Introduction

Coronary artery disease (CAD) is usually linked with arterial wall calcification, and this is evident during computed tomography (CT) at advanced stages of the disease.1 Em Gana, a doença coronária é responsável por 6,48% do total de mortes.2 A extensão da calcificação da parede arterial coronária é convencionalmente avaliada pelo escore total de Agatston (escore de cálcio arterial coronário), que serve como um forte valor prognóstico para a DAC futura.3 Entretanto, a avaliação completa do risco de pacientes que usam o escore CAC (SC) também depende em grande parte do escore médio de um indivíduo com o mesmo sexo, idade e perfil de fator de risco.4 A CAC é atualmente a ferramenta de triagem recomendada para a DAC em pacientes assintomáticos de risco intermediário.5 Pacientes com um SC >400 têm maior probabilidade de desenvolver DAC em comparação com pacientes com um SC <400, enquanto aqueles com um SC entre 1 e 400 têm cerca do dobro do risco de desenvolver DAC em comparação com pacientes com um SC de 0.4

Embora tenha havido vários estudos avaliando a prevalência de CAC elevada entre diferentes grupos étnicos, como no caso do Estudo Multiétnico de Aterosclerose (MESA), a pesquisa atual mostrou que, além dos grupos raciais tradicionais, fatores como geografia e cultura podem influenciar os escores de cálcio.6 Isto pressupõe que a distribuição do CAC pode ser diferente para uma população negra homogênea, com um estudo feito na África. Este estudo visa, portanto, observar a distribuição do CAC com base na idade e gênero em uma comunidade negra homogênea no Gana, empregando diretrizes semelhantes usadas em outros estudos para fornecer uma base inicial para estudos adicionais sobre a pontuação do CAC na população africana.

Métodos

População estudantil

O estudo incluiu pacientes que foram encaminhados ao nosso centro (Spectra Health Imaging and Interventional Radiology) para a CC usando TC entre janeiro de 2016 e março de 2017. Estes pacientes foram determinados como estando em risco intermediário para DAC usando o escore de risco de Framingham7 como guia e incluíram homens com 35 anos de idade ou mais, mulheres com 40 anos de idade ou mais, aqueles que eram negros e de descendência africana e aqueles que tinham além disso qualquer um destes fatores de risco: história familiar de doença cardíaca, diabetes, hipertensão, dislipidemia, obesidade, sedentarismo e dor torácica. Foram excluídos os pacientes que não eram negros e/ou não eram de descendência africana e que não apresentavam nenhum dos fatores de risco acima mencionados.

Informações sobre a demografia dos pacientes e fatores de risco prevalecentes foram obtidas através de um questionário padronizado, através de uma combinação de entrevista individual e registros dos pacientes que acompanharam o encaminhamento. Os CS foram registrados a partir de uma amostra dos relatórios que foram emitidos para os pacientes.

A aprovação ética para o estudo foi obtida do Comitê de Pesquisa em Humanos, Publicações e Ética da Universidade de Ciência e Tecnologia Kwame Nkrumah e do Komfo Anokye Teaching Hospital. O consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido dos participantes antes de sua inclusão no estudo.

Medição do CAC

A tomografia computadorizada para a pontuação do CAC foi realizada utilizando um scanner de tomografia computadorizada multidetector de 64 lâminas (Somatom Definition AS; Siemens, Erlagen, Alemanha) com os seguintes parâmetros: corrente tubular 40-60 mAs, tensão tubular 100-120 kV, colimação 64 mm × 0.6 mm e tempo de rotação 0,33 s. Os exames foram realizados com sonda eletrocardiográfica prospectiva sem contraste, e a pontuação da avaliação foi computada usando Syngo.via Cardiac seguindo a metodologia padrão descrita por Agatston et al.3 Foi observada uma diferença de fatia de aquisição de 3mm, seguida de reconstrução para 0,75mm de espessura da fatia. As imagens foram obtidas principalmente por inspiração e foram desenvolvidas desde o nível de carina até a base do coração.

