A Terapia Dialéctica Comportamental (DBT) é um tratamento abrangente, modular, cognitivo-comportamental que foi originalmente desenvolvido para tratar indivíduos cronicamente suicidas com apresentações clínicas complexas e é mais conhecido como um tratamento para transtorno de personalidade limítrofe. As meta-análises identificaram o TDDD padrão como o tratamento mais estudado disponível para transtorno de personalidade limítrofe e comportamento suicida, sendo o TDDD amplamente recomendado como tratamento de linha de frente para esses problemas em diretrizes profissionais.1-4

TDD padrão é tipicamente administrado como uma modalidade de tratamento ambulatorial de 1 ano com 4 modos (Figura 1). O TDD padrão tem sido avaliado principalmente como tratamento para indivíduos com distúrbio de personalidade limítrofe. Neste cenário, ele diminui significativamente os resultados relacionados ao suicídio (por exemplo, tentativas de suicídio, autolesão não suicida, ideação suicida), hospitalização psiquiátrica, uso de serviços de emergência, interrupção do tratamento, depressão e uso de substâncias; também aumenta o funcionamento social e global.

TDBT treinamento de habilidades

TDBT treinamento de habilidades é tipicamente ministrado em um formato de grupo para visar o aprimoramento das capacidades do paciente. Especificamente, o foco principal é ensinar aos pacientes um conjunto de habilidades comportamentais e fortalecer sua capacidade de usar essas habilidades em suas vidas diárias (Figura 2).

No DBT padrão, são necessárias 24 semanas para se obter o currículo completo de habilidades, o que muitas vezes é repetido para criar um programa de tratamento de 1 ano. Descrições detalhadas das habilidades e da estrutura dos grupos de treinamento de habilidades do TDB padrão podem ser encontradas no manual de treinamento de habilidades do TDB recentemente revisado e na apostila de trabalho do paciente que o acompanha.5,6

TDB assume que muitos dos problemas exibidos pelos pacientes são causados por déficits de habilidades. Em particular, a falha em usar um comportamento eficaz quando é necessário é muitas vezes o resultado de não conhecer um comportamento habilidoso ou quando ou como usá-lo. Por exemplo, acredita-se que o déficit de habilidades de regulação emocional seja um problema central em indivíduos com transtorno de personalidade limítrofe, e esses déficits resultam em comportamentos mal adaptados para regular emoções (por exemplo, tentativas de suicídio, automutilação não-suicida, uso de substâncias). Consistente com este modelo de déficit de habilidades, o uso de habilidades de TDB durante o treinamento padrão de habilidades de TDB e TDB foi encontrado para mediar total ou parcialmente melhorias no comportamento suicida, autolesão não-suicida, depressão, controle de raiva, desregulação emocional e ansiedade.

Uma análise recente avaliou a importância da componente de treinamento de habilidades do TDB. Intervenções que incluíram treinamento de habilidades foram consideradas mais eficazes na redução de auto-lesões não suicidas, depressão e ansiedade.7 Em conjunto, esses achados sugerem que habilidades de TDB são tanto um mecanismo de mudança quanto um componente de tratamento crítico.

Na prática clínica, o treinamento de habilidades de TDB tem sido frequentemente oferecido como uma intervenção autônoma ou adjunta em ambientes onde um programa abrangente de TDB não é viável ou apropriado. Até recentemente, porém, havia pouca pesquisa para apoiar o uso do treinamento de habilidades de TDDD separado do TDD padrão ou para orientar os clínicos em como estruturar essas intervenções. As intervenções de treinamento de habilidades de DBT foram agora avaliadas em 13 ensaios clínicos aleatórios publicados e revisados por pares que variaram muito na população clínica alvo, a duração do tratamento, as habilidades específicas ensinadas, o grau em que as habilidades foram adaptadas e o uso de componentes de tratamento adjunto. A regulação das emoções e a atenção são os módulos de competências mais frequentemente ensinados, enquanto a eficácia interpessoal é a mais provável de ser omitida. Além disso, muitos estudos incluíram apenas um subconjunto de competências dentro de um módulo maior (ver o Manual de Formação de Competências DBT®,5 páginas 110 a 122, para currículos de competências detalhados).

Nestes estudos, as intervenções de formação de competências DBT melhoraram uma variedade de condições. (Atualizações mensais sobre as últimas pesquisas de DBT podem ser encontradas no site do Linehan Institute: http://www.linehaninstitute.org/latestResearch…)

Comida desordenada. Quatro estudos avaliaram intervenções de treinamento de habilidades de TDB para indivíduos com transtornos alimentares, incluindo transtorno alimentar binge, binging e purga crônicos e bulimia nervosa subthreshold.8-11 Os participantes que receberam treinamento de habilidades de TDB tiveram maiores reduções nos comportamentos binge eating ou binge/purge do que os controles da lista de espera e aqueles em um grupo de terapia ativa. Além disso, o treinamento de habilidades em TDT foi superior à terapia de controle ativo e não-ativo na redução de outros tipos de patologias relacionadas à alimentação, incluindo preocupações relacionadas ao peso, impulsos para comer quando irritado, restrições alimentares, preocupações alimentares, preocupação com a alimentação e consciência do apetite.

