DISKUSSION

TS betrifft Menschen aller Rassen und ethnischen Gruppen. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) berichten, dass die Krankheit bei nicht-hispanischen Weißen häufiger vorkommt als bei hispanischen oder afroamerikanischen Personen. Außerdem sind Männer dreimal so häufig betroffen wie Frauen. In den Vereinigten Staaten sind schätzungsweise 3 von 1000 Kindern zwischen 6 und 17 Jahren von TS betroffen, wobei die Inzidenz bei den 12- bis 17-Jährigen doppelt so hoch ist wie bei den 6- bis 11-Jährigen. Die Prävalenz der Störung schwankt international zwischen 0,4 % und 3,8 %, wobei die Rate bei Schwarzafrikanern südlich der Sahara niedriger ist. Im Vereinigten Königreich liegt die Prävalenz zwischen 0,46 % und 1,85 % bei den 5- bis 18-Jährigen, mit einer durchschnittlichen Prävalenz von 1 %.

Multifaktorielle Pathogenesen werden für TS verantwortlich gemacht. Bei Verwandten ersten Grades von Menschen mit TS liegt die Prävalenz zwischen 5 und 15 %. Bei eineiigen Zwillingen besteht ein höheres Konkordanzverhältnis als bei zweieiigen Zwillingspaaren. Es wird angenommen, dass die Vererbung hauptsächlich durch ein dominantes Gen erfolgt. Bei Jungen, die das Gen bzw. die Gene tragen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie TS-Symptome zeigen, drei Mal oder häufiger als bei Mädchen. Längsschnittstudien zeigen Hinweise darauf, dass geschlechtsspezifische und stressbedingte hormonelle Faktoren bei der Pathogenese der Störung eine Rolle spielen. Es gibt auch Spekulationen über die Rolle der gonadalen Androgene während der sehr frühen Phasen der Entwicklung des zentralen Nervensystems in utero. Einige klinische Studien stützen die Ansicht, dass eine Veränderung des hormonellen Kontextes im Jugend- und Erwachsenenalter die Schwere der Tics beeinflusst. Darüber hinaus wurde die Monoamin-Neurotransmission in die Neurobiologie von TS einbezogen. Studien zur Positronen-Emissions-Tomographie und Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie deuten auf eine abnorme Regulierung der Dopaminproduktion und des Dopaminstoffwechsels bei TS hin, was zu höheren Dopaminwerten führt. Die Gehirnbefunde sind bei diesen Patienten in der Regel normal. Bei einer Teilpopulation haben jedoch Untersuchungen mit Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns eine erhöhte Anzahl von subkortikalen Hyperintensitäten und eine verringerte neuronale Aktivität in den Basalganglien gezeigt. Außerdem wurde eine erhöhte Hirnaktivität in den präfrontalen, parietalen, temporalen und cingulären Regionen festgestellt. Studien zur volumetrischen Bildgebung haben ein kleineres Caudatvolumen ergeben. Außerdem haben Kinder mit TS tendenziell ein kleineres Corpus Callosum, während Erwachsene mit TS im Vergleich zur Normalbevölkerung ein größeres Corpus Callosum haben. Die TS-Untergruppen mit ADHS-Komorbidität scheinen ein größeres Volumen der linken Amygdala zu haben als diejenigen ohne Komorbidität. Andere ätiologische Faktoren für TS sind die intrauterine Exposition gegenüber Alkohol und Zigarettenrauch, eine komplizierte Geburt und ein niedriges Geburtsgewicht. Mögliche autoimmune Ursachen wurden ebenfalls in Betracht gezogen, basierend auf Studien, die einen Zusammenhang zwischen TS und einer Exposition gegenüber β-hämolytischen Streptokokken-Infektionen der Gruppe A (GABHS) herstellen, die durch PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) kompliziert werden.