Fator de risco de doença cardiovascular

Hipertensão arterial foi definida como a presença de uma PAS persistente elevada ≥140 mmHg e/ou PAD diastólica ≥90 mmHg, o uso de drogas anti-hipertensivas e/ou história médica passada de hipertensão arterial.8 Diabetes mellitus foi definido como um nível aleatório de glicemia de ≥11.1 mmol/L e/ou nível de glicemia em jejum de ≥7.0 mmol/L ou superior e/ou uso de insulina ou um agente hipoglicêmico oral.9 Dislipidemia foi definida como níveis baixos de colesterol lipoproteico de alta densidade (homens ≤1.036 mmol/L, mulheres ≤1.295 mmol/L), níveis altos de colesterol lipoproteico de baixa densidade (≥3.0 mmo/L) e/ou hipertrigliceridemia ≥1.695 mmol/L.10,22 Obesidade/sobrepeso foi determinado usando o índice de massa corporal (IMC). O IMC foi calculado como o peso dos pacientes em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros. Obesidade e sobrepeso foram definidos como IMC >30 kg/m2 e IMC ≥25 kg/m2 mas <30 kg/m2, respectivamente, tanto para mulheres como para homens.11 A história familiar de doença cardíaca na população da amostra foi definida como doença cardíaca em parente de primeiro grau na idade ≤65 anos e ≤55 anos para mulheres e homens, respectivamente.12 Seguindo a metodologia descrita por Martínez-González et al,13 o estilo de vida sedentário foi avaliado através do número de horas passadas sentadas a cada semana.

Análise estatística

Dados dos questionários foram inseridos em uma planilha do Microsoft Excel (2010). Os dados foram limpos, editados e exportados para o IBM SPSS versão 22 para análise estatística a um nível de significância de 0,05. Os valores CS foram arredondados para o inteiro mais próximo, e os dados resultantes foram estratificados em três categorias (0, 1-400 e >400) com referência às diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE).14 Os pacientes que tinham uma SC não nula foram ainda estratificados em baixa (1-100), moderada (101-400) e grave (>400).15

Resultados

Perfil demográfico dos pacientes

Um total de 170 sujeitos de risco intermediário para DAC foram submetidos à TC da artéria coronária de janeiro de 2016 a março de 2017. A idade média dos pacientes foi de 53,9 ± 9,2 anos, sendo a idade máxima e mínima de 79 e 36 anos, respectivamente. A maioria dos pacientes estava dentro da faixa etária de 45-54 anos (n = 59, 34,7%), seguida de muito perto pelos pacientes dentro da faixa etária de 55-64 anos (n = 58, 34,1%). Os pacientes dentro da faixa etária de 75-84 anos eram no mínimo 2,9% (n = 5). Uma porcentagem maior dos pacientes envolvidos no estudo foi do sexo masculino (n = 103, 60,6%). A distribuição é apresentada na Tabela 1.

Tabela 1 Demografia dos pacientes

Fator de risco prevalecente para DAC entre a população do estudo

O fator de risco mais prevalecente foi a hipertensão, prevalecente em 64,1% (n = 109) dos sujeitos. O diabetes foi o fator de risco menos observado presente em 20% (n = 34) dos pacientes, como mostrado na Figura 1.

Figure 1 Número de indivíduos com fatores de risco para DAC. A abreviatura: CAD, doença arterial coronária.

CAC score

A maioria tinha um SC de 0 (n = 134, 78,8%), seguida por aqueles que tinham scores dentro da faixa de 1-400 (n = 33, 19,4%), com pacientes que tinham um SC de >400 respondendo pelo menor número (n = 3, 1,8%) como mostrado na Figura 2. O RC máximo foi 692,

Figure 2 Distribuição do escore de cálcio na população estudada.