Desordens alimentares. Três testes examinaram a eficácia do treinamento de habilidades em DBT para indivíduos com MDD ou transtorno bipolar I ou II. Harley e colegas12 encontraram uma melhoria significativamente maior entre pacientes com depressão resistente ao tratamento em regimes de medicamentos antidepressivos estáveis que receberam treinamento em habilidades de DBT em comparação com aqueles em uma lista de espera. Um segundo estudo comparou o treinamento de habilidades de DBT com medicamentos antidepressivos em um grupo de pessoas com 60 anos de idade ou mais com MDD.13 As intervenções foram comparativamente eficazes na redução da depressão ao final do tratamento (28 semanas). Diferenças significativas a favor do treinamento de habilidades em TDD surgiram no acompanhamento de 6 meses sobre as taxas de remissão de depressão avaliada pelo médico. Um terceiro estudo comparou o treinamento de habilidades de TDB com uma lista de espera para indivíduos com transtorno bipolar I ou II e encontrou tendências não significativas que favoreceram o TDB na redução da depressão e mania.14

Estudos transversais também avaliaram o efeito do treinamento de habilidades de TDB na gravidade da depressão em amostras selecionadas para outros problemas primários. Quatro estudos constataram que o treinamento de habilidades de TVBD é superior à terapia de controle ativo e não ativo na redução da depressão entre indivíduos com transtorno de personalidade limítrofe, bulimia nervosa de sublimiar e histórias de abuso na infância.7,8,15,16 Dois estudos não encontraram diferenças entre o treinamento de habilidades de TVBD e o controle ativo do tratamento na redução da depressão entre pessoas com altos níveis de desregulação emocional e transtorno alimentar binge.10,17

Ansiedade. Nenhum estudo avaliou intervenções de treinamento de habilidades de TDD para distúrbio primário de ansiedade. Entretanto, vários estudos constataram que o treinamento de habilidades de TVBD é mais eficaz que os controles ativos do tratamento na redução da gravidade da ansiedade entre indivíduos com transtorno de personalidade limítrofe, altos níveis de desregulação emocional e um histórico de abuso na infância.15-17 Além disso, uma análise de componentes constatou que intervenções de TVBD que incluíam um componente de treinamento de habilidades foram mais eficazes do que aquelas sem treinamento de habilidades na redução da gravidade da ansiedade entre indivíduos suicidas e auto-injuradores com transtorno de personalidade limítrofe.7

ADHD. Dois estudos que utilizaram controles ativos do tratamento demonstraram a eficácia do treinamento de habilidades de TDDD para dificuldades atencionais. No estudo anterior, o treinamento de habilidades de TDDD levou a uma maior redução dos sintomas de TDAH do que um grupo de discussão semi-estruturado para indivíduos que mantiveram um regime de medicação estável e completaram o tratamento.18 Um estudo recente de estudantes universitários comparou o treinamento de habilidades com apostilas de auto-estudo.19 Os sintomas de desatenção foram significativamente reduzidos no grupo de TDDD ao final do acompanhamento; a atenção e a melhora na qualidade de vida foram evidentes ao final do tratamento, e a melhora na atenção persistiu durante o período de acompanhamento.

DORT. Dois estudos avaliaram intervenções de treinamento de habilidades de BDT entre pessoas com transtorno de personalidade limítrofe. Soler e colegas15 compararam 3 meses de um grupo autônomo de treinamento de habilidades de PAD com terapia de grupo padrão para indivíduos com transtorno de personalidade limítrofe moderado a grave. Os resultados demonstraram a superioridade do treinamento de habilidades de TDT na redução de desistência do tratamento, depressão, ansiedade, sintomas psiquiátricos gerais, raiva, sentimentos de vazio e instabilidade emocional. Os 2 tratamentos não diferiram em seu efeito na gravidade do transtorno de personalidade limítrofe global, tentativas de suicídio, auto-agressão não suicida ou visitas ao departamento de emergência.

Uma análise recente de componentes comparou a eficácia de 1 ano de TDDT padrão, treinamento de habilidades em grupo com gerenciamento de casos individuais e terapia individual de TDD com um grupo de atividades para mulheres suicidas e auto-agressão com transtorno de personalidade limítrofe.7 Todos os 3 tratamentos resultaram em melhorias semelhantes nos resultados relacionados ao suicídio (tentativas, ideação, uso de serviços de crise devido ao suicídio e razões para viver). As condições de tratamento que incluíram treinamento de habilidades (treinamento padrão de habilidades em grupo e treinamento de habilidades em grupo e gerenciamento de casos) foram superiores à terapia individual de DBT na redução de autolesão não-suicida, depressão e ansiedade. Não houve diferenças significativas entre o treinamento de habilidades padrão de PAD e o treinamento de habilidades do grupo de PAD mais as condições de manejo de casos, embora houvesse tendências a favor de PAD padrão para retenção de tratamento e tentativas de suicídio no ano seguinte e uso de serviços de crise.

