Ao encontrar um paciente internado com febre de origem desconhecida (FUO), o primeiro passo de um hospitalista deve ser o mesmo que com qualquer paciente intrigante: Procure pistas da história e outros sintomas, disse Jennifer Hanrahan, DO, professora associada de medicina na Case Western Reserve University em Cleveland, durante uma sessão no Hospital Medicine 2014 em Las Vegas, em março.

Febre de uma infecção frequentemente se apresenta com suores noturnos e perda de peso, mesmo que o paciente tenha apetite. Esses sintomas geralmente não são observados em um paciente cuja febre tem uma causa reumatológica; em vez disso, é mais provável que ele ou ela apresente artralgias, mialgias e fadiga. Os pacientes com câncer de febre, entretanto, podem ter suores noturnos e perda de peso, mas também são mais propensos a ter dor e falta de apetite, disse ela.

“Essas simples distinções, e algumas outras regras de ouro, podem levar você a um longo caminho para o diagnóstico FUO”, disse o Dr. Hanrahan.

FUO clássica

Há 4 tipos de FUO, disse o Dr. Hanrahan: clássica, associada a cuidados de saúde, relacionada ao HIV, e imunodeficiente.

FUO Clássico envolve uma temperatura superior a 38°C em pelo menos 3 ocasiões durante pelo menos 2 semanas, ou por mais de 3 dias no hospital. É geralmente causado por uma infecção, neoplasia, doença do tecido conjuntivo ou uma fonte diversa ou desconhecida, disse ela.

De interesse, a causa da FUO clássica tende a variar de acordo com a idade, sendo a infecção a fonte cerca de 50% do tempo em pacientes com menos de 65 anos de idade. Até 30% dos pacientes com menos de 50 anos terão febres cuja causa nunca é descoberta, acrescentou ela.

Se um paciente tem pelo menos 65 anos de idade, a probabilidade de a febre se originar de uma infecção cai abaixo de 25%, disse o Dr. Hanrahan. Nesta faixa etária, a arterite temporal é a causa de 30% do tempo e a neoplasia de 12% do tempo. Cerca de 8% desses pacientes têm febres que permanecem não diagnosticadas.

“Em pacientes mais velhos, considere sempre a arterite temporal”, disse ela. “Este é o diagnóstico mais comumente negligenciado nesta faixa etária”.

Para todas as faixas etárias, causas infecciosas comuns da FUO clássica incluem endocardite subaguda, abcesso intra-abdominal ou pélvico, tuberculose, febre tifóide e vírus Epstein-Barr. As causas infecciosas mais incomuns são toxoplasmose, histoplasmose, brucelose, triquinose e doença de Whipple, disse ela.

As doentes também podem ter infecções relacionadas a viagens, como leishmaniose ou febre Q, ou podem ter doenças genéticas, como a síndrome periódica associada ao TNF-receptor (TRAPS), que é mais comum na Irlanda, observou a Dra. Hanrahan.

Febre inflamatória/autoimune comum são causas de febre no adulto – doença de Still, lúpus eritematoso sistêmico, e poliarterite nodosa. Os cânceres que se apresentam como FUO são geralmente linfoma, câncer de células renais, leucemia, câncer de cólon, hepatoma ou tumores do sistema nervoso central localizados no hipotálamo anterior, disse ela.

Outros FUO causam

Os FUO associados aos cuidados de saúde distinguem-se por uma febre que não está presente na admissão mas que, uma vez presente, persiste pelo menos durante 3 dias acima dos 38ºC. O diagnóstico é frequentemente feito através da revisão do gráfico e da história, que parece “substancialmente diferente do que com os FUO clássicos”, disse o Dr. Hanrahan. Procedimentos, dispositivos, drogas ou tromboembolismo venoso recentes devem ser considerados como causas.

FUO relacionado ao HIV é marcado, obviamente, por uma infecção confirmada pelo HIV e uma febre de mais de 3 semanas de duração em um ambiente ambulatorial ou mais de 3 dias de duração em um ambiente hospitalar. A contagem de células CD4 é mais útil na determinação da causa provável, que é frequentemente a infecção, malignidade, febre-droga ou síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (IRIS), disse ela.

FUO em um paciente imunocomprometido também é marcado por febre de mais de 38°C por 3 dias, assim como por culturas negativas às 48 horas. A causa é mais frequentemente a infecção, embora a etiologia só seja estabelecida em cerca de metade dos casos, disse o Dr. Hanrahan.