Outra estratificação dos pacientes que tinham um SC não nulo em baixo (1-100), moderado (101-400) e grave (>400) mostrou que um total de 36 (21,2%) pacientes tinham um SC não nulo, com maioria dentro da categoria baixa (n = 30, 83.3%), enquanto as categorias moderada e grave representaram três pacientes cada, como mostrado na Figura 3.

Figure 3 Stratification of patients with non-zero calcium score.

CS e sexo

Majoridade dos machos teve um CS de 0 (n = 79, 76,7%), com um número significativo obtendo um CS na faixa de 1-400 (n = 22, 20,4%). Uma tendência semelhante foi observada na população feminina. Os três pacientes que tiveram um SC >400 eram todos do sexo masculino. O valor de P para a distribuição foi de 0,328. Um resumo da distribuição é mostrado na Tabela 2. A Figura 4 mostra estratificação adicional de pacientes com escore de cálcio não-zero de acordo com o sexo. A maioria tanto dos homens quanto das mulheres sob esta estratificação ocupou categoria baixa (1-100), representando 79,2% e 91,7%, respectivamente.

Tabela 2 Distribuição da pontuação de cálcio e gênero dos pacientes

Figure 4 Estratificação de pacientes com pontuação de cálcio não-zero de acordo com o gênero.

CS e idade

Majoridade dos pacientes que tiveram um SC de 0 estavam dentro da faixa etária de 45-54 anos (n = 54, 40,0%). Os três pacientes que tiveram um SC >400 estavam na faixa etária de 55-64 anos e 65-74 anos. O valor de P para a distribuição foi <0,001. A Tabela 3 apresenta um resumo da distribuição. A estratificação adicional dos pacientes com SC não nulo de acordo com a idade mostrou que a faixa etária de 55-64 anos tinha a maior porcentagem de pacientes com escore de cálcio não nulo (n = 16, 44,4%), como mostrado na Figura 5.

Tabela 3 Distribuição da pontuação de cálcio e idade dos pacientes

Figure 5 Estratificação dos pacientes com pontuação de cálcio não zero de acordo com a idade.

Discussão

O estudo apresenta resultados de uma população negra africana no Gana em risco intermediário para CAD, conforme determinado usando o escore de risco de Framingham7 como guia, que foi submetida a tomografia computadorizada para determinar seus escores de cálcio. Usando um software dedicado, as placas calcificadas com codificação por cores para as respectivas artérias coronárias e o escore Agatston para cada uma das respectivas artérias foram retratadas (Figura 6). O estudo é um dos primeiros a determinar a distribuição etária dos escores de cálcio usando tomografia computadorizada em uma população negra africana.

Figure 6 Calcified plaques retratadas em cores com Syngo.via software de pontuação de cálcio da Siemens (ampliação ×100).

Um total de 170 pacientes estavam envolvidos no estudo. A idade média da população foi de 53,9 ± 9,2 anos, o que foi ligeiramente superior quando comparado a estudos similares realizados em brasileiros e afro-americanos.6,16 A Tabela 1 mostra que a maioria dos pacientes estava dentro da faixa etária de 45-54 anos (n = 59, 34,7%), o que está em linha com o observado por Pereira et al6 em seus estudos. 17, que a CAC aumenta com a idade. Os pacientes dentro da faixa etária de 75-84 anos foram os menos representados (n = 5, 2,9%) no estudo. Isto é provavelmente devido à baixa expectativa de vida no Gana, que é de 61,0 para os homens e 63,9 para as mulheres,18 pressupondo que a maioria dos pacientes morre antes dos 75 anos de idade. Além disso, a maioria dos pacientes era do sexo masculino (n = 103, 60,6%). Vários estudos realizados no escore de cálcio registraram uma proporção semelhante, sugerindo uma provável prevalência maior em homens do que em mulheres.16,17,19

Além disso, o estudo também incluiu a avaliação dos fatores de risco tradicionais que predispõem os pacientes à DAC. Estatísticas a partir dos dados coletados mostraram que a hipertensão arterial foi o fator de risco mais prevalente entre a população do estudo (n = 109, 64,1%). A diabetes foi o fator de risco menos observado, prevalente em 20% (n = 34) dos pacientes (Figura 1). Uma tendência semelhante foi observada por Schuhbaeck et al20 em seu estudo em pacientes com suspeita de DAC, onde a hipertensão arterial e a diabetes representaram 56% e 10%, respectivamente.

