A Relação do Nervo Facial com o Processo Condilar: Estudo Cadavérico com Implicações para a Fixação Interna de Redução Aberta
Abstract
Introdução. O côndilo mandibular é o local mais comum de fratura mandibular. O tratamento cirúrgico das fraturas do côndilo por redução aberta e fixação interna (ORIF) exige a visualização direta da fratura. Esse projeto teve como objetivo investigar a relação anatômica do trauma com o nervo facial e o processo condilar. Materiais e Métodos. Foram utilizadas 12 cabeças de hemicadavers frescos. Foi utilizada uma abordagem retromandibular/preauricular estendida, sendo a incisão baseada em paralelo à borda posterior do ramo. As medidas foram obtidas a partir do traço ao nervo facial e processo condilar. Resultados. A divisão temporozigomática do nervo facial foi encontrada durante cada abordagem, cruzando a mandíbula no pescoço condilar. A profundidade média do tecido que separa o nervo facial do pescoço condilar foi de 5,5mm (variação: 3,5mm-7mm, DP 1,2mm). A divisão superior do nervo facial cruzou a borda posterior do processo condilar em média 2,31cm (DP 0,10cm) antes do trajeto. Conclusões. O presente estudo sugere que a divisão temporozigomática do nervo facial será encontrada na maioria das abordagens do processo condilar. Como a visualização da relação do nervo facial com o côndilo é frequentemente limitada, o reconhecimento de que, em média, 5,5 mm de tecido separa o processo condilar do nervo deve ajudar a reduzir a incidência de lesão do nervo facial durante esse procedimento.
1. Introdução
O processo condilar tem sido relatado como o local mais comum de fraturas da mandíbula, representando 29% de todas as fraturas da mandíbula . O tratamento cirúrgico das fraturas condilares por redução aberta e fixação interna (ORIF) exige que a fixação interna e a redução anatômica sejam realizadas sob visualização direta da fratura. Um desafio da cirurgia aberta para fraturas do processo condilar é navegar pela complexidade anatômica das estruturas vitais adjacentes, especificamente o nervo facial.
Os autores autores evocaram a localização do nervo facial na área pré-auricular. Apesar disso, uma das complicações mais comuns da redução aberta e fixação interna das fraturas subcondilianas continua sendo a paresia e paralisia do nervo facial.
É nosso sentimento que o cirurgião iniciante pode se beneficiar de um sistema de referência para permitir a predição de estruturas anatômicas críticas. Esse sistema deve ser baseado em marcos anatômicos que sejam (1) facilmente identificáveis, (2) fixados em posição durante o procedimento e (3) independentes da posição do paciente .
Este projeto teve como objetivo descrever as relações anatômicas pertinentes do nervo facial na região pré-auricular e relacionar esses achados aos procedimentos ORIF da região subcondiliana. Especificamente, descrevemos a relação anatômica do nervo com a mandíbula subcondiliana e com pontos topográficos facilmente palpáveis, como o traço. Sentimos que essas relações são especialmente germânicas para o cirurgião menos experiente que realiza ORIF para fraturas do processo condilar.
2. Materiais e Métodos
Doze cabeças de hemicadáver foram utilizadas. Foi utilizada uma abordagem pré-auricular/retromandibular estendida para proporcionar ampla exposição do nervo facial e região subcondilar. A incisão foi baseada em paralelo à borda posterior do ramo. Uma vez encontrado tecido parotídeo, foi realizada dissecção romba dos ramos do nervo facial.
Por causa da facilidade de palpação e localização fixa durante a ORIF da região subcondiliana, o ápice posterior do trago e o pólo lateral do côndilo foram utilizados como pontos de referência para as medidas.
(a)
(b)
(a)
(b)
A divisão temporozigomática (superior) do nervo facial foi encontrada durante cada uma de nossas dissecções para a região subcondiliana. Essa divisão do nervo facial emergiu consistentemente de posterior e medial para o pescoço condilar e viajou em um plano oblíquo. Em todos os casos, essa divisão cruzou a mandíbula no pescoço condilar. A profundidade média do nervo facial até o colo condilar subjacente foi de 5,5mm (desvio padrão: 1,2mm).
A distância média do trago (ápice posterior) ao côndilo (pólo lateral) foi de 2,20cm (desvio padrão: 0,04cm), do trago (ápice posterior) ao ponto em que o nervo facial cruzou a borda posterior do colo condilar foi de 2,31cm (desvio padrão: 0.10 cm), e do trago ao pes anserinus foi de 2,25 cm (desvio padrão: 0,10 cm) (Figura 1(b)).
