Diskussion

Wir schätzen, dass im Jahr 2010 unter den Erwachsenen im Alter von 50 Jahren und älter 10,3 % bzw. 10,2 Millionen an Osteoporose am Oberschenkelhals oder an der Lendenwirbelsäule und 43,9 % bzw. 43,4 Millionen an einer geringen Knochenmasse an einer der beiden Skelettstellen litten. Zusammengenommen belief sich die geschätzte Zahl der Erwachsenen mit Osteoporose und geringer Knochenmasse auf 53,6 Millionen, was etwa 54 % der erwachsenen US-Bevölkerung im Alter von 50 Jahren und älter entspricht.

Ähnlich wie in früheren Studien wurde festgestellt, dass die Prävalenz der Osteoporose mit dem Alter zunimmt und sich nach Geschlecht, Rasse und ethnischer Zugehörigkeit unterscheidet (16). Das Muster der geschätzten Anzahl von Menschen mit Osteoporose nach diesen demografischen Merkmalen stimmte nicht immer mit dem Muster der Prävalenzschätzungen überein, da die Untergruppen mit der höchsten Prävalenz einen geringeren Anteil an der Gesamtbevölkerung ausmachten als Untergruppen mit niedrigeren Prävalenzschätzungen. So war beispielsweise die Prävalenz der Osteoporose bei Männern über 80 Jahren dreimal so hoch wie bei Männern im Alter von 50-59 Jahren. Die Zahl der Männer mit Osteoporose war jedoch um 41 % niedriger, da es in der Bevölkerung weitaus weniger Männer über 80 Jahre gibt.

Nicht-hispanische Schwarze wiesen von den drei in unseren Analysen verglichenen Rassen/ethnischen Gruppen die niedrigste Prävalenz von Osteoporose und geringer Knochenmasse an einer dieser beiden Skelettstellen auf, ein Ergebnis, das mit früheren Ergebnissen aus NHANES (12, 17) sowie anderen kohortenbasierten Studien (18) übereinstimmt. Im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen wiesen die mexikanischen Amerikaner in der vorliegenden Studie eine höhere Prävalenz der Osteoporose auf, ein Ergebnis, das bereits bei der Untersuchung altersbereinigter Prävalenzschätzungen der Osteoporose festgestellt wurde (16). Die Unterschiede in der Prävalenz zwischen mexikanischen Amerikanern und nicht-hispanischen Weißen hängen von der betrachteten Skelettstelle ab. Frühere Studien haben bei mexikanischen Amerikanern eine ähnliche oder niedrigere Prävalenz von Osteoporose am Oberschenkelhals festgestellt als bei nicht-hispanischen Weißen (12, 17), aber höhere Prävalenzschätzungen bei mexikanischen Amerikanern an anderen Skelettstellen wie der Wirbelsäule (16).

Die WHO-Arbeitsgruppe Osteoporose und andere internationale Osteoporose-Organisationen haben erklärt, dass der Oberschenkelhals die einzige Stelle ist, die bei der Schätzung der Osteoporoseprävalenz auf Bevölkerungsebene verwendet werden sollte (3, 4). Ein Ziel der vorliegenden Studie bestand jedoch darin, die Anzahl der Personen mit Osteoporose und geringer Knochenmasse gemäß den klinischen Leitlinien der NOF zu schätzen, die auf dem Knochenstatus am Oberschenkelhals oder an der Lendenwirbelsäule basieren. Der Grund für die Aufnahme von BMD-Tests an der Lendenwirbelsäule in die NOF-Leitlinien war, den Ärzten zu helfen, Patienten mit Osteoporose an der Wirbelsäule zu identifizieren, die eine Behandlung zur Verhinderung von Wirbelbrüchen in Betracht ziehen sollten. Wirbelfrakturen sind die häufigsten osteoporotischen Frakturen (19), die mit erheblicher Morbidität und erhöhter Mortalität einhergehen (20-26) und ein „Einfallstor“ für andere, schwerwiegendere und kostspieligere Frakturen, wie z. B. der Hüfte, darstellen (22, 23, 27-32).

Obwohl die Einbeziehung der Lendenwirbelsäule bei der Bewertung von Osteoporose und geringer Knochenmasse gerechtfertigt ist, haben wir Sekundäranalysen zur Schätzung von Osteoporose und geringer Knochenmasse nur für den Oberschenkelhals durchgeführt, um einen Vergleich mit den von der NOF im Jahr 2002 veröffentlichten Schätzungen zu ermöglichen (1). Im Vergleich zu den Schätzungen, die entweder auf dem Oberschenkelhals oder der Lendenwirbelsäule basierten, verringerte sich die Zahl der Personen mit Osteoporose im Jahr 2010 um 54 % und die Zahl der Personen mit geringer Knochenmasse um 10 %, wenn nur der Oberschenkelhals gemessen wurde. Die Unterschiede in diesen Reduktionen sind möglicherweise auf die Knochenzusammensetzung der Lendenwirbelsäule zurückzuführen, die überwiegend aus trabekulärem Knochen besteht und anfälliger für die mit Osteoporose verbundene Ausdünnung und mikroarchitektonische Veränderungen ist als Regionen der Hüfte, die reicher an kortikalem Knochen sind.

