INTRODUKTION
Die meisten Patienten mit Hörverlust, auch mit schwerem Verlust, profitieren von der Verwendung von Hörgeräten (HA) (1). In Fällen, in denen HA aufgrund der Schwere des Mangels nicht in der Lage sind, angemessene akustische Informationen zu liefern, wird davon ausgegangen, dass ein Cochlea-Implantat (CI) die besten Ergebnisse bei der Rehabilitation von Kindern mit Hörverlust erzielt, da sie eine ausreichende Cochlea-Reserve für die Schallerkennung benötigen (1).
Cochlea-Implantate stimulieren direkt die Cochlea-Nervenfasern und ermöglichen eine bessere Wahrnehmung und Unterscheidung von Sprache, Umweltgeräuschen und Alarmen (2). Die Patienten können eine Hörleistung erwerben, die mit der von Personen mit leichtem/mittlerem Hörverlust vergleichbar ist; die Leistung und die Entwicklung hängen jedoch vom Alter und von der Dauer der Taubheit ab (1,2). Früher vertraten einige Autoren die Auffassung, dass eine bessere Sprachwahrnehmung nur von Kindern erreicht werden kann, die in jungen Jahren ein CI erhalten, was in den letzten Jahren widerlegt wurde, als gute Ergebnisse bei Kindern mit prälingualer Taubheit erzielt wurden, die in einem höheren Alter implantiert wurden (3).
In den letzten Jahren wurden viele Studien veröffentlicht, in denen die Hörergebnisse von Patienten mit schwerem bis hochgradigem Hörverlust, die mit HA oder CI versorgt wurden, verglichen wurden (1). Ziel dieser Studie war es, anhand von Referenzartikeln aus der weltweiten Literatur zu bewerten, ob CI bei Patienten mit prälingualer Taubheit bessere Ergebnisse erzielen als HA.
LITERATURÜBERPRÜFUNG
Diese Studie war eine systematische Überprüfung der medizinischen Literatur nach einer im Juni 2010 durchgeführten Suche, die Artikel in portugiesischer, englischer und spanischer Sprache aus den letzten 10 Jahren umfasste. Die Suche nach relevanten Referenzen wurde in den Datenbanken SciELO, Cochrane, MEDLINE und LILACS-BIREME durchgeführt. Wir wählten Arbeiten aus, die eine Evidenzstärke von A oder B aufwiesen und sich mit dem Vergleich zwischen HA und CI in der pädiatrischen Population mit prälingualer Taubheit befassten. Die folgenden Maschenbegriffe (Schlüsselwörter und Begrenzer) und ihre entsprechenden Übersetzungen und unterschiedlichen Kombinationen wurden verwendet: Cochlea-Implantate/Cochlea-Implantation; Hörgerät; Therapie; Prognose; Vergleichsstudie.
Von den 2169 gefundenen Artikeln erwiesen sich 12 als relevant für das Thema und wiesen eine Evidenzstärke von B auf (11 wiesen eine Evidenzstärke von 2b (2-12) und einer von 2c (1) auf). Wir fanden keine Arbeiten mit einer Evidenzstärke von A. Von den in der Übersichtsarbeit analysierten Studiendesigns waren 7 prospektive Kohorten (2-4,7,9-11) und 5 transversale Studien (1,5,6,8,12) (Tabelle 1).
Kinder, die über ein ausreichendes Hörvermögen verfügen, um die Verwendung von HA zu ermöglichen, entwickeln einen charakteristischen vokalen, präverbalen Gesprächs- und Hörstil, können ein gutes Verständnis erwerben und die gesprochene Sprache verwenden. Tait und Lutman (4) untersuchten die präverbale Konversation bei 27 Kindern, die mit CI oder HA versorgt waren, anhand von Videoaufzeichnungen und deren anschließender Analyse. Sie bestätigten, dass das CI bei Kindern mit hochgradiger Taubheit eine ähnliche Entwicklung des präverbalen Verhaltens zu fördern scheint, wie dies bei normaler Hörgeräteversorgung nicht der Fall war. Es könnte also möglich sein, dass Kinder, die in einem zu jungen Alter implantiert wurden, weiterhin ein altersgerechtes Sprachverständnis und verständliche Sprache entwickeln.