Sumário

A pesquisa disponível sugere que o treinamento de habilidades de PAD é um componente crítico e um mecanismo de ação no PAD e pode ser eficaz como uma intervenção autônoma ou adjunta para uma variedade de condições. A evidência mais forte existe para o treinamento breve de habilidades de TVBD como uma intervenção autônoma para distúrbios alimentares e bulimia nervosa. Além disso, existem evidências moderadas para a eficácia do treinamento breve de habilidades de DBT como uma intervenção adjunta à medicação antidepressiva para indivíduos com MDD, bem como uma intervenção autônoma para TDAH. Dois estudos mostraram resultados promissores para o treinamento de habilidades em TDD para distúrbio de personalidade limítrofe, mas os resultados requerem replicação devido às notáveis diferenças entre estudos na duração do tratamento, o uso de componentes de tratamento adjunto e a gravidade da doença.

Requisições adicionais com amostras maiores e currículos consistentes de treinamento de habilidades em TDD para tirar conclusões firmes. No entanto, a eficácia do treinamento de habilidades em TDD parece ser robusta, apesar das variações na duração do tratamento e no conteúdo de habilidades, o que sugere que tal treinamento em múltiplas formas é provável que seja útil para diferentes populações clínicas.

Conhecimento- Gostaríamos de agradecer o trabalho das Drs. Marsha Linehan, Linda Dimeff, Erin Miga e Kelly Koerner na compilação de uma lista de ensaios controlados aleatórios de DBT na Behavioral Tech, LLC.

Disclosures:

Dr Harned é Diretor de Pesquisa e Desenvolvimento e o Dr. Botanov é Pós-Doutorando na Behavioral Tech LLC em Seattle, WA. A Behavioral Tech LLC é uma empresa privada que oferece treinamento e consulta em terapia dialética comportamental. A Dra. Harned relata que ela recebe subsídios federais para pesquisar terapia comportamental dialética.

1. Stoffers JM, m BA, Rücker G, et al. Terapias psicológicas para pessoas com transtorno de personalidade limítrofe. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Intervenções cognitivo-comportamentais para reduzir o comportamento suicida: uma revisão sistemática e uma meta-análise. Behav Modif. 2008;32:77-108.

3. Klonsky ED. Borderline Personality Disorder. Sociedade de Psicologia Clínica; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Acesso 11 de janeiro de 2016.

4. SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices. Resumo da Intervenção: Terapia Dialéctica Comportamental. 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Acesso ao Janaury 13, 2016.

5. Linehan MM. Manual de Formação de Competências DBT®. 2ª ed. Nova Iorque: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT® Skills Training Handouts e Worksheets. 2ª ed. Nova York: Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psiquiatria. 2015;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. Terapia de comportamento dialéctico centrada no apetite para o tratamento de binge eating com purga: um ensaio preliminar. Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. DL mais seguro, Telch CF, Agras WS. Terapia de comportamento dialéctico para bulimia nervosa. Am J Psiquiatria. 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behav Ther. 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Terapia de comportamento dialéctico para o transtorno do binge eating. J Consulte a Clin Psychol. 2001;69:1061-1065.

12. Harley R, Sprich S, Safren S, et al. Adaptação do grupo de treinamento de habilidades de terapia comportamental dialética para depressão resistente ao tratamento. J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Dialectical behavior therapy for depressed older adults: a randomized pilot study. Am J Psiquiatria Geriatra. 2003;11:33-45.

14. Van Dijk S, Jeffrey J, Katz MR. Um estudo piloto randomizado, controlado, de habilidades de terapia dialética comportamental em um grupo psicoeducativo para indivíduos com transtorno bipolar. J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. Treinamento de habilidades de terapia comportamental dialética em comparação com terapia de grupo padrão em transtorno de personalidade limítrofe: um ensaio clínico aleatório controlado de 3 meses. Res. Comportamento Terapêutico. 2009;47:353-358.

16. Bradley RG, Follingstad DR. Group therapy for imprisonerated women who experienced interpersonal violence: a pilot study. J Stress Traumático. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD, Eberle JW, Kramer R, et al. Dialectical behavior therapy skills for transdiagnostic emotion disregulation: a pilot randomized controlled trial. Res de Comportamento Terapêutico. 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. Redução dos sintomas de TDAH em adultos com TDAH após grupo de treinamento de habilidades estruturado: resultados de um ensaio controlado randomizado. Res. Comportamento Ter. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. Estudo piloto randomizado controlado de treinamento de habilidades em grupo de terapia dialética comportamental para TDAH entre estudantes universitários. J Atten Disord. 2015;19:260-271.