Im Vergleich zu den Ergebnissen des NOF-Prävalenzberichts aus dem Jahr 2002 fanden wir 2010 einen starken Rückgang der Zahl der Männer und Frauen mit Osteoporose, aber einen Anstieg der Zahl der Personen mit niedriger Knochenmasse, was zu keiner Veränderung der Zahl der Personen mit Osteoporose und niedriger Knochenmasse zusammen führte. Diese Veränderungen spiegeln wahrscheinlich den Anstieg der Schenkelhals-BMD-Werte wider, der zwischen den beiden NHANES-Datensätzen, die für diese Berichte verwendet wurden (NHANES III 1988-1994 und NHANES 2005-2010), beobachtet wurde (33). Die Gründe für diese Veränderungen wurden bereits untersucht (17, 38). Insbesondere untersuchten Looker et al. (38) den potenziellen Beitrag von Veränderungen zwischen den Erhebungen bei 14 knochenbezogenen Faktoren (BMI, Größe, Gewicht, Rauchen, Gesundheitszustand, Kalzium-, Natrium-, Koffein-, Alkohol- und Milchkonsum in der Ernährung, persönliche und mütterliche Frakturanamnese, Verwendung von knochenfördernden und knochenreduzierenden Medikamenten) sowie die Verwendung unterschiedlicher DXA-Systeme (Single-Beam versus Fan-Beam) zu den höheren BMD-Werten, die in NHANES 2005-2008 beobachtet wurden. Die Unterschiede in der Schenkelhals-BMD zwischen den beiden Erhebungen variierten nach Alter, Geschlecht und Rasse/ethnischer Zugehörigkeit, und die Unterschiede in mehreren Bevölkerungsuntergruppen fielen in den Bereich, der auf die Verwendung unterschiedlicher DXA-Systeme zurückgeführt werden könnte. Allerdings blieb die Schenkelhals-BMD bei älteren weißen Frauen signifikant höher als im Zeitraum 2005-2008, selbst wenn man die DXA-Methodik oder die Knochendeterminanten berücksichtigt, die sich in einer Weise verändert hatten, die zu einer höheren BMD führen könnte (größere Körpergröße, stärkere Anwendung anderer Osteoporosebehandlungen als Östrogen, höhere Kalziumzufuhr, weniger Rauchen und geringerer Koffeinkonsum). Somit ist der Grund für die Veränderung der Schenkelhals-BMD zwischen diesen Erhebungen nicht für alle Bevölkerungsuntergruppen abschließend geklärt (38).

Unsere zweite Sensitivitätsanalyse untersuchte die Auswirkung der Berücksichtigung der BMD an der Gesamthüfte zusätzlich zu Schenkelhals und Lendenwirbelsäule bei der Schätzung der Prävalenz von Osteoporose und niedriger Knochenmasse im Jahr 2010. Diese Analyse wurde durchgeführt, weil die ISCD die Verwendung dieser Stelle sowie des Oberschenkelhalses für die Diagnose von Osteoporose und geringer Knochenmasse vorsieht (5). Die Einbeziehung der gesamten Hüfte in die Definition von Osteoporose und geringer Knochenmasse führte zu einem geringen, statistisch nicht signifikanten Anstieg der Schätzungen der Prävalenz und der Anzahl der Personen mit Osteoporose und geringer Knochenmasse. Somit scheint die Aufnahme der gesamten Hüfte in die Definitionen die in unserer Hauptanalyse festgestellte Prävalenz von Osteoporose oder geringer Knochenmasse nicht signifikant zu erhöhen. Dies ist nicht überraschend, wenn man bedenkt, dass die T-Werte des Oberschenkelhalses in der NHANES-Studie 2005-2010 bei 86 % der Erwachsenen im Alter von 50 Jahren und älter niedriger waren als die T-Werte der Gesamthüfte. Ob dies auch der Fall wäre, wenn DXA-Geräte anderer Hersteller als Hologic verwendet würden, ist nicht klar, da die interessierenden Oberschenkelregionen zwischen den DXA-Herstellern variieren (34).

