Na primeira parte deste artigo em duas partes, Chris Mallac explora a anatomia e função da cabeça longa do tendão do bíceps, e os tipos de lesões sofridas

Lesões na cabeça longa do tendão do bíceps (LHBT) são lesões razoavelmente comuns em atletas atiradores e atletas em esportes com posições repetitivas de mão sobre a cabeça. Estas incluem nadadores, tenistas, atletas de cross-fit e ginastas. As lesões podem ser tão simples como uma tendinite ou tenossinovite, e estendem-se a lesões mais traumáticas como rupturas totais.

A anatomia do LHBT e suas estruturas correspondentes tem sido extremamente bem pesquisada ao longo do último século. Portanto, pode-se esperar que a função desta estrutura e o seu papel na lesão do ombro seja bem compreendido. Entretanto, a conjectura permanece sobre a anatomia e função exata deste tecido anatômico único.

Anatomia recorrente

O LHBT é único, pois possui uma estrutura intra-articular que se origina dentro da articulação glenoumeral, tornando-se extra-sinovial ao passar pelo intervalo rotatório anterior para entrar no sulco bicipital. O tendão proximal da cabeça longa tem aproximadamente 9cm de comprimento e 5 a 6mm de diâmetro. A porção articular é flatter e um pouco maior do que a porção do sulco, que é redonda e menor e tem uma inclinação oblíqua de 30-40 graus. O tendão passa então pela ranhura intertuberular e desce até a ranhura bicipital, protegida por uma bainha sinovial(1).

Em termos de sua anatomia e função, o LHBT pode ser comparado aos componentes de um barco:

1. A ‘âncora’ é a fixação proximal do tendão no tubérculo supraglenoidal e no labrum (aproximadamente 50% se originam no tubérculo e 50% no labrum)(2).
2. A ‘polia’ é o componente tendinoso que atravessa a cabeça umeral e é suportado pelos ligamentos que criam o ‘sistema de polias refletoras bíceps’ (discutido na próxima seção).
3. O ‘gunwale’ é formado pelas bordas duras do osso úmero, que formam o sulco bicipital e abriga o tendão e sua bainha correspondente à medida que ele desce pelo úmero para unir o músculo bíceps.

O ‘sistema de polias refletor bicipital’

Proximal ao sulco bicipital, o tendão é estabilizado por um ‘sistema de polias refletor bicipital’ (ver figura 1). O ligamento glenoumeral superior (SGHL) e o ligamento coracohumeral (CHL) são as estruturas que envolvem o tendão, e que compõem o sistema de polias – sendo o SGHL o estabilizador mais importante do LHBT(3).

Outras vezes, na ranhura bicipital, o tendão é estabilizado pelo ligamento transverso do úmero, formado pelo fibres a partir dos tendões subescapulares e supraespinhosos(4). No entanto, o ligamento umeral transverso não é um estabilizador significant da polia bicipital na entrada da ranhura. A dúvida tem sido expressa sobre a existência do ligamento transverso como uma entidade distinta, podendo ser simplesmente uma continuação da inserção do subescapularis(4). Além disso, o tendão peitoral maior também cruza o tendão no sulco bicipital.

Figure 1: Anatomia do LHBT mostrando o sistema de polias de reflexão biceps

Interessantemente, várias variantes proximais foram descritas para o LHBT e isso tem levado a alguma confusão entre radiologistas e cirurgiões realizando investigações artroscópicas(2,5-8). Estas incluem:

1. Ausência congênita do tendão.
2. Um ‘mesentério’ sinovial.
3. Aderência ao tendão supraespinhoso e fusão com manguito rotador(9).
4. Tendões de origem bifurcada.
5. Segmento extra-articular.
6. Presença de um vincula (faixa de tecido conjuntivo).

