Abstract

Zmiana zachowań zdrowotnych ma centralne znaczenie w zarządzaniu otyłością. Ze względu na jej złożoność, rośnie liczba badań nad: i) czynnikami, które przewidują przyjęcie i utrzymanie zachowań zdrowotnych, ii) rozwojem i testowaniem teorii, które konceptualizują związki między tymi czynnikami a zachowaniami zdrowotnymi, oraz iii) sposobami wdrażania tych czynników do skutecznych interwencji w zakresie zmiany zachowań, biorąc pod uwagę charakterystykę treści (technik) i sposobu realizacji. Ten krótki przegląd stanowi przegląd postępów w teoriach i metodach nauki o zmianie zachowań, koncentrując się na zarządzaniu otyłością, i zawiera dyskusję na temat głównych wyzwań narzuconych przez to pole badawcze.

© 2017 The Author(s) Published by S. Karger GmbH, Freiburg

Wprowadzenie

Skuteczne wpływanie na indywidualne zachowania zdrowotne nigdy nie było tak ważne jak obecnie, głównie ze względu na dobrze znane efekty tych zachowań w zapobieganiu i zarządzaniu różnymi stanami zdrowia, a także ze względu na zwiększoną wagę przykładaną do autonomii jednostki i zdolności do samoregulacji własnego zdrowia. Zmniejszenie nadwagi i otyłości to kluczowe wyzwania dla zdrowia publicznego. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że 39% dorosłych na świecie ma nadwagę, a 13% otyłość, co prowadzi do szeregu powikłań zdrowotnych, jak również do zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej. Ostatnia metaanaliza przeprowadzona przez nasze laboratorium badawcze, badająca rozpowszechnienie prób kontroli masy ciała na całym świecie (72 badania; n = 1 189 942) wykazała, że 42% dorosłych z populacji ogólnej i 44% z populacji mniejszości etnicznych próbuje schudnąć, a 23% zgłosiło próby utrzymania wagi w jakimś momencie. Interwencje behawioralne ukierunkowane na zmiany w diecie i aktywności fizycznej są podstawą interwencji w zakresie kontroli masy ciała w populacjach z nadwagą i otyłością i wydają się być skuteczne w redukcji masy ciała i poprawie stanu zdrowia przynajmniej w krótkim okresie (np. ).

Wyłonienie się i szybki rozwój dziedziny zmiany zachowań zdrowotnych jest jedną z odpowiedzi na pilną potrzebę zrozumienia złożoności stojącej za decyzjami jednostek i ich zaangażowaniem w zachowania, które wpływają na ich zdrowie i dobre samopoczucie, w tym trwałe zarządzanie wagą. Interwencje w zakresie zmiany zachowań zdrowotnych (HBCIs) mogą potencjalnie poprawić stan zdrowia populacji, jeśli mogą być zwiększone i odpowiednio ukierunkowane, biorąc pod uwagę takie kwestie jak trudność i motywacja do zmiany. Ponieważ interwencje są przeznaczone do stosowania w realnym świecie, najważniejsza jest wrażliwość na kontekst. Innymi słowy, interwencja jest tak skuteczna, jak jej zdolność do odpowiedniego reagowania na problem w środowisku dla określonej populacji docelowej i skoncentrowana na określonym zachowaniu. Evidence-based practice health behavior change therefore depends on the adequate development and implementation of interventions , making use of standardized methods to report them .

W tym krótkim przeglądzie narracyjnym przedstawimy niektóre z najbardziej aktualnych tematów badań w dziedzinie zmiany zachowań zdrowotnych, z naciskiem na zarządzanie otyłością, w tym i) wykorzystanie formalnych teorii i prawidłowe rozważenie ich mechanizmów działania, ii) wybór technik zmiany zachowań (lub „aktywnych składników”) zawartych w HBCIs, oraz iii) wykorzystanie technologii do promowania trwałej zmiany zachowań.

