Die ursprünglichen Diagnosekriterien für Schwangerschaftsdiabetes wurden als Test zur Vorhersage eines späteren permanenten Diabetes bei Frauen eingeführt, bei denen sich während der Schwangerschaft eine relative Hyperglykämie entwickelt hatte.1 Seitdem sind die Auswirkungen des Schwangerschaftsdiabetes auf die Nachkommen in Bezug auf fetale und geburtshilfliche Folgen2 sowie Übergewicht und Diabetes nach der Geburt3 zu einem wichtigen Thema geworden. In dieser Ausgabe des CMAJ berichten Feig und Kollegen4 über ihre Ergebnisse zur Wahrscheinlichkeit des Übergangs von Schwangerschaftsdiabetes zu dauerhaftem Diabetes. Ihr Bericht kommt zur rechten Zeit und ermöglicht es, die Aufmerksamkeit erneut auf einen wichtigen Zustand zu lenken, bei dem wir uns noch verbessern könnten.

Ein Bereich, in dem Verbesserungen erforderlich sind, ist die Verhinderung des Fortschreitens von Diabetes. Feig und Kollegen gehen auf die wachsende Zahl von Daten ein, die eindeutig zeigen, dass wir ein solches Fortschreiten verzögern oder verhindern können. Am Diabetes Prevention Program, einer großen randomisierten, kontrollierten Studie zur Prävention von Diabetes durch eine Lebensstilintervention oder eine Metformintherapie,5 nahmen auch Frauen mit einer Vorgeschichte von Schwangerschaftsdiabetes teil. Der Rückgang der Diabetesinzidenz bei diesen Frauen um 55 % war vergleichbar mit dem, der bei den anderen Studienteilnehmerinnen erreicht wurde. Doch obwohl die Kosteneffizienz6 und der langfristige Nutzen7 solcher Maßnahmen nachgewiesen sind, wird für diese Hochrisiko-Frauen nicht ausreichend in eine intensive Lebensstilberatung und -unterstützung investiert.

Die Studie von Feig und Kollegen bestätigt die weltweit steigende Prävalenz von Schwangerschaftsdiabetes. Sie zeigt auch, dass sich das Fortschreiten zu einem dauerhaften Diabetes zu beschleunigen scheint. Dies steht im Einklang mit internationalen Daten, die eine Pandemie von Diabetes und Fettleibigkeit zeigen. Cheung und Byth8 stellten in einer Metaanalyse kontrollierter Beobachtungsstudien über den Übergang von Schwangerschaftsdiabetes zu dauerhaftem Diabetes fest, dass 10 % bis 31 % der Frauen mit dauerhaftem Diabetes, die bereits eine Schwangerschaft hinter sich hatten, zuvor an Schwangerschaftsdiabetes litten. Eine Halbierung der Diabetesinzidenz5 hätte zweifellos erhebliche Auswirkungen.

Viele Frauen, die an Schwangerschaftsdiabetes erkrankt waren, werden erneut schwanger. In der Zwischenzeit kann es zu einem dauerhaften Diabetes (meist Typ-2-Diabetes) kommen. Für die Nachkommen besteht nicht nur ein Risiko für zukünftigen Diabetes und Fettleibigkeit3 , sondern auch für die teratogenen Auswirkungen einer Hyperglykämie in der Gebärmutter. Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft, insbesondere wenn er zuvor nicht diagnostiziert wurde, ist mit schlechten Ergebnissen verbunden, einschließlich einer erhöhten Inzidenz von fetalen Verlusten, Missbildungen und perinatalem Tod.9 Die Inzidenz dieser Ereignisse ist oft genauso hoch oder sogar höher als bei Frauen mit Typ-1-Diabetes. Bislang wurden bei der wirtschaftlichen Bewertung von Maßnahmen zur Verhinderung des Fortschreitens von Diabetes nach Schwangerschaftsdiabetes die Kosten für solche nachteiligen Auswirkungen auf den Fötus und die Mutter nicht berücksichtigt. Das Potenzial, künftige Nachkommen von Frauen mit früherem Schwangerschaftsdiabetes zu schützen, dürfte die Argumente für Investitionen in Primärpräventionsprogramme für diese Frauen stärken.

Ein weiterer Bereich, in dem wir besser werden müssen, ist die Diagnose von Typ-2-Diabetes vor der Schwangerschaft. Selbst wenn es keine Programme zur Primärprävention gäbe, sollte es Programme zur Sekundärprävention geben, um den Diabetes so früh wie möglich zu erkennen, bevor er entsteht. Solche Programme würden es ermöglichen, die Hyperglykämie vor einer späteren Schwangerschaft unter Kontrolle zu bringen, was für jeden zukünftigen Fötus eindeutig von Vorteil ist. Die Möglichkeit fötaler Missbildungen und des Todes in der Frühschwangerschaft kann auch für die Mutter sehr belastend sein. Das empfohlene Verfahren zur Erkennung eines dauerhaften Diabetes bei Frauen, die einen Schwangerschaftsdiabetes hatten und erneut schwanger werden könnten, ist ein oraler Glukosetoleranztest 6-12 Wochen post partum und danach alle 1-2 Jahre.5 In einer Kostenwirksamkeitsstudie über postpartale Diabetestests wurde die Strategie beschrieben, den oralen Glukosetoleranztest (nicht den Nüchternglukose- oder den glykosylierten Hämoglobintest) alle 3 Jahre durchzuführen.10 Dies wäre die empfohlene Strategie für Frauen, die wahrscheinlich nicht wieder schwanger werden.

Es gibt nur wenige Berichte über die Inanspruchnahme solcher postpartalen Screening-, Nachsorge- und Diagnoseverfahren. Ein Bericht über eine kanadische Studie, an der 254 Schwangerschaften teilgenommen haben, zeigt, dass das Screening von Frauen mit früherem Schwangerschaftsdiabetes auf einen neuen Diabetes erheblich verbesserungsfähig ist.11 Da Feig und Kollegen sich darauf verlassen, dass neu diagnostizierte Diabetesfälle in der von ihnen verwendeten Diabetesdatenbank erfasst werden, würde eine Untererfassung bedeuten, dass die tatsächlichen Raten der Diabetesprogression sogar noch höher sind, als aus den vorgelegten Daten hervorgeht.

Ein dritter Bereich, in dem wir uns verbessern müssen, ist die Erkennung von Schwangerschaftsdiabetes überhaupt. Obwohl weithin verwendete evidenzbasierte Kriterien für Schwangerschaftsdiabetes hilfreich wären, legen die eindeutigen Beweise dafür, dass die Behandlung der Erkrankung mit verbesserten fötalen und geburtshilflichen Ergebnissen einhergeht2 , nahe, dass allen schwangeren Frauen die Möglichkeit geboten werden sollte, sich auf Schwangerschaftsdiabetes untersuchen zu lassen. Zu den Gründen, warum der Test gerechtfertigt ist, gehören nun auch die quantitative Abschätzung des künftigen Risikos einer dauerhaften Diabeteserkrankung, falls ein Schwangerschaftsdiabetes festgestellt wird, wie Feig und Kollegen gezeigt haben, sowie der Nachweis, dass ein intensives Lebensstilmanagement dieses Risiko verringern kann. Diese Gründe sowie der Nachweis, dass die Schädigung von Mutter und Fötus durch die Behandlung von Schwangerschaftsdiabetes verringert werden kann, könnten dazu führen, dass sich die meisten schwangeren Frauen für ein Screening entscheiden, wenn sie die Wahl haben.

@@Siehe dazugehörige Forschungsarbeit von Feig und Kollegen, Seite 229