Die Diagnose TS basiert auf der klinischen Vorgeschichte und Untersuchung. Wenn klinisch indiziert, sollten routinemäßige Labor- und radiologische Untersuchungen in Betracht gezogen werden, um andere Ursachen für Ticstörungen auszuschließen. Siehe Tabelle Tabelle33 für häufige Differentialdiagnosen von TS. Um die Qualität und Quantität der Tics zu dokumentieren, empfehlen einige Experten Videoaufzeichnungen durch Eltern und Lehrer. Eine standardisierte Bewertungsskala wie die YGTSS kann für die Diagnose und die Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung nützlich sein. Obwohl MRT-Untersuchungen des Gehirns bei TS wahrscheinlich normal ausfallen, ist eine Bildgebung des Gehirns bei Verdacht auf neuroinflammatorische/degenerative Erkrankungen, z. B. Sydenham-Chorea, angezeigt. Darüber hinaus sollten DNA-Tests bei Personen mit einer Familienanamnese von Chorea Huntington in Betracht gezogen werden (insbesondere DNA-Microarray-Technologie). Bei Verdacht auf Morbus Wilson sollten Schwermetalltoxizitäten, einschließlich Blei, sowie Kupfer und Ceruloplasmin im Serum untersucht werden. Eine Elektroenzephalographie (EEG) kann bei Verdacht auf myoklonische Epilepsie nützlich sein. Ein Rachenabstrich sollte bei Patienten mit Pharyngitis in der Vorgeschichte in Betracht gezogen werden, um GABHS und PANDAS auszuschließen.

Das CDC hat eine Reihe von Studien durchgeführt, die Komorbiditäten bei TS untersucht haben. Kinder und Jugendliche mit TS haben ein höheres Risiko für komorbide Lern-, Verhaltens- und soziale Probleme. Ungefähr 79 % der Kinder mit TS haben mindestens eine komorbide psychische Erkrankung, Verhaltensstörung oder Entwicklungsstörung. Von den Kindern mit TS leiden 64 % an ADHS, 43 % an Verhaltensproblemen wie oppositionellem Trotzverhalten oder Verhaltensstörungen, 40 % an Angstzuständen, 36 % an Depressionen und 28 % an Entwicklungsverzögerungen. Siehe Abbildung22 für die Prävalenz komorbider Diagnosen bei 6- bis 17-Jährigen mit TS. Weitere klinische Symptome, die mit TS in Verbindung gebracht werden, sind Stottern, aggressives und antisoziales Verhalten, Impulsivität, Exhibitionismus, Schlafstörungen und selbstverletzendes Verhalten. Da ADHS die häufigste Komorbidität mit TS ist, müssen Kliniker unbedingt mit der Diagnose und dem Umgang mit diesen Erkrankungen vertraut sein.

Mit Genehmigung von CDC. Prävalenz ausgewählter Diagnosen bei Personen im Alter von 6-17 Jahren mit Tourette-Syndrom. ADD: Aufmerksamkeitsdefizitstörung; ADHD: Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung.

In den letzten Jahren wurde die Psychopharmakologie des TS in Verbindung mit ADHS intensiv erforscht. Die psychopharmakologische Behandlung von Kindern mit TS in Verbindung mit ADHS sollte auf die klinische Präsentation und den Schweregrad der Erkrankung zugeschnitten sein. Leckman et al. 2002 schlugen vor, die Prioritäten für pharmakologische Interventionen nach dem Grad des Leidens und der Beeinträchtigung festzulegen. Da der natürliche Verlauf von Tics entweder kurzzeitige intermittierende Episoden oder ein langfristiges Wachsen und Abklingen der Symptome ist, sollten die medikamentösen Optionen so zugeschnitten sein, dass die Nebenwirkungen minimiert und der Nutzen der Behandlung maximiert wird. Die pharmakologische Behandlung von TS im Zusammenhang mit ADHS ähnelt anderen psychiatrischen Störungen im Kindesalter, da nur wenige der üblicherweise verwendeten Medikamente von der FDA zugelassen sind.