O LHBT é vascularizado por ramos da artéria supra-escapular, artéria umeral anterior circumflex e artéria braquial profunda(10). O suprimento sanguíneo para o tendão tem sido descrito em duas zonas anatômicas – a zona de tração e a zona de deslizamento(11). Um padrão vascular característico é observado na superfície superficial do tendão dentro da ranhura (zona de tração), mas a superfície ‘deslizante’ profunda é avascular e composta de fibrocartilage. Há uma área hipovascular consistente de 1 a 3cm da origem do tendão, possivelmente explicando a suscetibilidade desta área à ruptura(11,12).

Função do LHBT

Estudos anatômicos, biomecânicos e eletromiográficos, ainda há muita controvérsia sobre a função do LHBT no ombro. Em geral, as principais funções atribuídas ao LHBT têm sido depressão da cabeça umeral, estabilização glenumeral e rotação externa do ombro. Para resumir, abaixo estão alguns estudos-chave que analisaram a função do LHBT:

1. A cabeça longa do bíceps é um abdutor fraco do ombro (apenas 7% a 10% da ação total)(13).
2. Contração do bíceps, ou rotação externa do braço, proporciona estabilidade à cabeça umeral, impedindo migração superior da cabeça umeral(14-16).
3. Testes eletromiográficos não mostraram atividade muscular no bíceps com rotação externa quando o cotovelo foi mantido imobilizado. Isso pode implicar que sua função depende do movimento do cotovelo(17-18).
4. Em pacientes com roturas do manguito rotador, foi demonstrado aumento da atividade do bíceps. Isto sugere que pode atuar de forma compensatória para proporcionar estabilidade ao ombro com lesão do manguito(16).
5. Ancoragem do lábio superior e da âncora do bíceps causa aumento da translação anterior e inferior da cabeça umeral na articulação glenoumeral, com maior tensão transmitida ao ligamento glenoumeral inferior na posição de cotovelo(19,20). Isso sugere que o LHBT tem um papel na estabilidade anterior do ombro quando o bíceps se contrai com a ação do arremesso.
6. Em outros estudos baseados em arremesso, foi demonstrado que, em um ombro instável, a contribuição para a estabilização anterior é aumentada, com maior atividade eletromiográfica do músculo bíceps nesses indivíduos durante o movimento de arremesso(21-24).

Como a estrutura humana evoluiu com o tempo, a escápula moveu-se para um plano mais frontal com uma torção associada do úmero, reduzindo assim a ação da LHB no ombro(25,26). Devido à torção através do úmero, o sulco bicipital já não está centrado no plano da cabeça umeral, mas sim num ângulo de cerca de 30 graus(27). Isto cria um sistema de roldanas com a menor tuberosidade do úmero, e como consequência o LHBT é forçado contra a menor tuberosidade e a parede medial da ranhura, em vez de no meio da ranhura. Esta ação da polia da parede medial e da tuberosidade menor torna o tendão vulnerável ao trauma. De fato, com o tempo, devido à mudança na estrutura e orientação da escápula e do úmero para se adequar à função humana moderna, acredita-se agora que o LHBT é uma estrutura vestigial que não é mais necessária funcionalmente(17, 18).

Patologia no LHBT

Paines provenientes do LHBT podem originar-se tanto da porção intra-articular devido à inflamação, instabilidade e ruptura, e/ou da porção extra-articular no sulco bicipital, que pode ser propensa a lesões devido à sua estreita associação com a bainha tendinosa. Sendo tanto intra-articular como extra-sinovial, coloca forças únicas no LHBT durante o movimento, e isso pode levar a padrões particulares de lesão.

Ser uma estrutura intra-articular, mas extra-sinovial, garante que ela seja essencialmente estática dentro da articulação. Ela desliza passivamente sobre a cabeça umeral durante a abdução ou rotação, e isso cria um cisalhamento interno através do tendão e do osso(25). Além disso, devido à sua localização anatômica dentro do ombro, o LHBT também pode ser submetido a impacto extra-articular no espaço subacromial.

