RELATÓRIOS DE AUTOPSIA

Dos pacientes autopsiados, o NCEPOD recebeu relatórios, completos ou parciais, em 59% (85/144) e não foi possível identificar a fonte de um. A Tabela 79 mostra que 90% (76/84) foram encomendados por um médico legista e 10% (8/84) seguiram o consentimento dos familiares.

História clínica
Todos os relatórios de autópsias consentidas continham uma história clínica, enquanto 86% (65/76) dos relatórios coronários o fizeram. Estes foram classificados como satisfatórios ou bons em 74% (54/73) e todos os 18 relatórios insatisfatórios foram em casos coronários.

Um terço dos casos insatisfatórios foi classificado como satisfatório porque não mencionaram
o procedimento endoscópico pré-morte ou a inserção de um tubo de alimentação de PEG (mesmo em
casos onde também foi mencionado na descrição externa). A não observação de importantes infecções peri-mortem documentadas, como MRSA e Clostridium difficile, também não foi satisfatória. As demais histórias insatisfatórias foram telegráficas e muito breves.

A ausência de história clínica nos relatórios de autópsia é uma queixa de longa duração nos relatórios de NCEPOD, particularmente nos relatórios de autópsia coronária. Em 2001, uma proporção semelhante também não tinha tal história. É contrário às diretrizes estabelecidas e mais recentes para a autópsia, mas os patologistas não são ajudados por uma instrução dada por muitos médicos legista para omitir históricos clínicos dos relatos. Uma razão dada é que o patologista pode facilmente cometer um simples erro de transcrição ou interpretação factual, como a data de uma operação. Isto pode levar os familiares, se estiverem à procura de substância para uma queixa contra um hospital ou clínico, a lançar dúvidas sobre o resto do relatório e a levantar questões adicionais e muitas vezes irrelevantes. Os familiares estão cada vez mais recebendo e estudando relatórios de autópsia e, portanto, a questão de quantos detalhes incluir sobre o que pode ter sido uma situação clínica muito complicada requer mais consideração.
Descrição das aparências externas (voltar ao topo)
A maioria das descrições cadavéricas externas (89%, 67/75) foi classificada como boa ou satisfatória. Os oito casos insatisfatórios foram marcados como tais porque as descrições estavam ausentes, perfunctórias ou não mencionavam um tubo de PEG ou um stent.

43% (36/83) dos relatos não davam a altura do paciente e 51% (42/83) omitiam o peso. Estas são as mesmas proporções que foram observadas em 20013. Muitas mortuárias, anedotalmente, ainda não têm escalas de corpo – embora todas tenham medidas de haste para altura – e esta omissão persistente priva os relatos de detalhes significativos, particularmente quando se trata de um grupo
de pacientes que são, por definição, desnutridos (ou seja, candidatos à inserção do PEG).

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Descrições gerais dos órgãos e áreas operatórias (voltar ao topo)
Todas as autópsias, exceto 10, foram procedimentos padrão completos, examinando todas as cavidades corporais.
Em nove casos, a cabeça não foi aberta e, em um caso, o tórax não foi inspecionado,
para que a autópsia fosse focalizada no abdômen. Esta não é necessariamente uma questão crítica, pois o objetivo da autópsia é responder perguntas relacionadas a um óbito e se, por exemplo, o paciente está mentalmente alerta e neurologicamente normal até o momento do óbito,
O exame do cérebro geralmente é para se obter um pouco mais de luz.

Todas as diretrizes da autópsia indicam que os pesos dos órgãos devem ser incluídos nos relatórios.
A justificativa não é tanto a utilidade intrínseca dos pesos dos órgãos, que além da do coração, não é necessariamente alta. É um marcador substituto de qualidade, na medida em que se os pesos
são apresentados, então os órgãos devem ter sido inspecionados até certo ponto. Excluindo as necropsias limitadas, como descrito acima, um ou mais órgãos não foram pesados em 9% (7/75) dos casos. Esta é uma proporção maior do que a observada em 20012 .

13% (11/82) das descrições dos órgãos internos eram inaceitavelmente pobres, principalmente por causa
da brevidade excessiva.

Histopatologia da autópsia (voltar ao topo)
Amostras histológicas na autópsia é agora um assunto ainda mais controverso do que até agora, com as repercussões bem divulgadas dos patologistas que tomaram órgãos em Bristol6
e Hospitais Alder Hey7 sem o conhecimento dos familiares das crianças falecidas.
Em autópsias consentidas, a amostragem de tecidos é explicitamente concordante em todos os casos,
onde em autópsias coronárias é questão de concordância entre o médico legista e o patologista. As Regras do Médico Legista9 que regem a coleta de tecidos não são precisas, e o efeito líquido é uma enorme variação nas 127 jurisdições coronárias da Inglaterra & País de Gales; a variação é de quase zero a 100% dos casos com coleta de amostras de tecidos. Muitos médicos legista proíbem expressamente a recolha de amostras histológicas, a menos que seja absolutamente necessário determinar a causa
da morte ou que o caso seja de suspeita de homicídio ilegal. Esta não padronização deve mudar com a reforma do sistema coronário – ver abaixo.

