Diskussion

Leberkrebs, vor allem HCC, ist einer der häufigsten bösartigen Tumore in China. Die meisten HCCs mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm weisen im Ultraschall oder CT typische Merkmale mit zufriedenstellender Sensitivität auf. Allerdings ist es in der Regel schwierig, zwischen gutartigen und bösartigen Leberläsionen zu unterscheiden, wenn die Größe der Leberläsion klein ist (weniger als 2 cm Durchmesser), da typische Merkmale bösartiger Tumoren bei bildgebenden Untersuchungen fehlen (1,2).

Der prädiktive Wert von HCC bei festgestelltem Anstieg des Serum-AFP ist signifikant, wenn Bedingungen wie Schwangerschaft und Genitalkrebs ausgeschlossen wurden. Nach offiziellen Angaben der Chinese Society of Liver Cancer (CSLC) wiesen über 60 % der Patienten mit HCC einen Serum-AFP-Wert von mehr als 400 ng/ml auf (3). Obwohl nicht wenige Ärzte AFP immer noch als wichtigen Indikator zur Bestätigung der HCC-Diagnose verwenden, kann AFP aufgrund seines umstrittenen Schwellenwerts nicht den Anforderungen der klinischen Praxis gerecht werden. Wenn ein AFP-Wert von 20 ng/ml als diagnostischer Grenzwert verwendet wird, hat er eine gute Sensitivität, aber eine schlechte Spezifität; mit anderen Worten, es werden viele falsch-positive Fälle einbezogen. Wird jedoch ein Schwellenwert von 400 ng/ml als Cutoff-Wert verwendet, ist er spezifischer, aber weniger empfindlich mit einer Genauigkeit von weniger als 65 % in der Literatur (4), insbesondere bei kaukasischen Bevölkerungsgruppen (5). Wie unsere frühere retrospektive Analyse von HCC-Patienten, die von 2002 bis 2008 in unserem Krankenhaus behandelt wurden, gezeigt hat, lag die Gesamtsensitivität bei 45,8 % und nur 39,2 %, wenn ein AFP-Serumspiegel von 200 ng/ml und 400 ng/ml als Cutoff-Wert verwendet wurde. Daher reicht ein negatives AFP-Testergebnis nicht aus, um eine hepatische Malignität auszuschließen.

In Anbetracht der Beobachtung, dass die Mehrheit der chinesischen HCC-Patienten auch Komplikationen von Hepatitis B und Zirrhose haben, sollten Ärzte Patienten mit Hepatitis B in der Vorgeschichte oder Verdacht auf Zirrhose (wie durch bildgebende Untersuchungen gezeigt) besondere Aufmerksamkeit schenken. Tatsächlich können Hepatitis B und Zirrhose eine höhere klinische Bedeutung haben als der AFP-Serumspiegel. Gemäß den Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Leberkrebs, die gemeinsam von der CSLC, der Chinesischen Gesellschaft für klinische Onkologie (CSCO) und der Liver Cancer Study Group, der Chinesischen Gesellschaft für Hepatologie und der Chinesischen Medizinischen Gesellschaft entwickelt und herausgegeben wurden, sollten Ärzte den Vorerkrankungen der Leber angemessene Aufmerksamkeit schenken, um eine frühe Diagnose von Leberkrebs zu erreichen (3).

DSA ist nach wie vor ein empfindliches bildgebendes Verfahren für die Diagnose von HCC (6), insbesondere nachdem während der Hepatographie ultraflüssiges Lipiodol in die Leberarterie injiziert wurde; die HCC-spezifische Aufnahme von Lipiodol kann 3-4 Wochen später durch CT beobachtet werden, was die Genauigkeit der DSA weiter erhöht. Die DSA ist jedoch ein kompliziertes und invasives Verfahren mit gewissen Risiken. Mit CEUS lässt sich die Verteilung der Blutversorgung innerhalb eines Tumors in Echtzeit beobachten und damit die Art des Tumors bestimmen. CEUS ist ein einfaches und minimal invasives Verfahren. In den letzten Jahren wurde die DCE-MRT zunehmend in der klinischen Praxis eingesetzt, insbesondere zur Differentialdiagnose von Lebertumoren. Sowohl DCE-MRI als auch CEUS haben eine höhere Genauigkeit bei der Erkennung von Leberläsionen gezeigt als konventioneller Farbultraschall und kontrastverstärkte CT (7).