Disordens do tendão do bíceps podem ser classified em degenerativo, inflammatory, mecânico/instabilidade e traumático (ruptura). Entretanto, diferentes patologias costumam coexistir. Embora exista patologia isolada do bíceps, esta tem uma alta associação com roturas do manguito rotador (particularmente supraspinatus) e também está associada com anormalidades do labrum glenoidal. Para os fins deste artigo, a discussão se concentrará nas lesões tendinosas na polia do bíceps e no sulco bicipital e sua associação com a patologia do manguito rotador. Lesões da fixação glenoidal superior, como as lesões SLAP, não serão discutidas, pois já foram discutidas em edições anteriores do Sports Injury Bulletin (ver números 135, 155 e 156).

Mecanismos de lesão

Os mecanismos típicos de lesão do sistema de polias podem incluir:(28-30)

1. Uma queda no braço estendido em combinação com rotação externa ou interna completa.
2. Uma queda para trás na mão ou cotovelo.
3. Uma paragem forçada do movimento de arremesso aéreo.
4. Durante acções de arremesso, com contracção activa do bíceps em rotação interna, a tensão aumenta no bíceps enquanto o cotovelo é desacelerado em extensão. Por esta desaceleração, é provocada uma contração máxima do LHB, que pode causar rasgos na cápsula de intervalo do rotador.
5. Rotação interna repetitiva e forçada acima do plano horizontal. Isto causa danos por atrito entre o sistema de polias e subescapularis, por um lado, e a borda glenoidal superior anterior, por outro.

Rupturas do LHBT estão mais comumente associadas a forte contração do bíceps enquanto em rotação externa do ombro, como fazer um tackle no futebol. A força combinada de tração e torção pode romper o ponto de ruptura da carga de tração do tendão, particularmente na presença de um tendão degenerativo.

Outras lesões que causam inflamação, e a subsequente degeneração a longo prazo incluem o impacto do LHBT. Isto pode ser devido à estreita aproximação da ranhura bicipital (e portanto do LHBT) e ao aspecto anterior do processo acromiano quando o braço está totalmente elevado (ver figura 2). Este seria um movimento potencialmente provocador em atletas que usam repetidamente os braços acima da cabeça, como nadadores, atletas em forma de cruz e tenistas.

Figure 2: O potencial impacto da ranhura bicipital no processo acromiano

Lesão nos ombros em nadadores e atletas em forma de cruz

Dores nos ombros é a síndrome debilitante mais comum que afecta os nadadores com estilo livre/muternas. McMaster mostrou que existe uma prevalência de 35% de dor no ombro em nadadores competitivos(31). Becker também sugeriu que as nadadoras irão provavelmente sofrer de dor no ombro pelo menos três vezes em sua carreira de natação(32). A discussão a seguir foi elaborada para um típico programa de natação norte-americano; entretanto, a discussão pode ser extrapolada para qualquer população nadadora, independentemente do país de residência:

• Até à metade da adolescência (à medida que o peso corporal aumenta, mas o sistema muscular ainda não se desenvolveu completamente) o aumento de massa e o consequente aumento de arrasto na água cria uma situação de sobrecarga no ombro.
• No final da adolescência (durante as etapas finais do ensino médio), o corpo atingiu o peso corporal máximo. No entanto, ainda não é musculosamente forte o suficiente para suportar os estressores do treino mais duro.
• O terceiro período é a transição da escola secundária para a faculdade onde o volume de treino de natação aumenta consideravelmente. No entanto, os nadadores caloiros têm frequentemente medo de relatar os primeiros episódios de dor no ombro devido ao medo de ficar para trás com o seu programa de natação.

Nadadores masculinos, no entanto, tendem a ter dois períodos de pico de dor no ombro:

• O fim do segundo surto de crescimento na adolescência, quando o peso corporal aumenta, mas a força muscular ainda não alcançou o aumento do peso corporal.
• A segunda época de pico é no primeiro ano universitário, quando por volta do mês de Dezembro, a carga de treino aumenta subitamente num curto período de tempo.