O Royal College of Pathologists indica que a melhor prática envolve a amostragem histológica sistemática em todos os casos, mas a situação é complexa: a necessidade e a utilidade subsequente depende das questões reais que são levantadas por uma morte. Um exemplo é a morte por peritonite após perfuração de úlcera gástrica benigna ou duodenal previamente documentada, onde a histopatologia de autópsia fornece informações adicionais limitadas sobre a sequência de eventos que levam à morte. Entretanto, deve ser enfatizado que o relato de autópsia da mais alta qualidade só pode vir de observações repetidas e do profundo entendimento da histopatologia da autópsia, que por sua vez exige amostragem regular e sistemática do tecido.

n/a = não disponível

Em apenas três autópsias foram retidos órgãos inteiros (Tabela 80), mas não existe uma base de dados actual contra a qual comparar este número.

Em dois relatórios, não ficou claro se as amostras histológicas tinham sido retiradas ou não, e em apenas 37% (31/83) dos casos avaliáveis foi realizada histologia. Na verdade, isto é superior a
a taxa de 28% observada no relatório de 2001, mas a amostra total é menor. Um relatório histológico foi devolvido ao NCEPOD em 77% (24/31) dos casos em que a histologia foi realizada. Em termos de qualidade
, ou seja, a utilidade em explicar as circunstâncias da morte, 21 foram bons
ou satisfatórios e três (13%) insatisfatórios. Neste último foram:

A falta de amostra histológica prejudicou a qualidade da autópsia nos casos não amostrados? Os consultores consideraram ser este o caso em 24% (12/49) dos casos.

As estatísticas nacionais sobre câncer gastrointestinal não são bem servidas por esta abordagem não-investigativa.

Como será discutido abaixo, esta é a causa errada de morte (a cirrose deve estar na Parte 1) e um mau uso do termo doença isquêmica do coração.

Resumo científico-patológico (voltar ao topo)

Ponto-chave

No início metade dos relatos de autópsia (44%) tinha um resumo clínico-patológico pobre, ou não.

Embora seja crítico que uma autópsia sistemática e um relatório sejam essenciais para identificar e considerar todos os aspectos de uma morte onde tenha havido incerteza, é cada vez mais enfatizado nas diretrizes4 que a construção de um resumo clínico-patológico geral, contendo todas as características essenciais de um caso, é uma parte essencial de um relatório de autópsia. O resumo está lá para responder (se possível) às questões levantadas por um óbito,
mais descritivamente do que a formulação necessariamente comprimida da norma ONS
linhas de certificação de óbito.

Nesta amostra, a proporção de relatórios de autópsia que incluiu tal resumo foi a mesma (63%, 53/84) que a relatada em 20012. Destes 11% (6/53) foram classificados como insatisfatórios, totalizando 44% (37/84) dos relatos que não tinham resumo clínico-patológico ou um insatisfatório. Além dos exemplos citados acima e abaixo, outros resumos pobres incluíram uma falta de discussão sobre o significado de um stent de cólon que se moveu evidentemente após a inserção e a contribuição da CPRE na causa da sepse fatal da árvore biliar.

Fundamentação da causa de morte (de volta ao topo)

Ponto-chave

Representação da sequência da causa de morte (i.e. o certificado de óbito) pelos patologistas não foi consistente com os dados clínicos e patológicos em um terço dos casos.

Um lamento constante do Escritório de Estatísticas Nacionais10 é a má qualidade de construção e preenchimento do Certificado Médico de Causa de Morte (MCCD). Isto diz respeito não só às doenças reais indicadas (embora o Home Office considere que cerca de 30% dos certificados de óbito são significativamente incorrectos a esse respeito7), mas também à representação lógica dos estados e sequência das doenças, terminando com a principal patologia clínica como a linha mais baixa

da ‘Parte 1’ do MCCD. A ‘Parte 2’ do MCCD deve incluir apenas doenças adicionais que contribuíram para a morte ou o momento da morte, mas não a doença principal que resultou na morte. As doenças listadas na ‘Parte 2’ não estão incluídas nas tabulações anuais do ONS das causas de morte para a nação. Assim, colocar a doença principal nesta parte distorce inevitavelmente a apreciação estatística da carga da doença.

Em autópsias consentidas, o MCCD já foi concluído e registrado até o momento da autópsia. Nas autópsias coronárias, o patologista está efetivamente escrevendo a certidão de óbito, uma vez que o médico legista irá pegar sua formulação (às vezes modificada por um inquérito) e copiá-la para a certidão de óbito.

Todos os relatórios de autópsia, excepto cinco, incluíram uma formulação padrão do ONS, e estas foram
autópsias consentidas onde não há necessidade de incluir uma causa de morte ONS se o resumo clínico-patológico já tiver discutido as circunstâncias da morte. Entretanto, diretrizes4 recomendam a formulação em todos os relatórios de autópsia, em parte porque deve concentrar a mente do patologista no que realmente aconteceu.