Rola teorii i mechanizmów działania

Teorie („systematyczny sposób rozumienia zdarzeń lub sytuacji, (…) zestaw pojęć, definicji i propozycji, które wyjaśniają lub przewidują te zdarzenia lub sytuacje, ilustrując związki między zmiennymi”, str. 4) są przydatne do zrozumienia, wyjaśnienia i przewidywania zachowania i zmiany zachowania, ponieważ konceptualizują zestaw powiązanych ze sobą konstruktów działających jako predyktory lub mechanizmy działania leżące u podstaw zmiany zachowania. Istnieją różne poziomy konstruktów, które wpływają na zachowania zdrowotne; są one zatem konceptualizowane w teoriach zmiany zachowań zdrowotnych. Mogą się one dokonywać na poziomie środowiskowym, fizycznym, kulturowym lub społecznym (np. porady lekarza, mała dostępność, wsparcie rówieśników) lub na poziomie indywidualnym, obejmującym czynniki biologiczne (np. mechanizmy nagradzania za jedzenie), ale także emocje, motywację i umiejętności samoregulacji. Czynniki indywidualne są uważane za podstawowe dla zmiany zachowań zdrowotnych, ponieważ to one w głównej mierze odpowiadają za proces samoregulacji zachowań zdrowotnych. Na przykład, w systematycznym przeglądzie psychologicznych mediatorów trwałych korzystnych efektów interwencji dotyczących otyłości, stwierdzono, że wyższe poziomy motywacji autonomicznej, poczucia własnej skuteczności/barier, umiejętności samoregulacji, elastycznego powstrzymywania się od jedzenia i pozytywnego obrazu ciała były mediatorami średnio-/długoterminowej kontroli masy ciała. Wysoka motywacja autonomiczna, poczucie własnej skuteczności i wykorzystanie umiejętności samoregulacji były istotnymi mediatorami aktywności fizycznej, podczas gdy w przypadku spożywania pokarmów nie zidentyfikowano spójnych mediatorów.

Ostatnio pojawił się szeroki konsensus wskazujący, że HBCIs mogą być zoptymalizowane, jeśli są oparte na teorii, ponieważ ułatwia to zrozumienie tego, co działa w celu zmiany określonego zachowania i jak to działa. Teorie zmiany zachowań proponują mechanizmy działania (pod szerokimi kategoriami zdolności, możliwości i motywacji) oraz moderatory zmiany poprzez przewidywania przyczynowe. Chociaż w dziedzinie zmiany zachowań zdrowotnych panuje zgoda co do tego, że wykorzystanie teorii jest przydatne w promowaniu długotrwałej zmiany zachowań, to badania nad skutecznością interwencji opartych na teorii (w porównaniu z interwencjami nie opartymi na teorii) są nadal ograniczone. Na przykład w przeprowadzonej niedawno przez Gourlana i współpracowników metaanalizie zbadano efekty 82 opartych na teorii randomizowanych prób kontrolowanych dotyczących aktywności fizycznej i wykazano korzystny, ale niewielki wpływ interwencji opartych na teorii na zmianę aktywności fizycznej (d = 0,31). Podobne wyniki uzyskano w metaanalizie interwencji opartych na technologii cyfrowej, dotyczących różnych zachowań zdrowotnych (85 badań), w których szerokie zastosowanie teorii (np. wykorzystanie konstruktów teoretycznych do opracowania technik interwencji) wiązało się z większymi efektami interwencji. Inna metaanaliza badająca wpływ wykorzystania teorii w interwencjach dotyczących aktywności fizycznej i diety nie wykazała istotnych związków (np. ). Jest kilka powodów, które mogą wyjaśniać te wyniki: i) ograniczona liczba powszechnie testowanych teorii (np. teoria społeczno-poznawcza, teoria planowanego zachowania), ii) fakt, że niektóre teorie mogą nie dostarczać jasnego wyjaśnienia procesu utrzymania zmiany zachowania oraz iii) jeśli interwencje są wyraźnie oparte na teorii, to często nie są one szeroko stosowane. Ponadto, wyniki badań sugerują, że podejścia oparte na jednej teorii mogą być bardziej skuteczne w oddziaływaniu na zachowania, takie jak aktywność fizyczna, w porównaniu z tymi interwencjami, w których stosuje się wiele teorii. Stwierdzenie to może być związane z faktem, że niektóre interwencje składają się z kombinacji dwóch lub więcej teorii (lub kluczowych konstruktów z tych teorii), którym brakuje wewnętrznej spójności i parsymonii.

Jednym z problemów, z jakimi borykają się osoby zamierzające wykorzystać teorię w HBCIs, jest duża liczba istniejących obecnie teorii. Ostatnio panel ekspertów zidentyfikował i zebrał w obszernym kompendium 83 formalne teorie zachowania i zmiany zachowania (w tym ponad 1700 konstruktów teoretycznych). W obliczu tak wielu teorii, z których można wybierać, badacze i praktycy potrzebują umiejętności podejmowania decyzji dotyczących najlepszej teorii kandydującej dla danego zachowania i kontekstu. Może to być szczególnie trudne, gdy dotyczy wielu zachowań (np. aktywności fizycznej i diety), co ma miejsce w przypadku rozważania interwencji w zakresie kontroli masy ciała. Aby ukierunkować ten proces, podjęto wysiłki w celu stworzenia ram dla rozwoju HBCI opartych na teorii. Należą do nich Intervention Mapping Protocol lub Theoretical Domains Framework . Ponadto, narzędzia takie jak Theory Coding Scheme pozwalają na ocenę stopnia wykorzystania teorii w HBCI. Nadrzędny model COM-B , który zawiera trzy szerokie, związane z teorią wymiary czynników warunkujących zmianę zachowania – kompetencje, motywację i możliwości – może być również wykorzystywany do podejmowania decyzji dotyczących projektowania HBCI, zwłaszcza gdy odbywa się to bez udziału psychologów zdrowia lub specjalistów ds. zmiany zachowań.