‘ombro dos nadadores’, que envolve uma subluxação do ombro que atinge a cabeça longa do bíceps e o tendão do supraespinhoso, foi descrito pela primeira vez em 1978 por Kennedy e Hawkins(33). A posição de alcance no ponto de captação do estilo livre envolve a flexão/abdução máxima do ombro. Neste ponto a mão está tentando suprimir à força enquanto o braço é puxado agressivamente através da água com a flexão do cotovelo. Estes dois movimentos requerem uma contracção forçada do bíceps. Enquanto isso acontece, o braço está girando internamente com força, criando um cisalhamento anterior da cabeça umeral no encaixe da glenóide. Enquanto o ombro empurra e rola para frente, o tendão do bíceps é submetido a uma tensão adicional.

O risco de impacto aqui é o maior, e a tensão no tendão do bíceps e nos tendões do manguito rotador é a maior. Portanto, as síndromes de impacto envolvendo o bursa, o tendão do supraespinhoso e o tendão do bíceps e tendinopatias nos tendões do manguito rotador são um risco de lesão significativo.

Estas forças únicas no ombro são atribuídas como sendo as forças prejudiciais nas estruturas dos tecidos moles dentro e ao redor do ombro. O nadador precisa não só de flexibilidade adequada na rotação do ombro, mas também flexibilidade na coluna torácica para permitir que o alcance ocorra. Além disso, o ombro precisa de força adequada nos músculos de controle de rotação – o manguito rotador – assim como estabilizadores e mobilizadores escapulares bem condicionados.

Atletas de ajuste cruzado são de particular interesse devido às habilidades únicas que precisam para realizar treinos específicos. Movimentos como ‘caminhadas de mão’, ‘empurrões de mão’, ‘chins kipping’ e ‘agachamentos de agarre de agarre de cabeça’ podem ser posições potencialmente impeditivas (ver figura 3). Em um estudo baseado em lesões no ombro em ajuste cruzado, descobriu-se que movimentos baseados em ginástica e movimentos olímpicos pareciam ser as cargas mais provocativas no ombro para os atletas(34).

Figure 3: Atleta em aptidão cruzada numa posição potencialmente impingente

Tipos de lesões no LHBT

*Tendinopatia bíceps

Os termos tendinite e tenossinovite são comumente usados para descrever irritação do tendão e sua bainha dentro da ranhura bicipital. Embora a compreensão da tendinose degenerativa tenha progredido rapidamente mais recentemente(35), relativamente pouco trabalho foi focado no manguito rotador, e nenhum specifically no LHBT. Portanto, idéias sobre tendinose e patologia tendinosa precisam ser extrapoladas a partir de outros tendões mais bem pesquisados, como o Aquiles e a patela(35). Tenosinovite, tendinose, delaminação, pré-ruptura e ruptura provavelmente representam a história natural de degeneração progressiva do bíceps.

Devem à sua anatomia, com bainha sinovial e trajeto constrangido no sulco bicipital, o LHBT está sujeito a tendinites/tenossinovites(36). A dor dentro e ao redor da bainha tendinosa pode representar um processo degenerativo crônico ‘estenosante’ semelhante à patologia que afeta o primeiro compartimento dorsal do punho (conhecida como síndrome de deQuervain)(37).

Em relação ao LHBT, pode ser causado pelo seguinte:

• Atriação do tendão e da bainha no sulco devido a anormalidades como osteófitos sob o tendão.
• Um ligamento compressivo transverso do úmero.
• Uma forma rasa e estreita da ranhura, que aumenta a força compressiva através do tendão e bainha(36, 38).
• Falhas pato-mecânicas devido à discinesia da escápula (problemas de desequilíbrio muscular dentro e ao redor da escápula e coluna torácica).

No entanto, acredita-se que a tendinopatia primária é uma patologia incomum ocorrendo em apenas aproximadamente 5% de todos os casos de tendinopatia bíceps, e se isto ocorrer é mais provável em atletas mais jovens, ou atletas em posturas repetitivas acima da cabeça(39). É mais provável que esteja presente junto com a patologia do manguito rotador. A maioria das alterações degenerativas do LHBT está associada à patologia do manguito rotador(40, 41).