Mehrere Studien haben die Wirksamkeit von Stimulanzien bei der Linderung von ADHS-Symptomen nachgewiesen. Im Gegensatz zu früheren Annahmen, dass Stimulanzien die Tics bei TS verschlimmern können, haben einige Studien gegenteilige Ergebnisse gezeigt. In einer kritischen Überprüfung der Literatur wurde berichtet, dass die Analyse von Gruppendaten keine signifikante Zunahme der Tics ergab, wenn Stimulanzien bei Patienten mit Tics im Vergleich zu Kontrollpersonen eingesetzt wurden. Diese Schlussfolgerung wurde auch von der Tourette-Syndrom-Studiengruppe in einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden klinischen Studie über 16 Wochen unterstützt, in der 136 Kindern mit ADHS und einer chronischen Tic-Störung nach dem Zufallsprinzip Clonidin, Methylphenidat, eine Kombination aus Clonidin und Methylphenidat oder Placebo verabreicht wurde. Die Gruppe kam zu dem Schluss, dass die Kombination von Methylphenidat und Clonidin bei Kindern mit ADHS und komorbiden Tics wirksam ist und dass frühere Empfehlungen, Methylphenidat wegen der Befürchtung einer Verschlimmerung der Tics zu vermeiden, durch die Studie nicht gestützt werden.

Studien haben gezeigt, dass die mit TS verbundenen motorischen und Verhaltenssymptome gut auf die meisten typischen und atypischen antipsychotischen Medikamente ansprechen. Die typischen Antipsychotika wie Haloperidol, Fluphenazin und Pimozid, die dazu neigen, postsynaptische Dopaminrezeptoren (D2-Rezeptoren) zu blockieren, sind aufgrund ihrer größeren Wirksamkeit die Behandlung der Wahl. Typische Antipsychotika bleiben jedoch aufgrund von Nebenwirkungen wie extrapyramidalen Nebenwirkungen (EPSE) und tardiver Dyskinesie (TD) bei Haloperidol und Kardiotoxizität bei Pimozid eine Behandlungsoption der zweiten Wahl. Weitere Nebenwirkungen sind Sedierung, orthostatische Hypotonie, trockene Augen und Mund, Harnverhalt und Verwirrung. Das neuroleptische maligne Syndrom (NMS) ist eine seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung, die durch Leitungsstarre, autonome Instabilität, erhöhte Herzfrequenz, Fieber und Rhabdomyolyse gekennzeichnet ist.

Die atypischen Neuroleptika wie Risperidon, Ziprasidon, Olanzapin, Aripiprazol und Quetiapin, die selektiv postsynaptische Dopamin-D2-Rezeptoren blockieren, haben einige ermutigende Ergebnisse bei der Behandlung von Tics im Zusammenhang mit TS gezeigt. Bei der Anwendung dieser Medikamente ist eine genaue Überwachung unerlässlich, insbesondere bei pädiatrischen Patienten, bei denen ein höheres Risiko für die Entwicklung eines metabolischen Syndroms und eines EPSE besteht. Die Wirkungsmechanismen atypischer Neuroleptika unterscheiden sich von denen konventioneller Medikamente insofern, als atypische Medikamente eine größere Affinität zu Serotoninrezeptoren (insbesondere 5-HT2A) als zu D2-Rezeptoren haben und daher im Allgemeinen nur minimale EPSE, einen geringeren Anstieg des Prolaktins und eine geringere Tendenz zur Auslösung von TD verursachen. Risperidon ist mit Orthostase und mehr EPSE verbunden als andere atypische Wirkstoffe. Außerdem verursacht es eine signifikante Hyperprolaktinämie, die wiederum zu unerwünschten Ereignissen wie Gynäkomastie bei Jungen führen kann. Bei Risperidon-Behandelten wird eine Prolaktinüberwachung empfohlen. Olanzapin wird mit einem erhöhten Auftreten von Sedierung und metabolischem Syndrom in Verbindung gebracht. Quetiapin kann zu Sedierung und anticholinergen Nebenwirkungen führen, während Ziprasidon eine trockene Ejakulation und ein verlängertes Q-T-Intervall verursachen kann.

Clonidin und Guanfacin sind Sympatholytika, die Blutdruck und Herzfrequenz senken. Ihre Wirkmechanismen beruhen auf selektiven Alpha-2A-Adrenozeptor-Agonisten. Der Einsatz dieser Gruppe von Medikamenten bei TS wird durch einige wenige kontrollierte Studien unterstützt. Clonidin in geteilten Tagesdosen von 0,1 bis 0,3 mg wurde in pädiatrischen Populationen mit günstigen Ergebnissen in Verbindung gebracht. Auch Guanfacin in geteilten Tagesdosen von 0,5 bis 3 mg wurde für milderes TS empfohlen. Zu den unerwünschten Wirkungen von Clonidin und Guanfacin gehören Sedierung, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, posturale Hypotonie und Schwindel, und ein plötzliches Absetzen kann zu einer hypertensiven Krise führen. Bei der Anwendung von Clonidin oder Guanfacin ist es unerlässlich, Blutdruck und Herzfrequenz zu überwachen und ein EKG zu erstellen. Ein plötzliches Absetzen, insbesondere von Clonidin, sollte wegen des Risikos einer Rebound-Hypertonie vermieden werden.