Die größte Stärke unserer Studie ist die Verwendung von Prävalenzschätzungen für Osteoporose und niedrige Knochenmasse aus national repräsentativen Daten, die im Rahmen der NHANES erhoben wurden, die auf Bevölkerungsdaten der US-Volkszählung angewandt wurden, um die aktuelle und künftige Anzahl älterer Personen mit sowohl Osteoporose als auch niedriger Knochenmasse zu schätzen. Obwohl die Studie auf nationaler Ebene durchgeführt wurde, weist sie einige Einschränkungen auf. Die Studie konzentrierte sich auf Schätzungen der Osteoporose, wie sie durch die BMD definiert ist. Fragilitätsfrakturen stellen jedoch die primäre klinische Belastung im Zusammenhang mit Osteoporose und geringer Knochenmasse dar, und Personen, die eine Fragilitätsfraktur, insbesondere an der Hüfte oder der Wirbelsäule, erlitten haben, ohne die T-Score-Schwellenwerte für Osteoporose zu erreichen, würden klinisch als an Osteoporose erkrankt gelten und eine Behandlung rechtfertigen (2). Die Belastung durch Fragilitätsfrakturen ist beträchtlich. So zeigten Daten der Women’s Health Initiative, dass die Inzidenz von Frakturen bei nicht-schwarzen Frauen über einen Zeitraum von einem Jahr höher war als die Inzidenz von invasivem Brustkrebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammen (35). Es wurde beobachtet, dass viele Frauen, die eine Fraktur erleiden, in den Bereich mit geringer Knochenmasse fallen (36). In der vorliegenden Studie wurden Frakturen jedoch nicht in die Definition von Osteoporose einbezogen, da die Validität der im Rahmen der NHANES-Studie erhobenen Daten zu Frakturen außerhalb des Hüftgelenks unsicher war. Infolgedessen könnten unsere Schätzungen der Osteoporose eine Unterschätzung der tatsächlichen klinischen Belastung durch Osteoporose in der US-Bevölkerung darstellen. Ebenso könnten wir die Zahl der Menschen unterschätzen, die eine Behandlung benötigen, da bei klinischen Entscheidungen über eine Behandlung auch andere Risikofaktoren berücksichtigt werden. So wurden beispielsweise aus Gründen der Kosteneffizienz in den NOF-Behandlungsrichtlinien (2) Behandlungsschwellen unter Verwendung von FRAX-Scores vorgeschlagen.

Zu den weiteren Einschränkungen gehört die Anwendung der NHANES-Prävalenzschätzungen für die nicht-institutionalisierte US-Bevölkerung auf die Schätzungen der Volkszählung 2010 für die gesamte US-Bevölkerung, die auch institutionalisierte Personen umfasst. Die Auswirkungen unserer Annahme, dass die Prävalenzschätzungen für die nicht-institutionalisierte Bevölkerung auf die Gesamtbevölkerung, einschließlich der institutionalisierten Personen, zutreffen, sind nicht klar. Studien in Nordamerika haben gezeigt, dass die Prävalenz der Osteoporose in Pflegeheimen, einem Beispiel für eine institutionalisierte Bevölkerung, zwischen 13 und 51 % liegt (37-42). Die Verwendung der Prävalenzschätzungen für Osteoporose und niedrige Knochenmasse bei den nicht-institutionalisierten Teilnehmern der NHANES-Studie könnte zu einer Unterschätzung der tatsächlichen Prävalenz in der Gesamtbevölkerung geführt haben. Das Ausmaß dieser Verzerrung dürfte jedoch gering sein, wenn man bedenkt, dass die institutionalisierte Bevölkerung nur einen kleinen Anteil an der Gesamtbevölkerung der USA im Alter von 50 Jahren und älter ausmacht (43).

Obwohl alle Rassen und ethnischen Gruppen in die Schätzungen für die Gesamtbevölkerung einbezogen wurden, waren wir nicht in der Lage, die spezifische Prävalenz von Osteoporose und geringer Knochenmasse bei Asiaten oder hispanischen Gruppen außer mexikanischen Amerikanern zu schätzen, da die NHANES-Studie 2005-2010 Schätzungen nach Rasse oder ethnischer Zugehörigkeit nur für nicht-hispanische Weiße, nicht-hispanische Schwarze und mexikanische Amerikaner liefern kann (14). Obwohl mexikanische Amerikaner 54 % der hispanischen Bevölkerung ausmachen, variiert die Prävalenz von Osteoporose und damit verbundenen Frakturen je nach hispanischer Herkunft (44). Unsere Schätzungen für mexikanische Amerikaner gelten möglicherweise nicht für andere hispanische Gruppen.

Die Schätzungen der künftigen Prävalenz von Osteoporose und geringer Knochenmasse basierten auf der Annahme, dass die Prävalenzschätzungen von 2005-2010 die künftige Prävalenz von Osteoporose und geringer Knochenmasse widerspiegeln. Die grobe Prävalenz der Schenkelhalsosteoporose und der geringen Knochenmasse scheint jedoch in den USA in den letzten zwei Jahrzehnten zurückgegangen zu sein (38). Wenn die Prävalenz von Osteoporose und geringer Knochenmasse weiter abnimmt, werden unsere Projektionen für die Zahl der Menschen mit Osteoporose überschätzt. Schließlich haben wir auch angenommen, dass die nationalen Schätzungen für Osteoporose und niedrige Knochenmasse die Prävalenz von Osteoporose und niedriger Knochenmasse in den einzelnen Bundesstaaten widerspiegeln, wenn wir die geschätzte Zahl der Betroffenen nach Bundesstaaten berechnen, die in den ergänzenden Tabellen aufgeführt sind.