13% (10/76) das causas avaliáveis de morte foram mal estruturadas (Tabela 81), e
34% (29/85) foram consideradas pelo painel como não refletindo corretamente as circunstâncias reais
da morte, conforme evidenciado pelos relatórios da autópsia.

Os seguintes estudos de caso ilustram exemplos típicos de MCCD incorrectamente preenchidos.

O carcinoma foi obviamente o principal determinante da doença final e da morte do paciente. Melhor seria:

A menção do procedimento operatório e sua data cumpre as diretrizes atualizadas na formulação do MCCD, mas a não inclusão do que foi a principal causa real de morte – o carcinoma – é estranha. Melhor seria:

A cardiopatia isquémica (se as estenoses das artérias coronárias 60-70% fossem significativamente obstrutivas) talvez tenha contribuído para o momento da morte, mas não foi a causa fundamental.

A miastenia gravis não foi mencionada, mas deve ter sido a principal doença subjacente que resultou na morte do paciente; a doença isquêmica do coração deve estar na Parte 2 como um contribuinte para o momento da morte. Portanto, em nossa opinião, o certificado deve ser lido:

Melhor teria sido:

A causa fundamental de morte foi a tireóide grande, não a embolia pulmonar.

Não foi mencionada a causa subjacente do abscesso do ducto hepático – doença da pedra biliar – e não foi discutido o papel da CPRE no desenvolvimento de um abscesso e sepse fatal. Melhor teria sido:

Estes exemplos demonstram uma tendência consistente ao longo dos relatórios de autópsia estudados desta amostra, e na observação geral dos relatórios de autópsia pelo painel de revisão, de pegar em
uma patologia facilmente observável como causa de morte, em vez de considerar mais profundamente a contribuição relativa de todas as patologias e procedimentos que resultaram na morte. Em uma população idosa, uma alta proporção de pacientes tem um grau de doença arterial coronariana que, de acordo com as circunstâncias, poderia ser consistente com a causa de uma parada cardíaca aguda ou arritmia. Mas as verdadeiras causas de morte são frequentemente outras, e esta prática reflete o pensamento preguiçoso entre os patologistas. Ela contribui para o embaçamento das estatísticas nacionais sobre a causa de morte, com ênfase excessiva na doença cardiovascular comum e subrepresentação
das patologias múltiplas necessariamente mais complicadas encontradas em uma população idosa.

Menção do procedimento endoscópico no relatório da autópsia
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Apenas 18% (15/85) dos relatórios de autópsia mencionaram o procedimento na formulação da causa de óbito. Diretrizes atualizadas4 indicam que intervenções pré-morte relevantes devem ser listadas e datadas na causa do óbito, mas não há clareza sobre o que constitui uma intervenção relevante. Um tubo de alimentação de PEG que não tenha causado nenhuma complicação directa (por exemplo, peritonite) conta como um procedimento mencionável, em contraste com um stent que perfura um visco, o que evidentemente conta? NCEPOD considera que sim.

Qualidade geral do exame de autópsia e relatório
(voltar ao início)
Tendo em consideração todos os aspectos dos relatórios de autópsia, os consultores julgaram que
71% (60/85) dos relatórios foram satisfatórios a excelentes (Tabela 82). O pequeno número
de relatórios inaceitáveis indicava circunstâncias nas quais os patologistas podiam se encontrar abertos a críticas de um corpo profissional por produzir um trabalho de baixo padrão, pouco informativo e incorreto.

A distribuição dos escores de qualidade é amplamente similar aos observados nos relatórios recentes do NCEPOD1 2.

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Over dos relatórios de autópsia disponíveis (voltar ao topo)
A maioria das críticas dos consultores aos relatórios de autópsia são repetições familiares dos relatórios anteriores:

O que é particularmente notável desta revisão é o número muito pequeno de casos que realmente tiveram uma autópsia. 27% (442/1.654) dos óbitos foram relatados a um médico legista, que aceitou apenas 31% (131/416) dos mesmos para exame posterior, e mais 0,8% (13/1.654) dos casos resultaram em autópsia consentida.

As categorias de óbitos que devem ser relatados a um médico legista não estão estabelecidas em lei, mas é consenso geral que os seguintes princípios são aplicáveis11 :

Segundo estes critérios, uma maior proporção dos óbitos nesta amostra deveria ter
sido relatada a um médico legista; a menor taxa de encaminhamento foi entre os pacientes endoscopiados por médicos (apenas 22%). É responsabilidade dos clínicos, que podem ser eles próprios sujeitos a críticas em relação aos seus cuidados com um paciente, relatar ao médico legista um óbito sob seus cuidados, se esse óbito estiver relacionado a um procedimento que ele tenha realizado. As anomalias do sistema atual devem ser abordadas na reforma do ‘Serviço de Coroner e Certificação de Óbito’ que é discutida abaixo.

Relatórios anteriores do NCEPOD não consideraram esta questão, uma vez que os dados sobre as taxas de relato não foram solicitados. Pode haver um aumento na notificação e investigação adicional de óbitos seguindo procedimentos se as recomendações da revisão dos sistemas de certificação coronária e de morte se desenvolverem na prática real.

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