Die Daten über die Verwendung von Antiepileptika wie Levetiracetam und Topiramat bei der Behandlung von TS sind gemischt. Zu den anderen berichteten alternativen pharmakologischen Behandlungen von Tics bei TS gehören Tetrabenazin, Ropinirol, Botulinumtoxin, Baclofen und Clonazepam, aber die Evidenz ist begrenzt.

Da sich diese Abhandlung auf die psychopharmakologische Behandlung von TS und ADHS konzentriert, werden psychologische Interventionen nicht im Detail behandelt. Es gibt evidenzbasierte nicht-pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten für TS in Verbindung mit ADHS. Was die nicht-psychopharmakologische Behandlung von Tics betrifft, so haben Studien bessere Ergebnisse bei der Umkehrung von Gewohnheiten und bei Expositions- und Reaktionspräventionsstrategien gezeigt. Darüber hinaus kann die Behandlung von Zwangsstörungen, die mit TS einhergehen, möglicherweise Tics und ADHS-Symptome verringern. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind die bevorzugte pharmakologische Behandlung für Zwangsstörungen. Mehrere Studien unterstützen die Rolle der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) bei der Behandlung von Zwangsstörungen bei TS.

Neuere Studien haben vielversprechende Ergebnisse der transkraniellen Magnetstimulation (TMS) und der Tiefenhirnstimulation bei der Behandlung von medikamentenresistenten Tics im Zusammenhang mit TS gezeigt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ADHS in hohem Maße mit TS korreliert und dass Patienten mit ADHS mit größerer Wahrscheinlichkeit Ticstörungen entwickeln, mit oder ohne Behandlung mit Stimulanzien. Tics, die während der Behandlung von ADHS mit Stimulanzien auftreten, können auf eine sich natürlich entwickelnde Tic-Störung zurückzuführen sein, bei der die Tics das übliche zu- und abnehmende Muster des Auftretens, der Intensität und der Häufigkeit aufweisen und sich auch ohne den Einsatz von Stimulanzien entwickelt haben können. Die Entscheidung, Stimulanzien zu verwenden bzw. weiter zu verwenden, muss von Fall zu Fall getroffen werden. Insgesamt wird die Behandlung von ADHS mit geeigneten psychopharmakologischen Mitteln, einschließlich Stimulanzien, empfohlen, wenn der Nutzen der Behandlung die potenziellen Risiken der Medikamente überwiegt.

Die medikamentöse Behandlung von TS im Zusammenhang mit ADHS ist recht unterschiedlich. Die Wahl des/der geeigneten pharmakologischen Wirkstoffs/Wirkstoffe sollte von der Schwere der Beeinträchtigungen abhängen. Es wird empfohlen, mit einem nicht-stimulierenden Wirkstoff wie Guanfacin oder Clonidin zu beginnen, da sie sowohl die Symptome von TS als auch von ADHS wirksam lindern können. Die neueren langwirksamen Guanfacin-Präparate, die für ADHS zugelassen sind, sind möglicherweise die sinnvollsten Mittel, die zunächst in Betracht gezogen werden sollten. Wenn das TS nicht schwerwiegend ist, das ADHS aber eine Behinderung darstellt, sollte die Möglichkeit einer Behandlung des ADHS mit einem Stimulans in Betracht gezogen werden. Verlauf und Schweregrad der Tics sollten mit einer zuverlässigen TS-Bewertungsskala wie der YGTSS überwacht werden. Es wird außerdem empfohlen, bei der Diagnose und Behandlung von TS-Symptomen in Verbindung mit ADHS eine sorgfältige Anamnese zu erheben, um künftige schwächende Krankheitsprozesse zu verhindern.