Mit dem Gestel-Nijmegen-Test zur Sprachwahrnehmung, der bei 64 Kindern angewandt wurde, beobachteten VERMEULEN et al. (5), dass CI-Träger bessere Ergebnisse erzielten als diejenigen mit HA.
VAN DEN BORNE et al. (2) analysierten die Fähigkeit, alltägliche Geräusche zu erkennen, die auf einer Skala von 1-4 Punkten gemessen wurden. Die Skala wurde angewendet, bevor die Patienten das CI erhielten, sowie 6, 12, 24 und 36 Monate nach Einführung der Geräte. Im gleichen Zeitraum verbesserte sich der erzielte Wert um 3,5 bzw. 1,9 Punkte bei CI-Trägern und HA-Nutzern. In derselben Studie berichteten die Autoren über die Sprachwahrnehmung anhand der Skalen für frühe kommunikative Fähigkeiten hörgeschädigter Kinder, die die Sprach- und Sprachentwicklung gehörloser Kinder im Alter von 2-9 Jahren bewerten. In diesen Skalen erzielten HA-Träger bessere Ergebnisse als CI-Träger, aber die Autoren diskutierten, ob die Anwendung und die Sensibilität angemessen sind.
OSBERGER et al. (6) untersuchten 30 Kinder im Alter von über 5 Jahren. Die Sprachwahrnehmung wurde mit drei Tests (Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP) und Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) vor der CI-Implantation und der HA-Nutzung sowie drei und sechs Monate nach der Einführung der jeweiligen Geräte gemessen. Alle Ergebnisse zeigten bessere Ergebnisse für die CI-Gruppe.
In der prospektiven Kohortenstudie von TOMBLIN et al. aus dem Jahr 1999 (7) berichteten die Autoren über Messungen der Sprachproduktion unter Verwendung des Index of Productive Syntax (IPSyn) zur Analyse von Kindern, die Geschichten erzählten. Die Ergebnisse zeigten eine durchschnittliche Differenz der Gesamtwerte von 19,6 in 5 Jahren zugunsten des CI. Die Ergebnisse könnten jedoch durch Verzerrungen beeinflusst worden sein: Die Gruppe der implantierten Patienten hatte den Vorteil, dass sie dem Test wiederholt ausgesetzt war. Eine Regressionsanalyse zeigte, dass bei Einbeziehung des Alters die Zeit der CI-Nutzung der wichtigste Faktor für den IPSyn-Score war.
OSBERGER et al. (8) untersuchten die Sprachwahrnehmung von 58 Patienten vor und nach der Implantation anhand von 5 Tests (PB-K-Test, GASP, ESP, Mr. Potato Head Task und Test mit normalen Phrasen). Alle Patienten erzielten nach mehr als 18 Monaten Verbesserungen in allen Tests, mit einer durchschnittlichen Differenz der Punktzahlen zwischen den Tests vor und nach der Implantation von 19,9 für den regulären Phrasentest und 56,5 für den ESP. Alle Auswertungen sprachen für CI (p
Im Jahr 1999 wandten SVIRSKY und MEYER (9) den PB-K-Test bei 297 Kindern mit CI oder HA an. Bei den Kindern im Alter zwischen 6 und 12 Jahren verbesserte sich die durchschnittliche Punktzahl der CI-implantierten Gruppe in 18 Monaten um 6,3 %, bei den Kindern unter 6 Jahren um 6,5 in 12 Monaten. Die Autoren gaben jedoch nicht genügend Informationen an, um den Unterschied in den Punktwerten für die HA-Gruppe zu berechnen.