“As infecções nestes pacientes podem ser fatais, e o tempo de trabalho é mais rápido do que com outros tipos de FUO”, disse o Dr. Hanrahan. “Este é o único tipo de paciente com FUO onde o uso de antibióticos empíricos pode ser necessário”.

Febre pós operatória e relacionada a drogas

No hospital, as febres ocorrem mais frequentemente em pacientes de UTI; após procedimentos cirúrgicos; e em pacientes com problemas neurológicos, com transfusões prévias, ou com malignidade ou imunodeficiência subjacente, disse o Dr. Hanrahan.

Febre pós-operatória pode surgir do trauma da cirurgia, medicamentos, coágulos sanguíneos, transfusões e, claro, infecções, observou ela. Outras causas podem incluir infarto do miocárdio, pancreatite, abstinência de álcool ou uma doença subjacente como o HIV. “Lembre-se de que o não prevê se é uma infecção viral ou bacteriana”, disse o Dr. Hanrahan.

Febre drogada é muito comum em pacientes hospitalizados, mas é difícil de diagnosticar. “É um diagnóstico de exclusão”, disse ela. As pistas incluem que o paciente parece menos doente do que você esperaria, tem febre de cerca de 38,9°C a 40°C, e tem bradicardia relativa quando a febre é maior do que 38,9°C. Em 5% a 10% dos casos, a paciente tem uma erupção maculopapular que, quando presente, faz da febre medicamentosa o diagnóstico óbvio, disse o Dr. Hanrahan.

Os medicamentos comuns que podem desencadear a febre são antibióticos, especialmente beta-lactâmicos e sulfonamidas; medicamentos para dormir; medicamentos para convulsões; amaciadores de fezes; diuréticos; anti-hipertensivos; antidepressivos; antiarrítmicos; e AINEs. Se uma erupção cutânea não estiver presente, a febre geralmente se resolve dentro de 72 horas após a interrupção da medicação. Se houver uma erupção cutânea, ela pode prolongar a febre para além de 3 dias após a medicação, disse ela.

Os resultados laboratoriais que indicam que a febre se origina da medicação incluem uma contagem elevada de glóbulos brancos com desvio à esquerda; resultados de testes de função hepática ligeiramente elevados; taxa muito elevada de sedimentação de eritrócitos (ESR); e eosinofilia de baixo grau, acrescentou ela.

Fazer o diagnóstico

Febre diagnosticada de origem desconhecida é, por definição, complicada. “Suas melhores ferramentas são história, história, história, revisão cuidadosa do gráfico, história, exame físico e história”, disse o Dr. Hanrahan.

A tomada de dados históricos deve incluir perguntas sobre a doença presente, bem como o histórico médico do paciente e sua família, incluindo HIV e infecções sexualmente transmissíveis; perguntas sobre viagens, medicamentos e exposição a animais de estimação e animais; perguntas sobre hobbies e ocupação; e perguntas sobre cirurgias passadas e procedimentos invasivos, disse ela.

Testes diagnósticos iniciais podem incluir um hemograma completo com diferencial; testes de função hepática; painel metabólico básico; análise de urina; proteína ESR/C reativa e ferritina; radiografia de tórax e/ou tomografia computadorizada; hemoculturas; abdômen e tomografia pélvica; e sorologia do HIV, disse ela.

“Você deve realizar testes baseados em anormalidades do exame físico ou pistas na história do paciente”, disse a Dra. Hanrahan. “Se a história inicial, o exame e os exames básicos não derem um diagnóstico, então faça mais perguntas”.

As respostas a estas perguntas, juntamente com a avaliação inicial e revisão dos resultados laboratoriais, podem apontar para a necessidade de ainda mais testes. Os testes neste ponto freqüentemente incluem ecocardiograma transtorácico/transesofágico, testes sorológicos para infecções e/ou serologia para doença auto-imune, disse ela.

“Esta quantidade de testes pode ir muito longe. Muitas causas de febre serão diagnosticadas sem testes invasivos , através da revisão do histórico e das anormalidades do laboratório”, disse a Dra. Hanrahan. “Não jogue tudo na parede imediatamente para ver o que gruda”.

Lembrar, também, que se um paciente estiver clinicamente estável e nenhuma causa da febre tiver sido encontrada após cuidadosa revisão, é apropriado dar-lhe alta para observação no ambiente ambulatorial, acrescentou ela.

“Geralmente, quanto mais tempo a febre continuar sem um diagnóstico, menos provável será feito um diagnóstico”, disse ela.