Die Non-Adhärenz bei der Medikation ist weithin als häufiges und kostspieliges Problem anerkannt.1 Etwa 30 % bis 50 % der Erwachsenen in den USA halten sich nicht an die Langzeitmedikation, was jährlich zu geschätzten 100 Milliarden Dollar an vermeidbaren Kosten führt.1 Die Hindernisse für die Adhärenz bei der Medikation sind ähnlich wie bei anderen komplexen Gesundheitsverhaltensweisen, wie z. B. Gewichtsverlust, bei denen mehrere Faktoren eine Rolle spielen. Trotz der weit verbreiteten Prävalenz und der Kosten, die durch die Nichteinhaltung von Medikamenten entstehen, wird sie bei einem erheblichen Teil der Erwachsenen in allen Versorgungsbereichen nicht erkannt und nicht ausreichend behandelt. Der Weltgesundheitsorganisation zufolge „kann die Erhöhung der Wirksamkeit von Maßnahmen zur Verbesserung der Therapietreue weitaus größere Auswirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung haben als jede Verbesserung spezifischer medizinischer Behandlungen.“ Wie kann die Adhärenz verbessert werden? Wir schlagen vor, dass der erste Schritt darin besteht, die Nichtbefolgung von Medikamenten als diagnostizierbares und behandelbares medizinisches Problem zu betrachten.

Um ein medizinisches Problem zu behandeln, muss zunächst eine genaue Diagnose gestellt werden. Bei unerkannten und unzureichend behandelten Erkrankungen wie der Medikamentenunverträglichkeit besteht eine Möglichkeit zur Identifizierung der betroffenen Bevölkerungsgruppe darin, ein Screening durchzuführen. Die Grundsätze der Weltgesundheitsorganisation von 1968 zu Screening-Tests lassen sich eindeutig auf die Nichtbefolgung von Medikamenten anwenden. Zum Beispiel ist die Krankheit ein wichtiges Problem, es gibt geeignete Tests, und es gibt akzeptable Behandlungen für diejenigen, die an diesem Problem leiden.

Doch die meisten Kliniker sind weder formell für das Screening und die Diagnose von Medikamentenunverträglichkeit geschult, noch wissen sie genau, wie man die Unverträglichkeit am besten behandelt, wenn sie entdeckt wird. Infolgedessen haben Untersuchungen gezeigt, dass Kliniker unterschiedliche Heuristiken entwickeln, wenn es um die Diagnose und Dokumentation von Medikamentenunverträglichkeit geht. So besteht eine der häufigsten diagnostischen Beurteilungen der Medikamentenuntreue darin, die Patienten einfach zu fragen, ob sie Probleme haben, die Medikamente wie vorgeschrieben einzunehmen (und davon auszugehen, dass die Antwort des Patienten korrekt ist). Wenn keine weiteren Fragen gestellt werden, bleiben potenziell lösbare Probleme mit der Medikation unbeachtet.

Um die diagnostische Genauigkeit des Problems weiter zu verbessern, sollte auf die zugrundeliegende(n) Verhaltensweise(n) geachtet werden. Es gibt mindestens 6 repräsentative Phänotypen der Medikamentenunverträglichkeit, die die Unterschiede in den zugrundeliegenden Verhaltensweisen und Barrieren auf Patientenebene verdeutlichen: (1) der Patient versteht nicht die Bedeutung der Medikamenteneinnahme für seine Gesundheit und sein Wohlbefinden; (2) der Patient ist zu dem Schluss gekommen, dass die Vorteile der Medikamenteneinnahme die Kosten nicht aufwiegen; (3) die Komplexität der Medikamenteneinnahme übersteigt die Informationsverarbeitungskapazität des Patienten; (4) der Patient ist nicht ausreichend wachsam; (5) der Patient hat ungenaue, irrationale oder widersprüchliche normative Überzeugungen in Bezug auf Medikamente; und (6) der Patient glaubt nicht, dass Medikamente therapeutisch wirksam sind.

Jeder Phänotyp der Medikamentenunverträglichkeit erfordert unterschiedliche Diagnoseinstrumente und Behandlungen, so wie auch die Subtypen eines medizinischen Zustands, z. B. die Herzinsuffizienz (diastolisch vs. systolisch), diese erfordern. Ähnlich wie bei der Behandlung der Herzinsuffizienz wird ohne eine korrekte Diagnose des spezifischen Phänotyps der Medikamenten-Nonadhärenz kein nennenswerter Nutzen erzielt; schlimmer noch, es kann zu einer Schädigung des Patienten kommen und es können unnötig Ressourcen verschwendet werden.