Para apoiar esta idéia, em um estudo de rasgos completos do manguito rotador, Chen et al. descobriram que 76% dos rasgos do manguito rotador tinham patologia associada ao LHBT(42). Gill et al mostraram que em 85% das rasgões parciais do LHBT, a patologia do manguito estava associada(43). Conforme a degeneração evolui, o tendão pode fibrillate e depois se dividir, e pode ocorrer hipertrofia ou atenuação. Isto pode ser descrito como delaminação ou pré-ruptura.

Para explicar a associação entre lesão do LHBT e lesão do manguito rotador, um modelo patognomecânico foi proposto por Refior e Sowa(44). Isto sugeriu que uma migração ascendente da cabeça umeral devido ao dano do manguito rotador leva a tração repetitiva, fricção e rotação glenoumeral. A pressão e as forças de cisalhamento podem ocorrer no tendão em locais distintos e anatomicamente estreitos, resultando em alterações degenerativas como fibrosis, espessamento, desorganização do colágeno, tecido cicatricial e desenvolvimento de aderências.

* Instabilidade do bíceps

A anatomia única do LHBT (com seu sistema de polias) é responsável pela estabilidade do tendão à medida que este se desloca do espaço intra-articular para o sulco bicipital. A polia é formada por quatro estruturas (ver anatomia acima)(30):

1. O ligamento coracohumeral (LHC).
2. O ligamento glenoumeral superior (LHC).
3. Fibras do tendão subescapular.
4. O tendão supraespinhoso.

Uma lesão no sistema de roldanas pode ser secundária a um evento traumático, que danifica as estruturas ligamentares de suporte, ou a um processo degenerativo que afecta o supraespinal e/ou subescapular (ver caixa 1) (28,45). No caso de um sistema de polias rasgadas, o LHBT torna-se instável. Quando se torna instável, pode deslocar-se e subluxar ou deslocar-se da ranhura bicipital.

Box 1: Quatro tipos de lesões de polias bíceps como descrito por Habermayer et al (30)

Type 1	Lesão isolada do SGHL.
Tipo 2	Lesão do tendão do SGHL e supraespinhoso.
Tipo 3	Lesão do tendão do subsapular.
Tipo 4	Lesão de todas as estruturas.

*LHBT subluxação

Uma subluxação do LHBT é uma perda parcial e/ou transitória do contacto entre o tendão e a sua ranhura. Isto cria dor sem sensação de bloqueio ou de perda de função. Uma luxação é a perda completa e permanente do contacto entre o tendão e a ranhura. Em uma luxação, os pacientes podem sofrer uma ‘pseudoparálise’ do ombro devido à patologia associada do manguito rotador(46).

*LHBT luxação

LHBT pode ser classified em subtipos intra-articulares, intra-tendinosos e extra-articulares. A luxação pode estar associada a uma ruptura do tendão do subescapularis ou (onde o subescapularis permanece intacto) quando o LHBT se desloca sobre ou sob o tendão do subescapularis(46, 47). Uma luxação do LHBT com um tendão do subescapular intacto implica em dano ao tecido do intervalo rotador, incluindo o CHL e o SGHL (48). As luxações medianas do tendão bíceps para a tuberosidade inferior são geralmente acompanhadas de lacerações ou atenuação da polia ligamentar(46). O ligamento transverso sobre o sulco bicipital não é considerado uma estrutura estabilizadora crucial, a menos que o LHBT medial seja rasgado(49).

Patologia do supraespinhoso é comumente associada a lesões do LHBT, e isto pode ter implicações na estabilidade do LHBT no sulco. Na sua borda posterior, o supraespinal é a restrição ao movimento do LHBT. Danos ao supraespinal e, portanto, à borda superior da polia podem levar à subluxação e, eventualmente, ao deslocamento do LHBT.

