Diskussion

Die SMA verlässt die Aorta in Höhe des ersten Lendenwirbels und bildet einen spitzen Winkel, durch den der dritte Teil des Zwölffingerdarms verläuft. Wenn der Winkel weniger als 20° beträgt, können SMAS-Symptome aufgrund einer Kompression des Zwölffingerdarms und eines daraus resultierenden Darmverschlusses auftreten. Das SMAS-Syndrom ist sehr selten, kann aber viele prädisponierende Faktoren haben, wie z. B. anatomische Variationen, postoperative Gründe (externe Kompression, Wirbelsäulenkorrekturen und abdominale Operationen), Trauma, lokale Pathologie (Malignität, Aortenaneurysma, chronische Entzündung und Adhäsionen) und Verlust von Mesenterialfett. Die prädisponierenden Faktoren sind miteinander verbunden und können eine SMAS verursachen. Der Rückgang des Fettpolsters kann auch bei Patienten auftreten, die auf Sondennahrung angewiesen sind und unterernährt waren, nach einer Magenbypass-Operation und nach einer Malabsorptionskrankheit. In unserem Fall war der rasche Verlust von Mesenterialfett auf eine Fastenkur und exzessive körperliche Betätigung zurückzuführen.

SMAS-Symptome treten häufig schubweise und in unvorhersehbarer Weise auf. Diese Merkmale in Kombination mit der geringen Prävalenz der Krankheit führen zu einer schwierigen Diagnose. Wie bei unserer Patientin wird die Diagnose oft verzögert, weil die Symptome wie postprandiale Übelkeit, frühes Sättigungsgefühl, Bauchschmerzen und Erbrechen unmittelbar nach den Mahlzeiten (30 Minuten bis 1 Stunde), häufig mit Gallenflüssigkeit und manchmal mit teilweise verdauter Nahrung, nicht spezifisch sind. Die Symptome können recht mild sein und über Wochen hinweg allmählich zunehmen oder sich plötzlich verschlimmern, wenn ein kritisches Gewicht erreicht wird. Ein akutes Auftreten ist häufiger bei Fällen, die mit schnellem Wachstum oder schnellem Gewichtsverlust einhergehen, wie bei unserer Patientin. Außerdem können die Symptome, wie in der ersten Woche des Krankenhausaufenthalts unseres Patienten, so schwerwiegend sein, dass sie zu Anorexie und Nahrungsverweigerung führen, was den Gewichtsverlust verschlimmert und die duodenale Kompression und die Symptome verschlimmert.

Die Diagnose wird durch radiologische, angiographische, ultraschalltechnische und endoskopische Untersuchungen gestellt. Das abdominale Röntgenbild kann bestenfalls eine Magenüberblähung zeigen. Die Kontrastmitteluntersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts ist seit Jahrzehnten das Standarddiagnoseverfahren (sie zeigt eine Erweiterung des ersten und zweiten Abschnitts des Zwölffingerdarms mit einer abrupten vertikalen Obstruktion des dritten Abschnitts); sie besteht aus antiperistaltischen Kontrastmittelwellen, die sich von der Obstruktion wegbewegen, einer 4- bis 6-stündigen Verzögerung des Kontrastmitteltransports zum Jejunum und einer Entlastung der Obstruktion durch Haltungsänderungen. Die Messung des aortomesenterialen Winkels im abdominalen Angio-CT eines Patienten mit Symptomen kann diagnostisch sein. Bei unserem Patienten wurde die Diagnose durch eine Angio-CT-Untersuchung gestellt, nachdem ein SMAS-Verdacht aufgrund klinischer Anzeichen und einer akuten Magendistention im abdominalen Ultraschall festgestellt worden war. Tatsächlich ist die CT die Untersuchung, mit der diese Erkrankung heutzutage in etwa 94 % der Fälle diagnostiziert wird.

Die Patienten können medikamentös oder chirurgisch behandelt werden. Wir plädieren für eine medizinische Erstbehandlung, da sie für den Patienten am wenigsten invasiv ist und mit einer geringeren Morbidität verbunden ist. Die Behandlung von SMAS ist in der Regel konservativ. Die Akutbehandlung konzentriert sich auf die Dekompression des Darms und die Aufrechterhaltung des Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewichts sowie die Unterstützung der Ernährung oder die Rehabilitation. Im Allgemeinen wird eine Gewichtszunahme gefördert, um das mesenteriale Fettpolster und damit den aortomesenterialen Winkel zu vergrößern und so eine duodenale Kompression zu verhindern.

