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Bluthochdruck ist eine der wichtigsten Prioritäten im Bereich der öffentlichen Gesundheit und verursacht mehr Arztbesuche bei Erwachsenen in der Primärversorgung als jede andere chronische Erkrankung 1. Nach den jüngsten Daten der National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) aus den Jahren 2005 bis 2008 sind 31 % aller Erwachsenen in den USA hypertensiv (Blutdruck ≥140/90 mmHg oder Einnahme blutdrucksenkender Medikamente); 2 unter Afroamerikanern liegt die Prävalenz bei 39 %. Legt man dieselbe Definition zugrunde, so ist die Mehrheit der älteren Menschen hypertensiv: Die Prävalenz bei den ≥65-Jährigen steigt auf 70 %. Trotz des weit verbreiteten öffentlichen Bewusstseins, dass Bluthochdruck ein Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität ist, wissen nur 81 % der Erwachsenen mit Bluthochdruck von ihrer Diagnose 3, 73 % nehmen blutdrucksenkende Medikamente ein, und 50 % der Patienten nehmen blutdrucksenkende Medikamente und haben einen Zielblutdruck von <140/90 erreicht 4. Selbst eine geringfügige Änderung der Kriterien für die Diagnose von Bluthochdruck hätte erhebliche Auswirkungen auf die Prävalenz der Krankheit, die Kennzeichnung, die Belastung durch die Behandlung und die Kosten des Gesundheitswesens.
Die jüngste Version des Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), die 2003 veröffentlicht wurde, klassifizierte Bluthochdruck als einen systolischen Blutdruck von ≥140 mmHg oder einen diastolischen Blutdruck von ≥90 mmHg 5-6. Für Patienten mit Diabetes oder chronischen Nierenerkrankungen legte der Ausschuss niedrigere Schwellenwerte (≥130/80) fest. In der Allgemeinbevölkerung stufte der Ausschuss Blutdruckwerte von 120-139/80-89 als prä-hypertonisch ein. Neu in den JNC-Leitlinien von 2003 war die Konzentration auf den systolischen Blutdruck als primären Risikomarker, insbesondere bei Patienten im Alter von >50 Jahren. Die meisten Kliniker haben diese Klassifizierungen in der Praxis übernommen.
In dieser Ausgabe des Journals verwenden Taylor und Kollegen eine neuartige Methode, um den Beitrag verschiedener Werte des systolischen und diastolischen Blutdrucks zur Gesamtmortalität bei älteren und jüngeren Menschen zu untersuchen. Die Autoren wollten auch die Auswirkungen überarbeiteter Definitionen des normalen Blutdrucks auf die Prävalenz des Bluthochdrucks in den USA ermitteln. Die Autoren gingen von der begründeten Annahme aus, dass die derzeit verfügbaren Bevölkerungsdaten, die die Sterblichkeit nach Blutdruckwerten stratifizieren, durch die Auswirkungen einer antihypertensiven Therapie beeinträchtigt würden. Sie entschieden sich daher für die Untersuchung eines Datensatzes von Patienten (n = 13 792) aus der NHANES-I-Erhebung von 1971-1976, einem Zeitraum, in dem eine antihypertensive Therapie seltener verschrieben wurde. Alle Patienten verfügten über vollständige Daten zum Vitalstatus bei Studienbeginn und über epidemiologische Follow-up-Daten bis 1992. Das primäre Ergebnis war die Gesamtmortalität. Zu den Stärken der Studie gehören vollständige Vitaldaten für den gesamten Untersuchungszeitraum und die Möglichkeit, wichtige Störfaktoren wie Alter, Geschlecht, Raucherstatus, BMI, Gesamtcholesterin, Einkommen und Rasse zu berücksichtigen. Um die Verteilung der Blutdruckwerte in einer Population unbehandelter Personen zu schätzen, suchten die Autoren nach Daten aus einer Zeit vor der routinemäßigen Behandlung von Bluthochdruck; sie verwendeten Daten (n = 6.672) aus dem National Health Examination Survey (NHES) von 1959 bis 1962.