A luxação também pode produzir alteração de contorno no músculo bíceps devido ao encurtamento do curso do tendão. Isto tem sido referido como o “bíceps da ampulheta”. O resultado é que o tendão torna-se hipertrófico – muitas vezes em associação com doença avançada do manguito rotador – e é incapaz de deslizar na ranhura bicipital. Esta apresentação é mais comum que o tendão tornar-se fixed na ranhura bicipital por aderências(25). Ambas têm o mesmo efeito mecânico de encurvamento do tendão na elevação do ombro, com aprisionamento do tendão entre a cabeça umeral e a glenóide. Isto leva à dor e um bloqueio à elevação terminal.

* Instabilidade do LHBT

Instabilidade do LHBT é um padrão de lesão comum em atletas arremessadores, devido à alta prevalência de lesões SLAP encontradas em atletas(50). Em atletas arremessadores, o contato da polia com o labrum póstero-superior na fase tardia de cocking pode danificar a polia(51). Bennett et al encontraram que em 43% dos reparos da SLAP houve lesão do sistema de polias(52).

A variação mais comum da instabilidade do LHBT é a instabilidade medial, como discutido acima. A instabilidade lateral também pode acontecer, embora isso seja raro. Isso tem sido descrito principalmente em um contexto traumático após luxação anterior do ombro e/ou fraturas da tuberosidade maior(53,54). Entretanto, a instabilidade posterior e lateral também pode ser encontrada em associação com rasgos do supraespinhoso. A exploração dinâmica sob artroscopia ou cirurgia aberta mostra que, na presença de uma ruptura do supraespinhoso, a LHB pode rolar sobre a borda lateral do sulco quando o braço é colocado em abdução e rotação interna.

Rupturas dos tendões

Simples a outras rupturas dos tendões, as rupturas do LHBT são geralmente secundárias a um processo degenerativo, que pode ser devido à instabilidade dos tendões e/ou síndromes de impacto, e geralmente ocorrem na presença de uma ruptura do manguito rotador. O mecanismo habitual de lesão no atleta será uma contração forçada do bíceps em uma posição de estiramento (como fazer um tackle de rugby), mas também pode acontecer em atividades inócuas da vida diária.

Ruptura do LHBT normalmente criará uma deformidade no contorno do músculo bíceps devido à migração distal da cabeça longa do bíceps e isso é comumente chamado de “sinal Popeye”. No entanto, em alguns casos, a presença de um vincula, adesão ou hipertrofia do tendão pode impedir a migração distal do tendão e o subsequente ‘signo de Popeye'(55). Os tendões que se deslocam frequentemente ficam enclausurados no tecido fibrous ou aderentes ao subescapularis antes da ruptura, e os tendões hipertróficos podem tornar-se fixed dentro da ranhura bicipital, dando uma auto-tenodese. Se a ruptura ocorrer na substância tendinosa no sulco bicipital (e a extremidade distal se retrai e cria o ‘signo Popeye’), a extremidade proximal ou coto pode permanecer com a articulação, e causar dor ao ser comprimida entre a cabeça umeral e a glenóide(56, 57).

Conclusão

O LHBT é uma estrutura anatômica única dentro do complexo articular do ombro. Tem uma interacção complexa com os ligamentos do ombro, que criam o ‘sistema de polias refletoras bicípiteliais’. Contudo, o seu papel funcional no movimento e estabilidade do ombro tem sido questionado. Tem sido sugerido por alguns autores como sendo um abdutor fraco e rotador externo do ombro, e seu papel primário como estabilizador glenoumeral. Outros refutaram essa idéia e afirmam que ela se tornou uma estrutura redundante, semelhante ao apêndice. No entanto, ela pode ser danificada em atletas que participam de esportes que requerem contração repetitiva do bíceps em posições vulneráveis ou devido a forças compressivas enquanto o ombro está constantemente elevado. As lesões podem variar desde simples tendinite e tenossinovite, até danos ao “sistema de roldanas” e, finalmente, ruptura do LHBT. Na segunda parte, vamos descrever como as lesões do LHBT podem ser diagnosticadas e o seu tratamento.

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