Operative Technik

Um unseren Ansatz zu beschreiben, beziehen wir uns auf einen FLDH auf der Ebene L3/4, der als illustrativer Fall dienen soll. Zu Beginn des chirurgischen Eingriffs empfehlen wir, eine seitliche Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule anzufertigen, wobei Wirbelsäulennadeln als Marker verwendet werden, um die Pedikel von L3 und L4 zu identifizieren. Der Hautschnitt wird dann zwischen diesen beiden Markierungen vorgenommen. Die Freilegung bei foraminalen Bandscheibenvorfällen und FLDH kann entweder über den traditionellen Midline-Zugang oder über den paramedianen Wiltse-Zugang erfolgen (9). Nach der Eröffnung der Faszie wird entweder eine subperiostale Dissektion oder eine stumpfe Dissektion zwischen dem Musculus multifidus und dem Musculus longissimus für eine Midline- bzw. paramediane Inzision durchgeführt. Die subperiostale Dissektion wird in beiden Fällen durchgeführt, um die Freilegung seitlich bis zu den L2/3 & L3/4-Facettengelenken auszudehnen, um den seitlichen Rand der Pars interarticularis und die Lamina zu identifizieren. Diese Strukturen sollten alle deutlich zu sehen sein, bevor der Eingriff fortgesetzt wird. Bei einem lateralen Bandscheibenvorfall L3/4 ist die Nervenwurzel L3 betroffen. In der Mehrzahl der Fälle drückt das sequestrierte Fragment die Nervenwurzel nach hinten oder nach oben. Angesichts der relativen Lage des L3/4-Bandscheibenraums zur austretenden L3-Nervenwurzel ist es sehr unwahrscheinlich, dass der Nerv nach unten gedrückt wird. Es wird daher empfohlen, die knöcherne Dekompression und Flavektomie in diesem „Sicherheitszonenbereich“ einzuleiten (Abbildung 2). Es ist nicht ungewöhnlich, dass der Operateur die absteigende Nervenwurzel von L4 verfolgt, was bei dieser Art von Bandscheibenvorfall unnötig ist. In diesem Stadium kommt das Operationsmikroskop zum Einsatz. Wir empfehlen, den oberen Teil des Freilegungsbereichs, der das L2/3-Facettengelenk und den darunter liegenden L3-Stiel enthält, zu meiden. Mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer werden 2-3 Millimeter der „Sicherheitszone“ entfernt, die sich im seitlichen Bereich der Lamina-Facetten-Verbindung unterhalb der Pars interarticularis befindet. Wir empfehlen die Verwendung eines 3 mm Streichholzbohrers mit Spülaufsatz. Eine abgewinkelte Kürette oder ein stumpfer Haken kann dann leicht unter den lateralen Rand der Lamina geführt werden. Mit einer 1 oder 2 mm abgewinkelten Kerrison-Kürette wird die linke Knochenschale entfernt. Unter Vergrößerung wird dann der seitliche Rand des Ligamentum flavum identifiziert, der am äußersten seitlichen Aspekt der Pars und Lamina (auch als Ligamentum falciforme bezeichnet) befestigt ist. Mit einem scharfen Messer und einem Dissektor wird das Ligamentum falciforme eröffnet. Unterhalb dieser Sicherheitszonenöffnung befinden sich keine neuralen Strukturen. Gelegentlich kann eine Epiduralvene angetroffen werden, die sicher koaguliert werden kann. Gelegentlich kommt das sequestrierte Fragment nach der Eröffnung des Bandes zum Vorschein, und in diesem Stadium kann die Operation abgeschlossen werden, sobald das Fragment entfernt ist. Die Identifizierung der transversalen L3-Nervenwurzel ist nicht erforderlich, kann aber zur Sicherheit des Eingriffs beitragen. Nach Eröffnung des Ligamentum falciforme und Erreichen des Epiduralraums kann das Epiduralfett als anatomische Orientierungshilfe für den weiteren Verlauf des chirurgischen Eingriffs dienen. Das Ligamentum falciforme wird langsam mit einer 1 oder 2 mm langen Kerrison-Schneidezange entnommen. Wenn man mit einer stumpfen Dissektion von unten nach oben schneidet, kommt die Nervenwurzel von L3 von oben zum Vorschein. Je nach Lage des Bandscheibenvorfalls kann die Dissektion je nach Bedarf nach lateral oder medial erweitert werden. Das sequestrierte Bandscheibenfragment, das die Nervenwurzel nach hinten oder nach oben gedrückt hat, wird geborgen. Die betroffene L3-Nervenwurzel ist dann deutlicher zu sehen, oft begleitet von sichtbaren Pulsationen der Duralschicht oder der Nervenwurzel selbst. Anschließend kann eine Standard-Blutstillung und ein schichtweiser Verschluss erfolgen.

Das postoperative Management unterscheidet sich nicht von dem der Patienten, die sich einer Standard-Diskektomie bei medianen und para-medianen Bandscheibenvorfällen unterziehen, und wir ermutigen unsere Patienten, sich so bald wie möglich zu mobilisieren. Unserer Erfahrung nach ist die Erfolgsrate des chirurgischen Eingriffs bei FLDH genauso gut wie die Erfolgsrate bei paramedianen Eingriffen, sofern diese Fälle so früh wie nötig durchgeführt werden.