Como mostrado na Figura 2, a maioria dos pacientes em nosso estudo tinha um SC de 0 (n = 134, 78,8%), com o SC entre 1 e 400 e >400 representando 19,4% (n = 33) e 1,8% (n = 3) dos pacientes, respectivamente. Resultados semelhantes têm sido relatados por outros estudos.21,22 Uma análise mais detalhada do SC baseado no sexo mostrou que os três sujeitos que tinham um SC >400 eram do sexo masculino (Tabela 2), porém, reforçando o fato de que a calcificação da artéria coronária é mais prevalente nos homens do que nas mulheres.16,17,19 Entretanto, o valor de P observado para a distribuição como mostrado na Tabela 2 indica que não há evidências suficientes para determinar o efeito do sexo na distribuição do CAC. A análise subseqüente baseada na idade revelou que a maioria dos pacientes na categoria CS = 0 estava dentro das faixas etárias de 45-54 anos e 55-64 anos. Os três pacientes com SC >400 foram encontrados dentro das faixas etárias de 55-64 anos (n = 2) e 65-74 anos (n = 1). Além disso, os resultados mostraram que quatro dos cinco pacientes na faixa etária de 75-84 anos tinham um SC não nulo (Tabela 3). Isso sugere ainda que um SC crescente pode estar associado a um aumento da idade, como observado por outros estudos.17,21 Além disso, como observado por Rao et al21 em um estudo semelhante, que houve um risco insignificante de desenvolvimento de DAC em indivíduos com SC = 0, pressupõe que a maioria dos pacientes envolvidos em nosso estudo esteja com menor risco de desenvolver DAC. O P-valor observado na Tabela 3 indica que a distribuição da CAC é significativamente afetada pela idade da população do nosso estudo.

Figure 3 mostra ainda que um total de 36 (21,2%) pacientes apresentavam uma DAC não nula. A estratificação adicional mostrou que a maioria estava dentro da categoria baixa (n = 30, 83,3%). A análise subsequente dos pacientes desta categoria (não CS) com base no sexo e na idade é mostrada nas Figuras 4 e 5, respectivamente. Os resultados revelaram que pacientes dentro da faixa etária de 55-64 anos registraram o maior número (n = 16, 44,4%), seguidos pelos pacientes dentro da faixa etária de 65-74 anos (n = 8, 22,2%), reforçando ainda mais a opinião de que a calcificação das artérias coronárias aumenta constantemente com o aumento da idade. A observação realmente refletiu pacientes com risco intermediário para DAC, com menor percentual (n = 3, 8,3%) enquadrados na categoria grave.

Conclusão

CS é a ferramenta de triagem recomendada para indivíduos com risco intermediário para DAC. Os resultados deste estudo mostraram que a distribuição do CAC foi marcadamente afectada pela idade da população do nosso estudo, mas não havia evidências suficientes para concluir sobre o efeito do género, sugerindo a necessidade de um estudo mais amplo que incluísse uma população africana negra homogénea. Isto é necessário para estratégias de gestão eficazes como a inclusão da CAC no modelo de previsão, que é tradicionalmente baseado nos fatores de risco para DAC, influenciando marcadamente a estratificação do risco no MESA.23

Conhecimento

Conhecimento de toda a equipe de Spectra Health Imaging e Interventional Radiology por seu imenso apoio durante toda a duração do estudo.

Divulgação

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

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