Zusätzlich zur Anamneseerhebung muss die Differentialdiagnose von AFP-negativen kleinen Leberläsionen auf empfindlicheren und spezifischeren Untersuchungen basieren. In dieser Serie zeigten DSA, DCE-MRI und CEUS zufriedenstellende Ergebnisse bei der Darstellung von AFP-negativen kleinen Leberläsionen mit einer diagnostischen Sensitivität von etwa 90 %. Daher kann bei den meisten Patienten eine dieser Modalitäten gewählt werden, und bei komplizierteren Fällen kann eine Kombination von zwei oder drei Modalitäten sinnvoll sein. Bei schwer zu diagnostizierenden kleinen Leberläsionen ist die Kombination von CEUS mit multidimensionaler CT oder DCE-MRI die optimale kosteneffiziente und nichtinvasive Methode zur Differentialdiagnose. In einer Studie, die sich an den AASLD-Kriterien orientierte, ergab die Kombination von CEUS und DCE-MRI für Knoten unter 2 cm, die bei der konventionellen Ultraschallüberwachung entdeckt wurden, eine Spezifität von 100 % (8).

Nur eine Läsion kann nach jeder Kontrastmittelinjektion bei CEUS charakterisiert werden; daher ist CEUS die bevorzugte Modalität für solitäre Lebertumore. Bei multiplen Leberläsionen wird eine DSA oder DCE-MRI empfohlen. Bei Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand und bei Patienten, die eine Operation ablehnen, wird eine DSA empfohlen. Wenn bei der DSA ein HCC bestätigt wird, kann gleichzeitig eine TACE durchgeführt werden.

PET-CT ist ein bildgebendes Verfahren, das Tumore auf der Grundlage des Stoffwechsels charakterisiert; das üblicherweise verwendete Kontrastmittel ist jedoch nicht empfindlich für HCCs, insbesondere für relativ gut differenzierte. 11C-Acetat, ein neuartiges Kontrastmittel, das von der Abteilung für Nuklearmedizin unseres Krankenhauses synthetisiert wurde, hat in Kombination mit FDG eine gute Wirksamkeit bei der Charakterisierung von Lebertumoren gezeigt (9).

Viele Autoren haben darüber gestritten, ob eine perkutane Leberbiopsie zur Erstellung der pathologischen Diagnose durchgeführt werden sollte. Eine Biopsie bei Leberläsionen von weniger als 2 cm liefert jedoch aus folgenden Gründen möglicherweise keine zuverlässigen Informationen. Erstens ist es schwierig, die Läsion zu lokalisieren und sicherzustellen, dass das Präparat aus der Läsion entnommen wird. Zweitens ist die Grenze zwischen abnorm entwickelten Hepatozyten und gut differenziertem HCC nach wie vor umstritten, insbesondere bei kleinen Leberläsionen. Drittens kann die Feinnadelaspiration die Rahmenstruktur des HCC nicht charakterisieren, was es noch schwieriger macht, ein gut differenziertes HCC von normalen Hepatozyten zu unterscheiden. Und viertens schließt ein negatives Ergebnis der Biopsie eine Malignität nicht aus (10,11). Daher wurde in unserer Serie nur bei einem kleinen Teil der Patienten, deren allgemeiner Gesundheitszustand und/oder Leberfunktion einen chirurgischen Eingriff nicht zuließen, eine Biopsie durchgeführt, um Beweise für die Erstellung neuer Behandlungspläne zu finden.

Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass GP73, ein residentes Golgi-Glykoprotein, für die Frühdiagnose von HCC hilfreich sein kann (12). Unser Forschungsteam berichtete auch, dass GP73 bei der Diagnose von HCC eine höhere Sensitivität als AFP aufweist (13). In den späteren Phasen dieser Studie haben wir GP73 als wichtigen Indikator für die Diagnose von Leberkrebs und die Überwachung von Rückfällen eingesetzt, und unsere vorläufigen Ergebnisse waren ermutigend: Bei 19 Patienten mit chirurgisch bestätigtem HCC wiesen 12 (63,2 %) bemerkenswert erhöhte GP73-Werte auf. Weitere Studien sind erforderlich, um die neuen Biomarker für die HCC-Frühdiagnose mit höherer Sensitivität und Spezifität zu testen (14,15).

In dieser Studie war bei 95,7 % (90/94) der Patienten der Abstand zwischen Läsion und Leberkapsel weniger als 2 cm. Daher konnten die Läsionen durch intraoperative Exploration oder Ultraschalluntersuchung leicht lokalisiert werden. Die partielle Hepatektomie war das bevorzugte chirurgische Verfahren für diese 90 Patienten. Die Tumore wurden zusammen mit einem Rand von 1-2 cm normalem Lebergewebe um den Tumor herum vollständig reseziert. Die Patienten erholten sich schnell von dem kleinen chirurgischen Trauma. Bei den verbleibenden vier Patienten, deren Läsionen tief im Leberparenchym lagen, wurde bei zwei von ihnen ebenfalls eine partielle Hepatektomie (ultraschallgesteuert) und bei zwei eine anatomische Hepatektomie durchgeführt. Es wurde kein perioperativer Todesfall festgestellt, und die Komplikationsrate im Zusammenhang mit der Operation war äußerst gering. Die Nachbeobachtung zeigte, dass die 1- und 3-Jahres-Überlebensrate und die tumorfreie Überlebensrate zufriedenstellend waren.

Nach Kojiro und Roskams (16) können Patienten von einer frühzeitigen Diagnose und einer sofortigen Behandlung erheblich profitieren, wenn der Durchmesser des Lebertumors weniger als 2 cm beträgt und keine typischen bildgebenden Merkmale von Tumorgefäßen auftreten; wenn der Durchmesser mehr als 2 cm beträgt und die bildgebenden Befunde offensichtlich werden, ist die Rate der mikrovaskulären Invasion und das Auftreten von Satellitenläsionen hoch. Da kleine Leberläsionen in der Regel mit einem geringen chirurgischen Trauma und einer guten Langzeitprognose verbunden sind, sollte bei Patienten mit Verdacht auf eine bösartige Läsion eine Operation so früh wie möglich in Betracht gezogen werden, vor allem, wenn sie mit einer Hepatitis B in der Anamnese und/oder einer klinischen Zirrhose einhergehen. Das bevorzugte chirurgische Verfahren ist die partielle Hepatektomie; eine Vergrößerung des Resektionsumfangs trägt nicht dazu bei, die Prognose kleiner Leberläsionen zu verbessern.

In den letzten Jahren wurde die minimalinvasive Behandlung, insbesondere die RFA, für die Behandlung von Lebermalignomen eingesetzt (17,18). Es hat sich jedoch gezeigt, dass der Vorteil der Leberresektion bei Patienten mit einzelnen kleinen Tumoren und Patienten mit einer Leberfunktion nach Child-Pugh Grad A immer noch größer war als die RFA. Im Gegensatz dazu könnte die RFA für Patienten empfohlen werden, die eine Operation nicht vertragen, bei denen die Operation schwieriger ist oder die multinoduläre Tumore haben (19).

Hepatitis B ist in China weit verbreitet. Mit den jüngsten Verbesserungen der Lebensbedingungen, der Gesundheitsfürsorge und der Bildung hat sich das öffentliche Bewusstsein für das Fortschreiten der Hepatitis B zu Zirrhose und Leberkrebs erhöht. Immer mehr Träger des Hepatitis-B-Virus nehmen aktiv an Routineuntersuchungen teil, wodurch Leberkrebs in einem frühen Stadium erkannt werden kann. In naher Zukunft werden mehr Fälle von kleinen Leberläsionen frühzeitig erkannt werden. Die Ärzte sollten auf diese neue Situation reagieren, indem sie geeignetere und empfindlichere Untersuchungsmethoden anwenden und bei Verdachtsfällen eine aktive chirurgische Behandlung durchführen.