Choć interwencje behawioralne wydają się być skuteczne w promowaniu utraty wagi, utrzymanie jej jest kluczowym wyzwaniem, ponieważ większość dorosłych, którym udało się schudnąć, ma tendencję do odzyskania jej części w ciągu 1 roku. Obecnie dostępnych jest bardzo niewiele kompleksowych metod leczenia, a większość badań koncentruje się na aspektach behawioralnych związanych z utratą masy ciała. W niedawnym systematycznym przeglądzie teoretycznych wyjaśnień dotyczących utrzymania zmiany zachowania zidentyfikowano pięć wzajemnie powiązanych wyjaśnień teoretycznych dotyczących tego, w jaki sposób jednostki utrzymują początkowe zmiany zachowania w czasie: i) motywy utrzymania – tendencja do utrzymania zachowania, gdy istnieją trwałe motywy (np. przyjemność) oraz zgodność między zachowaniem a tożsamością/wartościami (np. teoria autodeterminacji ); ii) samoregulacja – obejmuje samokontrolę i strategie radzenia sobie (teoria samoregulacji ); iii) zasoby fizyczne i psychologiczne (teoria samokontroli ); iv) nawyk – nawykowe zachowania wspierane przez automatyczne reakcje na wskazówki (teoria nawyku ); oraz v) wskazówki środowiskowe i społeczne – wspierające środowisko, wsparcie społeczne, zachowanie zgodne ze zmianami społecznymi (teoria procesu normalizacji ). Obecnie w długoterminowej kontroli masy ciała istnieje pewne poparcie dla skuteczności HBCI, które opierają się na teorii samostanowienia (np. ) i teorii samoregulacji (np. ).

The Active Ingredients of Interventions: Behavior Change Techniques

Kluczowym aspektem w rozwoju, wdrażaniu i ewaluacji HBCIs jest odpowiednia charakterystyka ich zawartości – „aktywnych składników”, tj. technik stosowanych w interwencjach mających na celu pomoc w zmianie zachowań innych lub własnych. Techniki te stanowią najniższy poziom, nieredukowalne, podstawowe elementy interwencji, której celem jest wpływ na zachowanie i są powszechnie określane jako techniki zmiany zachowania (behavior change techniques – BCT). Niektóre przykłady BCT to: „zachęcanie do samokontroli”, „dostarczanie informacji zwrotnej o postępach” lub „restrukturyzacja środowiska”. Oczywiście, złożone interwencje HBCI obejmują zazwyczaj kilka takich technik w różnych kombinacjach, a szczegółowe taksonomie BCT, które mogą być stosowane w HBCI, mogą być przydatne zarówno w badaniach, jak i w praktyce, ponieważ promują wspólny język badaczy i praktyków zajmujących się zmianą zachowań zdrowotnych. Interwencje mogą być opisywane w sposób bardziej przejrzysty i spójny, a także bardziej rygorystycznie testowane i porównywane w badaniach naukowych, gdy techniki są rzetelnie stosowane. Z kolei praktycy mogą być łatwiej i konsekwentniej szkoleni i oceniani na podstawie stosowania standaryzowanych technik.

Praca prowadzona przez Michie i współpracowników jest być może najbardziej wszechstronna i zaowocowała taksonomiami BCT dla szeregu zachowań, w tym aktywności fizycznej, diety i palenia. Ostatnio zostały one zebrane w jedną listę – taksonomię BCT v1 – obejmującą 93 techniki, zorganizowane w 16 domen wyższego rzędu. Od czasu opublikowania pierwszej taksonomii BCT, w kilku metaanalizach randomizowanych badań kontrolowanych przeanalizowano stosowanie BCT i) sprawdzając związek między liczbą stosowanych BCT a wielkością efektów, ii) określając, które BCT są skutecznie ukierunkowane na pewne konstrukty teoretyczne, oraz iii) badając, czy pewne grupy teoretycznie ukierunkowanych BCT wiążą się z lepszymi wynikami w kilku zachowaniach zdrowotnych (np. ) i stanach zdrowia (np. ). Jednym z głównych powodów przeprowadzania tych analiz jest fakt, że zazwyczaj występuje znaczny poziom heterogeniczności w efektach HBCIs. Badając techniki stosowane w tych interwencjach (a także wspierające je ramy teoretyczne), możemy wybrać BCT lub grupy BCT, które mogą mieć większy wpływ na określone zachowanie docelowe w określonych warunkach, i wykluczyć inne w celu opracowania bardziej skutecznych HBCI.