4. Discussão
Uma abordagem aberta para o tratamento das fraturas condilares tem se tornado cada vez mais comum, e várias incisões cirúrgicas, incluindo pré-auricular, ritidectomia, retromandibular, submandibular e pos-uricular, têm sido descritas. Uma complicação potencial e devastadora da ORIF nesta região é a paralisia facial ou paralisia. A incidência relatada de paralisia do nervo facial varia muito, com uma incidência relatada de 0% utilizando uma abordagem submandibular alta até 30% com abordagem retromandibular (Tab. 1). Nossos achados corroboram com os dos autores anteriores, sugerindo que a divisão temporozigomática do nervo facial tem uma íntima relação anatômica com o processo condilar. Tentamos expandir esse trabalho, destacando a profundidade do tecido que separa o nervo do processo condilar subjacente. Ao abordar a região condilar a partir de uma abordagem retromandibular ou pré-auricular, a visualização da relação nervo-côndilo facial é limitada, sendo freqüentemente necessária uma retração moderadamente forte para se obter um campo visual e um espaço de trabalho adequados para a osteossíntese. Embora a divisão temporozigomática (superior) do nervo facial não deva ser encontrada durante a abordagem submandibular ou alta submandibular, o nervo é retraído lateralmente e facilmente esticado quando se tenta alcançar um amplo espaço de trabalho e campo óptico. Em média, apenas 5,5 mm de tecido separam o processo condilar do nervo. O cirurgião deve apreciar que a retração cega e agressiva lateral ou superior do tecido mole sobrejacente nesta região pode facilmente resultar em lesão por estiramento e neuropraxia. A compreensão desta estreita relação deve ajudar a reduzir a incidência de lesão do nervo facial durante a ORIF da região condilar.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Adicionalmente, em média, o pes anserinus do nervo facial localizava-se aproximadamente 2,25 cm anterior-inferior ao trago, enquanto o nervo facial cruzava a borda posterior da mandíbula em média 2,31 cm anterior-inferior ao trago. As medidas e relações do nervo facial desse estudo devem permitir estimar a posição do nervo facial utilizando o trago e a borda posterior palpada da mandíbula.
Somos de opinião que o uso de um marco palpável é de grande utilidade para o cirurgião iniciante, menos experiente nessa região. Técnicas e medidas para prever a localização do nervo são apenas estimativas e não podem substituir a necessidade de um entendimento anatômico preciso e uma dissecção cuidadosa na região condilar. Além disso, elas devem ser interpretadas compreendendo a variação anatômica inerente e bem documentada do nervo facial.
Estudos transversais têm demonstrado a eficácia das técnicas de localização do nervo facial, sendo o trabalho de Ru et al. o mais completo e mostrando o melhor marco anatômico para a localização do tronco do nervo facial como sendo a fissura timpanomastóide (TMF), geralmente a menos de 3 mm desse marco. Estas descobertas foram confirmadas por Pather e Osman. Entretanto, Pather e Osman observaram que a FTM não era um ponto de referência ideal porque muitas vezes ficava atrás do tendão robusto do músculo esternocleidomastóideo, exigindo assim uma dissecção complexa. Estas técnicas são excelentes na localização do nervo durante a dissecção, mas não ajudam a fornecer uma estimativa pré-operatória da localização do nervo na região condilar.
Limitações a este estudo incluem aquelas que são comuns a qualquer estudo anatômico cadavérico. Os tecidos operados após um insulto traumático podem sofrer distorção devido a edema ou ruptura de tecidos moles. Presumivelmente, um processo de inchaço aumentaria as distâncias entre as estruturas se distribuídas uniformemente, portanto pode não alterar significativamente a estratégia operatória do cirurgião. Além disso, é reconhecido que mesmo uma dissecção anatômica cuidadosa poderia levar à distorção do tecido em nossos espécimes, afetando assim as medidas. Finalmente, nosso tamanho limitado da amostra permitiu o cálculo de desvios padrão, mas não uma avaliação da variação anatômica.
5. Conclusões
A divisão temporozigomática (superior) do nervo facial tem uma relação íntima com o processo condilar. É fundamental para compreender tanto o curso do nervo quanto a profundidade do tecido que o separa do pescoço condilar. A retração do tecido mole para otimizar o campo óptico pode facilmente esticar o nervo resultando em neuropraxia. A compreensão dessa estreita relação deve ajudar a reduzir a incidência de lesão do nervo facial durante a ORIF da região condilar.
Outras vezes o cirurgião novato, menos experiente na região subcondiliana, pode se beneficiar de estimativas da localização do nervo facial usando pontos topográficos facilmente palpáveis. Sugerimos que o pólo traumático e lateral do côndilo possa servir a essa função.
Aprovação ética
Este estudo é isento de IRB.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.