Unter Verwendung bereits etablierter Methoden und Instrumente sollte ein Screening zur Diagnose der Medikamenten-Nonadhärenz bei Erwachsenen in allen Versorgungsbereichen Routine sein. Derzeit gibt es eine Reihe von Screening-Tools oder -Instrumenten, mit denen sich die zugrundeliegenden Verhaltensweisen ermitteln lassen (Tabelle).2-5 Dieser Ansatz veranschaulicht, wie Kliniker und Forscher die Diagnose und Behandlung von Medikamenten-Nonadhärenz konzeptionell angehen können.

Ein International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) Code (V15.81) steht zur Verfügung und wird von Apothekern und Psychiatern verwendet, um die von ihnen erbrachten Leistungen im Zusammenhang mit der Nicht-Einhaltung von Medikamenten zu dokumentieren. Es ist jedoch nicht bekannt, wie oft die Nichtbefolgung von Medikamenten der Grund für die Verwendung dieses Diagnosecodes ist. Um die größten Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit zu erzielen, sollten Messungen der Therapietreue in die elektronische Gesundheitsakte aufgenommen werden. Die Aufnahme von Daten zur Therapietreue in die elektronische Patientenakte ermöglicht den Austausch zwischen Angehörigen der Gesundheitsberufe und Versicherern, die Ermittlung von Trends im Zeitverlauf sowie ein Benchmarking zum Zwecke der Qualitätsverbesserung. Darüber hinaus ist es von entscheidender Bedeutung, dass die von den Patienten gemeldeten Informationen zur Therapietreue (z. B. Überzeugungen und Werte zur Medikation) in diese Dokumentation aufgenommen werden. Dieser patientenzentrierte Ansatz in der Gesundheitsversorgung wird durch die Einrichtung des neuen Patient-Centered Outcomes Research Institute unterstützt.6 Angesichts des Vorschlags, routinemäßig nach Medikamentenadhärenz bei Erwachsenen zu suchen, besteht der nächste Schritt darin, die identifizierten Barrieren mit einer bewährten Behandlung für die Erkrankung in Einklang zu bringen.

In den letzten Jahrzehnten wurden zahlreiche Versuche unternommen, die Medikamentenadhärenz bei Erwachsenen zu verbessern; es wurden bescheidene Erfolge erzielt. In einer kürzlich durchgeführten systematischen Untersuchung wurde die Wirksamkeit von Maßnahmen zur Verbesserung der Therapietreue bei chronischen Erkrankungen in den Vereinigten Staaten auf Patienten-, Klinik-, System- und Politikebene vergleichend bewertet.7 Auf der Patientenebene zeigten die Ergebnisse, dass Aufklärungsmaßnahmen mit Verhaltensunterstützung durch kontinuierlichen Patientenkontakt über mehrere Wochen oder Monate bei mehreren chronischen Krankheiten wirksam waren, darunter Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Herzinsuffizienz und Herzinfarkt.7 Andere systematische Übersichten haben ergeben, dass nur wenige Studien Teilnehmer mit Schwierigkeiten bei der Einhaltung der Medikation gezielt rekrutieren und die Maßnahmen auf die Hindernisse der Teilnehmer bei der Einhaltung der Medikation abstimmen. Weitere Fortschritte könnten durch einen patientenzentrierten Ansatz bei der Diagnose und Behandlung der Medikamentenunverträglichkeit erzielt werden.

Im aktuellen Klima des Gesundheitswesens besteht ein starker Bedarf an der Verbesserung der Qualität der Versorgung, einschließlich der Medikamentenverträglichkeit. Tatsächlich ist die Therapietreue ein zentrales Element der Maßnahmen, die im Fünf-Sterne-Qualitätsbewertungssystem der Centers for Medicare & Medicaid Services enthalten sind. Damit Gesundheitspläne 5 Sterne erhalten, müssen mehr als 75 % der Versicherten mindestens 80 % der ihnen verschriebenen Medikamente aus den drei ersten Medikamentenklassen (Hypoglykämiemittel, Statine und Bluthochdruckmittel) erhalten. Dies ist ein weiterer entscheidender Grund dafür, besser zu verstehen, wie man die Nichteinhaltung der Medikation am besten erkennt und angemessen eingreift, um diese immer wichtiger werdenden gesundheitspolitischen Probleme anzugehen.

Auf der Grundlage der identifizierten Barrieren, die sich aus dem systematischen Screening ergeben, können auf den Patienten zugeschnittene Maßnahmen auf sichere, wirksame und effiziente Weise durchgeführt werden, wobei aufgrund des dynamischen Prozesses der Medikamenteneinhaltung eine systematische Überwachung im Laufe der Zeit erfolgt. Im Einklang mit den Zielen und Prioritäten des Patient-Centered Outcomes Research Institute sollten Partner aus der Gemeinschaft und Patienten identifiziert und in die Planung und Durchführung künftiger Studien einbezogen werden. Schließlich sind Synergieeffekte zwischen verschiedenen Disziplinen erforderlich, um die Therapietreue bei Erwachsenen erfolgreich zu verbessern.