MILDNER et al. (1) verglichen in einer Querschnittsstudie Kinder mit CI und solche mit HA. Sie fanden einen durchschnittlichen Zugewinn an visuellem Verständnis und an mündlich dargebotenen Wörtern von 82,8 % bzw. 60,4 % bei den CI- und HA-Trägern (Unterschied von 22,4 %, p
IBERTSSON et al. (10) untersuchten die Unterscheidung von Wörtern in 3 Gruppen von 13 Personen mit Hörverlust. Die Kinder mit CI erreichten im Durchschnitt 38,5 %, die von HA-Nutzern 79,5 % und die von Kindern mit spezifischen Sprachstörungen 61 %.
Im Jahr 2009 untersuchten MOST et al. (3) 3 Gruppen von Patienten: CI-Träger, HA-Patienten mit schwerem Hörverlust und HA-Träger mit hochgradigem Hörverlust. Sie wiesen nach, dass die Leistung der CI-Träger deutlich über der der Patienten lag, die aufgrund eines hochgradigen Hörverlusts ein Hörgerät benutzten. Die CI-Träger erzielten bei der Wahrnehmung von Phonemen und bei der audiovisuellen Satzwahrnehmung mit geringer Intensität ähnliche Ergebnisse wie die HA-Träger mit hochgradigem Hörverlust.
MOST und AVINER (11) untersuchten die Wahrnehmung von Emotionen bei CI-Patienten, die im frühen und fortgeschrittenen Alter implantiert wurden, bei Patienten, die HA verwenden, und bei Jugendlichen mit normalem Hörvermögen. Der Stimulus war visuell, hörend und kombiniert hörend-visuell. Die Ergebnisse zeigten, dass die Jugendlichen mit normalem Gehör die beste Hörerkennung erzielten. Beide Gruppen von Hörgeschädigten zeigten eine vergleichbare Wahrnehmung von Emotionen durch den visuellen und hör-visuellen Stimulus. Der Vorteil von CI gegenüber HA war nicht offensichtlich, und die Korrelation zwischen dem Alter bei der Implantation war unbedeutend. Obwohl das Alter bei der Implantation keinen statistischen Unterschied ergab, wiesen die Autoren selbst darauf hin, dass das jüngste Alter bei der CI-Operation in ihrer Studie 2,6 Jahre betrug und dass die Ergebnisse möglicherweise anders ausgefallen wären, wenn der Eingriff früher durchgeführt worden wäre.
Im Jahr 2010 verglichen BAUDONCK et al. (12) die Verständlichkeit zwischen Kindern mit normalem Gehör und solchen mit Hörverlust, die mit CI oder HA rehabilitiert wurden. Die HA-Gruppe produzierte mehr Ersetzungen (p = 0,021), Auslassungen (p = 0,009) und vor allem mehr Fehler insgesamt (p = 0,005). Verzerrungen waren die häufigste Fehlerart in beiden Hörgeschädigtengruppen: 62 % bei CI und 52 % bei HA. Bei den Kindern mit HA war die vergleichbare Anzahl von Auslassungen größer als bei den Kindern mit CI (p = 0,024). Die früh implantierten Kinder zeigten im Vergleich zu den Kindern mit HA eine bessere Leistung in verschiedenen phonetischen und phonologischen Merkmalen, ähnlich der Leistung von normal hörenden Kindern.

DISKUSSION
Die Forschungsentwicklung in den Bereichen Audiologie und Gehörlosigkeitsdiagnose und -behandlung hat in hohem Maße zum Wissensfortschritt in diesem multidisziplinären Handlungsfeld beigetragen.
Die vorliegende systematische Übersichtsarbeit zu diesem Thema hat ein breites Spektrum an Material zum Vergleich der Ergebnisse für CI- oder HA-Träger ergeben, das hauptsächlich den Erwerb und die Wahrnehmung von Sprache umfasst. Andererseits wiesen nur 1,8 % der Studien eine relevante Evidenzstärke auf, und das in einer Zeit, in der die evidenzbasierte Medizin immer wichtiger wird, vor allem, damit das Verhalten standardisiert wird.