Für Personen >50 Jahre bestand eine J-förmige Beziehung zwischen dem diastolischen Blutdruck bei Studienbeginn und der Sterblichkeit im Mittel 18 Jahre später. Die Sterblichkeit war bei einem diastolischen Blutdruck von 80-89 mmHg am niedrigsten; diese Beziehung verschwand jedoch weitgehend, wenn man den systolischen Blutdruck berücksichtigte. Im Gegensatz dazu wurde die J-förmige Beziehung zwischen systolischem Blutdruck und Sterblichkeit, mit einem Tiefpunkt bei 110-119 mmHg, durch die Anpassung für den diastolischen Blutdruck nicht beeinträchtigt. Der umgekehrte Zusammenhang zeigte sich bei Patienten, die bei Studienbeginn ≤50 Jahre alt waren. Es gab einen bescheidenen Zusammenhang zwischen der Sterblichkeit und dem systolischen Blutdruck, der nach Anpassung für den diastolischen Blutdruck verschwand (außer bei Patienten mit Ausgangswerten von ≥200 mmHg, was bei <1 % der jüngeren Studienteilnehmer der Fall war). Im Gegensatz dazu stieg die Sterblichkeitsrate bei Probanden mit einem diastolischen Blutdruck von ≥100 an; dieses Ergebnis blieb auch nach Anpassung für den systolischen Blutdruck bestehen. Die Beobachtung, dass die Bedeutung des diastolischen und systolischen Blutdrucks je nach Alter unterschiedlich ist, stimmt mit den Ergebnissen des JNC-7 5 überein.
Die Autoren wandten diese Ergebnisse auf die Blutdruckverteilung der NHES-Kohorte von Personen aus den Bevölkerungsdaten von 1959 an. Sie kamen zu dem Schluss, dass das Risiko für jüngere Personen nur dann eindeutig erhöht war, wenn der systolische Blutdruck ≥200 mmHg oder der diastolische Blutdruck ≥100 mmHg war, und für ältere Personen nur dann, wenn der systolische Blutdruck ≥140 mmHg war. Nach Anwendung dieser Kriterien steigt die Zahl der erwachsenen Amerikaner mit einem normalen Blutdruck im Jahr 2008 von 62 Millionen (28 %) auf 163 Millionen (74 %). Die Zahl der erwachsenen US-Amerikaner mit anormalem Blutdruck würde um mehr als 60 % sinken.
Bluthochdruck ist teuer in der Behandlung. Berücksichtigt man sowohl die direkten als auch die nachgelagerten Kosten im Zusammenhang mit übermäßigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, so beliefen sich die voraussichtlichen Ausgaben in den USA im Jahr 2010 auf 69,9 Mrd. USD; es wird erwartet, dass sich dieser Betrag in den nächsten 10 Jahren fast verdoppeln wird 8. Wenn auch nur ein bescheidener Teil dieser Ausgaben aufgrund einer übermäßigen Kennzeichnung unnötig ausgegeben wird, hätte dies erhebliche politische Auswirkungen. In einer Zeit, in der die Zahl der Mitarbeiter in der Primärversorgung nicht ausreicht, um die derzeitige und die erwartete künftige Nachfrage zu decken, würden mit dem neuen Diagnoseschema weniger „unnötige“ Arztbesuche stattfinden. Es würden weniger Menschen einem „Etikettierungseffekt“ unterliegen, bei dem sie sich als Patienten oder chronisch Kranke betrachten. Ein geringeres „Labeling“ hätte Auswirkungen auf die Versicherbarkeit, insbesondere im Hinblick auf die Invaliditäts-, Lebens- und Pflegeversicherung. Die antihypertensive Therapie selbst ist kostspielig und birgt das Potenzial für arzneimittelbedingte unerwünschte Wirkungen; diese würden mit dem neuen Diagnoseschema abnehmen.
Bei der Bewertung der Ergebnisse von Taylor und Kollegen sind jedoch mehrere wichtige Vorbehalte zu beachten. Der erste ist die Entscheidung, die Gesamtmortalität als primäres Ergebnis zu verwenden. Die Autoren wählten dieses Ergebnis, da es leicht verfügbar war und ein eindeutiges Ergebnis darstellte. Dadurch wird der Wert der antihypertensiven Therapie möglicherweise unterschätzt. Nicht tödliche Schlaganfälle und Herzinfarkte sind für die Patienten von großer Bedeutung und stellen eine Quelle erheblicher Morbidität dar; durch die Verwendung der Gesamtmortalität als Ergebnis werden diese Ereignisse nicht erfasst. Darüber hinaus werden bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 18 Jahren nicht alle bedeutsamen Vorteile einer antihypertensiven Therapie erfasst. Insbesondere in der Kohorte der unter 50-Jährigen wäre eine jahrzehntelange Nachbeobachtung erforderlich, um den vollen erwarteten Rückgang der kardiovaskulären Mortalität zu beobachten.