Wyniki przeglądów sugerują, że łączne stosowanie BCT może być związane z większą skutecznością. Michie i współpracownicy stwierdzili, że interwencje łączące samokontrolę z innymi BCT wywodzącymi się z teorii samoregulacji (np. ), takimi jak wyznaczanie celów, dostarczanie informacji zwrotnych, planowanie i weryfikacja celów, były bardziej skuteczne w promowaniu zmian w aktywności fizycznej i zdrowym odżywianiu w populacji ogólnej niż inne interwencje, w których nie stosowano tych technik. Podobne efekty stwierdzono w innych metaanalizach, w tym w interwencjach dotyczących utraty i utrzymania wagi u osób z nadwagą/otyłością (np. ). W kontekście cyfrowych interwencji w zakresie kontroli masy ciała Hutchesson i wsp. wskazują na potencjalnie korzystne efekty samokontroli i spersonalizowanych informacji zwrotnych, a Sherrington i wsp. stwierdzili, że dostarczane przez Internet interwencje w zakresie utraty masy ciała zapewniające spersonalizowane informacje zwrotne skutkowały większą utratą masy ciała, ale tylko w krótkim okresie.

Dostarczanie interwencji w zakresie zmiany zachowań zdrowotnych: Digital Progress

Kolejnym ważnym aspektem rozwoju efektywnych HBCIs jest sposób realizacji interwencji, który może mieć wpływ na jej skuteczność (np. twarzą w twarz vs. materiały drukowane; realizacja przez psychologa vs. pielęgniarkę), jak również na operacjonalizację pewnych teorii. O ile dokonał się znaczący postęp w określaniu BCT, mechanizmów działania i ram teoretycznych związanych ze zmianą zachowań zdrowotnych, to mniej uwagi poświęcono elementom dostarczania interwencji. Dombrowski i współpracownicy proponują, aby „forma przekazu” obejmowała „wszystkie cechy, poprzez które przekazywane są treści interwencji w zakresie zmiany zachowań, w tym: dostawcę, format, materiały, otoczenie, intensywność, dostosowanie i styl”. Każda interwencja HBCI może wykorzystywać kombinację form i sposobów realizacji (MoD). Carey i współpracownicy definiują MoD jako sposób, w jaki BCT są dostarczane. Obecnie opracowują oni hierarchiczny system klasyfikacji w celu określenia MoDs stosowanych w HBCI, stosując podejście podobne do rozwoju BCTT V1. Na przykład MoD „informacyjny” obejmuje człowieka, materiały drukowane, zmiany cyfrowe i środowiskowe; a „cyfrowy” obejmuje technologię dostarczania (np. urządzenie mobilne) i typ zawartości cyfrowej (np. e-mail).

W ostatnich latach nastąpił wyraźny wzrost wykorzystania cyfrowych MoD w interwencjach dotyczących stylu życia w celu kontroli masy ciała. Są one realną opcją, ponieważ mają potencjał szerokiego dotarcia przy niskich kosztach, co jest szczególnie istotne, jeśli są rozważane na dużą skalę i jeśli mają wpływać na zachowania w perspektywie długoterminowej (co ma miejsce w przypadku kontroli masy ciała). Inne zalety zastosowania podejścia cyfrowego to możliwość dostosowania treści do indywidualnych potrzeb (personalizacja), dostarczanie informacji w angażującej i interaktywnej formie oraz wyższy stopień wierności treści interwencji .

