham uma média de 34 leucócitos por campo de alta potência, e as urinas com cultura negativa tinham uma média de 24 leucócitos por campo de alta potência, com uma diferença de 10, (95% CI ), que foi estatisticamente significativa (p=0,003).

Reavaliamos adicionalmente os dados para examinar se o nitrito na urinálise destes casos DST-positivos estava correlacionado com os resultados positivos da cultura. Apenas 123 casos testados positivos para nitritos na vareta de urinálise; 50/123, 41% (95% CI ) tiveram culturas de urina positivas, e 73/123, 59% (95% CI ) tiveram culturas de urina negativas. As urinas com nitritos positivos eram na verdade 18% mais prováveis de serem associadas com culturas de urina negativas no cenário de casos positivos de DST (IC 95% , p=0,0048).

Em nossa revisão retrospectiva dos 1.052 casos, 295 pacientes foram prescritos antibióticos para suspeita de DST. Esses antibióticos incluíam cefalexina (206), ciprofloxacina (50), nitrofurantoína (36), sulfametoxazol/trimetoprim (2) e amoxicilina (1). Destes, 195/295, 66% (95% CI ) tiveram culturas de urina negativas e 100/295, 34% (0,33, 95% CI ) tiveram culturas de urina positivas. A análise qui-quadrada produziu uma diferença destas proporções de 32% (IC 95% .62, p<0.0001). Desses 100 pacientes que tiveram culturas de urina positivas, seis desenvolveram um patógeno resistente ao antibiótico administrado para ITU.

DISCUSSÃO

Estudos anteriores descobriram que mulheres com sintomas urinários são sobre-diagnosticadas com ITU e subdiagnosticadas com ITU,3,13,28 mas nenhuma pesquisa prévia analisou especificamente os resultados de urina de pacientes conhecidos com ITU positivas. Nesta revisão retrospectiva de mulheres testando positivo para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, e/ou Trichomonas vaginalis durante um período de cinco anos em uma grande DE metropolitana, encontramos que dos casos com piúria, 74% dos casos eram de piúria estéril. Nosso estudo encontrou uma incidência geral muito baixa de culturas positivas de urina (9,6%) no cenário de mulheres com DSTs positivas. Dos pacientes com piúria, os pacientes com cultura positiva de urina versus cultura negativa de urina tinham faixas idênticas de leucócitos de urina (6-100 leucócitos por campo de alta potência), mas a média de leucócitos foi maior no grupo cultura positiva (33.842 versus 24.034 leucócitos por campo de alta potência).

Literatura primária indica que na população geral a reação de nitritos na urina tem uma sensibilidade baixa mas uma especificidade muito alta, tornando um resultado positivo útil na confirmação do diagnóstico de IU causado por organismos capazes de converter nitratos em nitritos como Escherichia coli.15,17,21 No entanto, o teste de dosagem de nitritos na urina não foi estudado em pacientes com DSTs positivas. Descobrimos que, em casos de DST positivas, o nitrito positivo na vareta de urina não é uma boa indicação de DST. Nossos resultados mostraram que em casos de DST positivas, as urinas com nitritos positivos tinham 18% mais probabilidade de serem associadas a culturas de urina negativas.

A literatura científica atual enfatiza a necessidade de reduzir o uso de antimicrobianos inadequados em todos os ambientes de saúde devido principalmente à resistência antimicrobiana, mas também devido aos custos associados e aos potenciais efeitos adversos (incluindo reações alérgicas e desenvolvimento de infecções secundárias associadas a antibióticos, como a C.difficile).22-24, 29,30 Nosso estudo constatou que dos 295 pacientes com DSTs confirmadas que também foram prescritos antibióticos para uma suposta DST, 66% deles eram desnecessários, pois tinham culturas de urina negativas.

LIMITAÇÕES

As principais limitações deste estudo foram sua natureza retrospectiva e que foi realizado em um único centro; entretanto, obtivemos número suficiente de casos com conjuntos de dados completos para manter a qualidade dos dados robustos. Todos os casos do estudo também foram positivos para uma DST, pois foi retrospectiva, e todos os resultados de sua cultura foram confirmados. Isso limita o EP a aplicar os resultados a uma população específica (ou seja, mulheres que apresentam disúria ou dor pélvica), pois podem não saber que o paciente tem uma DST no momento da visita. Outra limitação é que definimos uma IU usando a “definição microbiológica” previamente definida de >100.000 unidades formadoras de colônias.6,10,31 Alguns outros estudos definiram uma IU com critérios de “baixa contagem” de colônias de 102-103 UFC/mL;3,28 se tivéssemos usado um limiar mais baixo poderíamos ter calculado mais urinas “positivas em cultura”. Além disso, os abstratos não foram cegos para a hipótese do estudo, o que poderia ter introduzido potencial viés.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstra que em pacientes do sexo feminino com DSTs que apresentam piúria, há uma alta prevalência de piúria estéril. Nossos resultados sugerem que a dependência de piúria ou nitrito positivo para a decisão de adicionar empiricamente terapia antimicrobiana para uma suposta IU nos casos em que uma IU é confirmada ou altamente suspeita é provável que resulte em supertratamento substancial.

Footnotes

Section Editor: Michael Abraham, MD

Texto completo disponível através de acesso aberto em http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Endereço para Correspondência: Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. Email: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Histórico de submissão: Revisão recebida em 6 de julho de 2017; Submetido em 31 de outubro de 2017; Aceito em 10 de dezembro de 2017

Conflitos de interesse: Pelo acordo de submissão de artigos do WestJEM, todos os autores são obrigados a divulgar todas as afiliações, fontes de financiamento e relações financeiras ou de gestão que possam ser percebidas como potenciais fontes de enviesamento. Nenhum autor tem relações profissionais ou financeiras com qualquer empresa que seja relevante para este estudo. Não há conflitos de interesse ou fontes de financiamento a declarar.

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