Die fraktionierte hyperkalorische Mahlzeitendiät mit prokinetischen Medikamenten und posturalen Maßnahmen (Bauchlage in Knie-Brust-Position oder linksseitiges Liegen nach den Mahlzeiten) kann zu einer Gewichtszunahme führen und die Symptome beheben, wie es bei unserem Patienten der Fall war. Ein Protonenpumpenhemmer kann die Magenschleimhaut in dieser Belastungssituation mit langsamer Magenentleerung schützen und dazu beitragen, die Dyspepsie des Patienten zu lindern. In manchen Fällen wird die orale Ernährung nicht vertragen, so dass eine Jejunalsonde mit enteraler Ernährung erforderlich ist. Parenterale Ernährung, kombiniert mit enteraler Ernährung oder allein, ist bei Patienten mit einem erfolglosen jejunalen Ernährungsplan erforderlich.

In einer Studie von 2000 bis 2009 in 7 Einrichtungen betrug die Erfolgsrate der medizinischen Behandlung 71,3 % und die Rückfallrate 15,8 %. Fortschritte in der enteralen und parenteralen Ernährung haben die medizinische Behandlung des SMAS stark beeinflusst.

Patienten mit SMAS, die aufgrund einer unzureichenden Nahrungsaufnahme drastisch an Gewicht verloren haben, sind während der medizinischen Behandlung dem Risiko eines Refeeding-Syndroms ausgesetzt. Durch das Aushungern befindet sich der Körper in einem katabolen Zustand, der zu einem Elektrolytverlust führt. Wenn sie beginnen, allmählich größere Mengen an Nahrung zu sich zu nehmen, schaltet der Körper in einen anabolen Zustand um, und die Zellen beginnen, Kalium, Phosphor und Magnesium aufzunehmen, was zu großen Flüssigkeitsverschiebungen führt. Bei den Patienten kann es zu einer symptomatischen Hypophosphatämie und sogar zu Rhabdomyolyse, kongestivem Herzversagen und Tod kommen. Diese Risiken machen eine medizinische Krankenhausbehandlung sowie eine engmaschige Elektrolyt- und Herzüberwachung mit Elektrolytauffüllung nach Bedarf erforderlich.

Wenn die medizinische Behandlung nach 4-6 Wochen nicht zu einer Gewichtszunahme führt, sollte eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden. Die chirurgische Behandlung hat eine hohe Erfolgsquote (92,9 %, wobei die laparoskopische Duodenojejunostomie das häufigste Verfahren ist). Die chirurgische Behandlung des SMAS wird bei chronischen Fällen, bei Patienten mit Magengeschwüren (wegen des größeren Perforationsrisikos) oder bei Patienten, bei denen konservative Maßnahmen keine Besserung bringen, gewählt. Die Duodenojejunostomie ist ein relativ einfaches Verfahren, und die Erfolgsquote bei der Duodenojejunostomie liegt Berichten zufolge zwischen 80 und 90 %. Die Gastrojejunostomie wurde aufgrund des Risikos einer Galle-Reflux-Gastritis aufgegeben; sie wird im Allgemeinen nur dann eingesetzt, wenn der Zwölffingerdarm stark ulzeriert ist, so dass eine Duodenojejunostomie nicht sicher durchgeführt werden kann. Bei der Duodenalderotation wird das Ligamentum Treitz durchtrennt, so dass der dritte Teil des Duodenums nach unten und seitlich vom aortomesenterialen Winkel wegbewegt werden kann, wodurch das Risiko einer Duodenalkompression beseitigt wird. Dieses Verfahren wird in einigen Einrichtungen empfohlen, da es eine Erfolgsquote von 75 % aufweist und keine Anastomose erfordert. Heutzutage kann dieses Verfahren per Laparoskopie mit guten Ergebnissen, sofortiger Auflösung des Darmverschlusses, minimalen Schmerzen und minimaler Narbe durchgeführt werden.