Chociaż HBCIs oparte na technologii cyfrowej są obiecujące, badania nad ich efektami są nadal we wczesnej fazie. W kontekście kontroli masy ciała w populacjach z nadwagą/otyłością, poprzednie przeglądy wykazały pozytywne, aczkolwiek często niewielkie efekty przy znacznej zmienności między badaniami. Istnieje zatem potrzeba określenia, które elementy interwencji przyczyniają się do skuteczności interwencji opartych na technologii cyfrowej w promowaniu trwałej kontroli masy ciała. W metaanalizie internetowych interwencji w zakresie zmiany zachowań zdrowotnych, w której analizowano cechy najbardziej skutecznych interwencji, interwencje oparte na teorii, zawierające większą liczbę BCT (w porównaniu z interwencjami zawierającymi mniej BCT) i wykorzystujące różne rodzaje MoD (np. Internet, SMS) miały większy wpływ na zachowania zdrowotne. Jedyna opublikowana metaanaliza dotycząca interakcji między BCT i MoDs w interwencjach cyfrowych nie wykazała istotnych efektów. Badania koncentrujące się na rozwoju strategii trwałego zaangażowania wraz z teorią zmiany zachowań zdrowotnych są również priorytetem dla interwencji cyfrowych.

Badania nad skutecznością wykorzystania cyfrowych MoDs w promowaniu utrzymania utraty masy ciała są bardzo ograniczone. Obecnie prowadzone są dwa projekty mające na celu wypełnienie tej luki. Pierwszy z nich to „NoHoW – Evidence-Based ICT Tools for Weight Maintenance” (www.nohow.eu), projekt finansowany przez Komisję Europejską (Horyzont 2020). ), opracowaliśmy zestaw narzędzi, wykorzystując techniki interwencji oparte na dowodach naukowych, wywodzące się z obiecujących ram teoretycznych w zakresie utrzymania masy ciała, takich jak teoria samostanowienia, teoria samoregulacji i podejście do regulacji emocji. Zestaw narzędzi jest obecnie testowany w kontekście pełnoczynnikowego randomizowanego badania kontrolowanego. Pomoże nam to zrozumieć, czy interwencje oparte na technologii cyfrowej są skutecznym sposobem stosowania teorii i technik mających na celu promowanie utrzymania utraty wagi, a także, które treści są bardziej skuteczne dla każdego zachowania, dla kogo, w jakich okolicznościach i dla jakich wyników (Rejestracja badania: ISRCTN88405328).

Innym jest badanie NULevel , interwencja samoregulacyjna wykorzystująca zautomatyzowany system zdalnego monitorowania masy ciała i informacji zwrotnej przy użyciu telefonów komórkowych uczestników jako głównego MoD opartych na teorii BCT (np, samokontrola, wyznaczanie celów, plany radzenia sobie i zwiększanie motywacji) oraz wstępny komponent behawioralny. Ocena na poziomie NUL jest obecnie w toku.

Wniosek

Istnieje naukowo rygorystyczny zbiór badań mających na celu zidentyfikowanie i poprawę naszego zrozumienia, jak skutecznie opracowywać, wdrażać i oceniać HBCI, mianowicie w dziedzinie zarządzania wagą. Badacze rozważali skuteczne sposoby „mówienia tym samym językiem” i udostępniania wiedzy interwentom poprzez opracowanie różnych taksonomii i ram. Mimo znacznego postępu w tej dziedzinie, nadal pozostaje wiele pytań, na które należy odpowiedzieć i wyzwań, na co wskazuje na przykład zmienność efektów HBCIs i ograniczone wyniki metaanaliz badających interakcje między cechami interwencji. Projekt Human Behavior-Change prowadzony przez Michie i współpracowników (humanbehaviorchange.org) jest przykładem najnowszych wysiłków w dziedzinie nauki o zmianie zachowań zdrowotnych w celu promowania praktyki opartej na dowodach naukowych. Projekt składa się z multidyscyplinarnego zespołu behawiorystów, informatyków i architektów systemów, których celem jest stworzenie ontologii interwencji w zakresie zmiany zachowania, która sklasyfikuje i uporządkuje cechy HBCI (np. BCT, mechanizmy działania, sposób dostarczania, kontekst) oraz opracowanie „systemu wiedzy”, który dzięki sztucznej inteligencji i uczeniu maszynowemu automatycznie wyodrębni, zsyntetyzuje i zinterpretuje informacje z raportów badawczych HBCI, przyczyniając się w ten sposób do projektowania skutecznych interwencji opartych na dowodach naukowych. Innym przełomowym projektem jest amerykański projekt Science of Behavior Change (scienceofbehaviorchange.org), który również dąży do standaryzacji i syntezy metod oceny i protokołów badawczych w obszarze zmiany ludzkich zachowań. Należy zauważyć, że systemy klasyfikacji cech zachowań zdrowotnych (i innych) są wciąż w toku i toczą się dyskusje na temat ich ograniczeń w ujmowaniu złożoności zmian zachowań zdrowotnych.

Oświadczenie o jawności

Autorzy nie mają konfliktów interesów do zgłoszenia.