Die Autoren wählten die NHANES-I-Kohorte aus, um Patienten zu identifizieren, bei denen eine antihypertensive Therapie unwahrscheinlich ist. Eine nicht unerhebliche Anzahl dieser Patienten erhielt jedoch tatsächlich eine antihypertensive Therapie. In der NHANES I-Studie wurden 37 % der Personen mit Bluthochdruck (damals definiert als Blutdruck ≥160/95) behandelt 9. Aus den Daten der NHANES-III-Studie geht hervor, dass 1991-1994 52 % der Hypertoniker (>140/90 oder unter antihypertensiver Therapie) behandelt wurden (wenngleich nur 23 % kontrolliert wurden). Die Beobachtungsstudie von Taylor und Kollegen über die mit unbehandeltem Bluthochdruck verbundene Sterblichkeit enthielt also tatsächlich eine beträchtliche Anzahl von Patienten, die während des 18-jährigen Untersuchungszeitraums behandelt wurden. Es gab einen bedeutenden säkularen Trend hin zu höheren Raten der Bluthochdruckbehandlung während dieses Zeitraums. Der potenzielle Effekt dieses Störfaktors besteht darin, dass die Langzeitmortalität für jeden beliebigen Blutdruckwert bei Studienbeginn aufgrund der aktiven Behandlung in der Beobachtungskohorte gesenkt wird.
Taylor und Kollegen definieren alle Personen, die nicht normal sind, als abnormal. Nach Taylors Definition würde „abnormal“ jedoch Patienten mit Prä-Hypertonie (gemäß JNC-7) einschließen, eine Gruppe, die nicht „normal“ ist, für die aber derzeit keine Behandlung empfohlen wird. Eine alternative und vernünftige Definition von „abnormal“ gemäß den aktuellen Leitlinien wäre >140/90. Daher stimmt ihre Einstufung eines eindeutig erhöhten Risikos (abnormal) bei älteren Personen mit einem systolischen Blutdruck ≥140 mmHg mit den aktuellen Leitlinien überein und weicht nicht von der aktuellen Terminologie ab. Nur bei jüngeren Personen weicht der Grenzwert für ein eindeutig erhöhtes Risiko von den aktuellen JNC-7-Empfehlungen ab. Daher würden sich die Auswirkungen der neu vorgeschlagenen Definitionen auf jüngere Personen beschränken. Bei Verwendung der alternativen Definition von anormalem Blutdruck als Blutdruck >140/90 sind 61 % der Personen nach der derzeitigen Terminologie „normal“. Die Änderung der Kennzeichnung aufgrund der Daten von Taylor und Kollegen wäre wesentlich geringer als in der Studie beschrieben (ein Anstieg des Prozentsatzes der normalen Personen von 61 % auf 79 %).
Wie unterscheiden sich die aktuellen Ergebnisse von der vorhandenen Literatur über den Beitrag verschiedener Blutdruckwerte zur Morbidität oder Mortalität? Man muss von älteren Daten lernen, die aus der Zeit vor der routinemäßigen Behandlung des Bluthochdrucks stammen. In einer Meta-Analyse von Patientendaten von fast 1 Million Menschen aus 61 Studien erhöhte sich das Risiko, an einem Schlaganfall oder Herzinfarkt zu sterben, um das Zweifache, wenn der systolische Blutdruck um 20 mmHg über 115 mmHg oder der diastolische Blutdruck um 10 mmHg über 75 mmHg anstieg10. Dieser Effekt wurde bei Personen im Alter von nur 40 Jahren beobachtet. In einer frühen Studie mit überwiegend männlichen Probanden im Alter von 25 bis 70 Jahren war der Zusammenhang zwischen unbehandeltem diastolischen Blutdruck und Schlaganfall oder Herzinfarkt über einen durchschnittlichen Zeitraum von 10 Jahren kontinuierlich bis zu einem Wert von 76 mmHg 11. Komplizierter wird die Sache, wenn man sich überlegt, wie hoch der Zielblutdruck bei Personen mit etablierter Hypertonie sein sollte. Diese Frage soll in der vorliegenden Studie nicht beantwortet werden.
Die Veröffentlichung des JNC-8 wurde mehrfach verschoben; der voraussichtliche Veröffentlichungstermin liegt nun im Frühjahr 2012. Während Fortschritte in unserem Wissen über die Auswirkungen verschiedener blutdrucksenkender Medikamentenklassen auf das kardiovaskuläre Risiko sicherlich ein wichtiger Aspekt dieses aktualisierten Berichts sein werden, werden auch die Schwellenwerte für die Diagnose von Bluthochdruck ein wichtiger Bestandteil sein. Die Studie von Taylor und Kollegen wird einen Beitrag zu diesem Dialog leisten. Diese Studie, die sich auf eine einzige Datenbank stützt und erhebliche Einschränkungen aufweist, ist nicht aussagekräftig genug, um die öffentliche Politik oder die Definition des normalen Blutdrucks zu ändern. Es handelt sich jedoch um eine provokative Studie, die eine interessante Frage stellt und zu einem unerwarteten Ergebnis führt. Künftige Forschungsarbeiten unter Verwendung anderer Datenbanken mit unbehandelten Personen würden zusätzliche Erkenntnisse zu dieser für die Öffentlichkeit, die Kostenträger und die Kliniker sehr wichtigen Frage liefern. Was genau ist abnormal?