Im Allgemeinen zeigten die Ergebnisse dieser Studien den unbestreitbaren Nutzen des CIs für die sprachliche Entwicklung, die Wahrnehmung von Umweltgeräuschen, das Sprechen, den Lernprozess und in emotionalen und sozialen Bereichen.
Unsere Hauptkritik an den Artikeln ist methodischer Natur, da viele Analysemaßnahmen für die prä- und postoperativen Hörergebnisse (Skalen und Tests) gefunden wurden, was es schwierig machte, die Ergebnisse der einzelnen Autoren zu vergleichen. Einige wichtige Tests wurden jedoch nicht erwähnt, wie z. B. die Meaningful Use of Speech Scales und die Meaningful Auditory Integration Scale sowie die mit den Eltern der Patienten verwendeten Interview-Skripte, die Aufschluss über die Häufigkeit gegeben hätten, mit der die Kinder Tag für Tag ein signifikantes mündliches Sprachverhalten zeigten.
Seit 1990 hat die Food and Drug Administration die Einführung des CI bei Kindern ab 2 Jahren genehmigt, und immer mehr Kinder haben ein CI erhalten. Das CI hat sich als das technologische Gerät mit der größten Wirksamkeit für die Behandlung von schwerer bis hochgradiger sensorineuraler Taubheit etabliert, das derzeit verfügbar ist.
Der Nutzen des CI bei Kindern unter 6 Jahren mit beidseitiger schwerer bis hochgradiger sensorineuraler Taubheit wurde durch die Anwendung von HA über einen Zeitraum von 3 Monaten nicht erreicht. Bei Kindern im Alter von 7 bis 12 Jahren ist ein CI indiziert, wenn eine beidseitige schwere bis hochgradige Schallempfindungsschwerhörigkeit mit einer offenen Satzerkennung bei Verwendung von HA auf beiden Ohren von 50 % oder weniger und dem Vorhandensein eines etablierten sprachlichen Codes vorliegt.
Abschließende Bemerkungen
Die Bewertung des Nutzens, den hörgeschädigte Kinder durch ein CI erhalten, ist von grundlegender Bedeutung, um die Kandidaten durch das Verfahren und die Gewöhnung zu führen. Nach der Analyse der Stärke der Evidenz und des Grades der wissenschaftlichen Empfehlung der in diese systematische Übersichtsarbeit eingeschlossenen Studien konnte ein Konsens zwischen den Autoren dahingehend festgestellt werden, dass CI im Vergleich zu konventioneller HA einen größeren Nutzen für den Erwerb sprachlicher und kommunikativer Fähigkeiten bei Patienten mit prälingualer Taubheit bietet.

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. Sprachwahrnehmung von Kindern mit Cochlea-Implantaten und Kindern mit herkömmlichen Hörgeräten. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. Bewertung der basalen Lauterkennungsfähigkeiten und Kommunikationsfähigkeiten bei hochgradig gehörlosen Kindern, die mit Hörgeräten oder einem Cochlea-Implantat versorgt sind. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.
3. Most T, Rothem H, Luntz M. Auditory, visual, and auditory-visual speech perception by individuals with cochlear implants versus individuals with hearing aids. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. Vergleich des frühen kommunikativen Verhaltens bei Kleinkindern mit Cochlea-Implantaten und mit Hörgeräten. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
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1) Neurotology Fellow – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brasilien.
2) Professor und Vorsitzender – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brasilien.
3) Assistenzarzt – Abteilung für Otolaryngologie, Medizinische Fakultät der Universität São Paulo, São Paulo, Brasilien.
4) Assistenzprofessor – Abteilung für Otolaryngologie, Medizinische Fakultät der Universität São Paulo, São Paulo, Brasilien.
Institution: Departamento de Otorrinolaringologia – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasilien. São Paulo / SP – Brasilien. Postanschrift: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 º andar / sala 6167 – Zip code: 05403-000 – São Paulo / SP – Brasilien.
Artikel eingegangen am 30. Oktober 2011. Artikel genehmigt am 11. Februar 2012.