Złamania kompresyjne boczne stanowią do 80% wszystkich urazów pierścienia miednicy.1-4 W tej grupie złamania półksiężycowate stanowią mniej powszechny podzbiór,1-4 chociaż dokładny odsetek jest trudny do ustalenia na podstawie literatury. The Pelvic and Acetabular Reconstruction Unit at St George’s Healthcare NHS Trust zapewnia trzeciorzędne usługi referencyjne. Przegląd naszej bazy danych wykazał 37 urazów pierścienia miednicy typu kompresji bocznej w kolejnej serii 118 złamań. W sumie 14 z nich może być sklasyfikowanych jako złamania półksiężycowate zgodnie z definicją Borrelli i wsp.1,2 Zatem złamania półksiężycowate nie są rzadkie i występują w około 12% złamań pierścienia miednicy przyjmowanych do specjalistycznego oddziału. Są to w rzeczywistości złamania-zwichnięcia stawu krzyżowo-biodrowego, w których dochodzi do zmiennego przerwania kompleksu więzadła krzyżowo-biodrowego, rozszerzającego się proksymalnie jako złamanie grzebienia biodrowego tylnego. Segment skrzydła biodrowego w kształcie półksiężyca pozostaje połączony z kością krzyżową przez nienaruszoną część kompleksu więzadła tylnego.1,4 Zdjęcie radiologiczne przednio-tylne (AP) (ryc. 1) przedstawia topografię typowego złamania półksiężycowatego. Uszkodzeniu tylnego pierścienia miednicy często towarzyszą złamania gałęzi kości łonowych lub diastaza symphysealna. Trójwymiarowy (3D) reformat danych spiralnej TK złamania półksiężycowatego pokazano na rycinie 2.

Złamania półksiężycowate nie są powszechnie związane z zagrażającymi życiu urazami naczyń miednicy i pilne zastosowanie urządzenia do zewnętrznego unieruchamiania miednicy w kompresji nie jest na ogół wymagane.1-3,5,6 Jednak urazy układu moczowo-płciowego i naczyniowego mogą powikłać każde złamanie lub zwichnięcie pierścienia miednicy i nie powinny być przeoczone. Wartość tomografii komputerowej z wzmocnieniem kontrastowym jest ustalona i ułatwia selekcję pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z angiografii i technik embolizacji tętnic.7

Interwencja operacyjna jest zalecana w celu anatomicznej redukcji i stabilnego unieruchomienia złamania-zwichnięcia półksiężycowatego. Przywrócenie prawidłowej anatomii powinno zmniejszyć częstość występowania malunion, pourazowego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, bolesnej niestabilności cyklu chodu w fazie postawy i skośnego siedzenia.5,6,8 Pomimo zadowalającej redukcji i stabilizacji, u niektórych pacjentów może utrzymywać się ból i dysfunkcja, co jest powszechnie obserwowane w urazach wysokoenergetycznych.9

Istnieje szereg podtypów, które można zasadnie określić jako złamania półksiężycowate. Mają one wspólny mechanizm urazu, a morfologia złamań jest podobna. Postępowanie operacyjne jest generalnie zalecane, ale podejście operacyjne i technika różnią się znacząco dla każdego podtypu. Proponujemy trzy odrębne kategorie w zależności od stopnia zajęcia stawu krzyżowo-biodrowego, a klasyfikacja ta uwzględnia typ złamania opisany przez Borrelli i wsp.1,2

Klasyfikacja złamań półksiężycowatych.

Obrazowanie powinno obejmować zwykłe radiogramy składające się z widoków AP, wlotowego i wylotowego. Dodatkowo, zestawy danych spiralnej TK powinny być przeformatowane w płaszczyźnie osiowej z liniami siatki pomiarowej zorientowanymi równolegle do górnej płyty końcowej S1. Jeżeli dostępne jest odpowiednie oprogramowanie, szczególnie pomocne w ocenie radiologicznej tych urazów jest przeformatowanie 3D, które powinno być zorientowane w projekcjach podobnych do serii zdjęć rtg.

Wyodrębniliśmy trzy grupy złamań półksiężycowatych w zależności od stopnia zajęcia stawu krzyżowo-biodrowego (ryc. 3).

Złamania typu I obejmują mniej niż jedną trzecią stawu i wchodzą do niego podłużnie. Obserwuje się duży półksiężycowaty fragment, a linia złamania wchodzi do stawu w pobliżu otworu przedniego korzenia nerwowego S2, co najlepiej widać w zestawach danych tomografii komputerowej 3D i w widoku od strony ujścia miednicy. Ten typ złamania może być operowany z dojścia ilioinguinalnego. Okno boczne zwykle zapewnia wystarczającą ekspozycję i ułatwia wykonanie przedniego nastawienia, z bezpośrednią wizualizacją zarówno złamania, jak i stawu krzyżowo-biodrowego.

Złamania typu II obejmują od jednej trzeciej do dwóch trzecich powierzchni stawu. Fragment półksiężycowaty jest umiarkowanej wielkości, a linia złamania wchodzi do stawu pomiędzy przednimi otworami S1 i S2. Jest to w efekcie typ złamania opisany przez Borrelli’ego i wsp,1,2 i może być operacyjnie rozwiązany za pomocą dojścia tylnego, które ułatwia umieszczenie śrub międzywyrostkowych i płytek uzupełniających.

Borrelli i wsp.1,2 komentują, że te boczne urazy kompresyjne mogą być związane z istotnymi urazami tkanek miękkich, takimi jak zmiana Morela-Lavallee’a17.

Złamania typu III obejmują więcej niż dwie trzecie stawu i są związane z małym, górnym fragmentem półksiężycowatym. Linia złamania wchodzi do stawu tylnego i górnego w stosunku do przedniego otworu korzenia nerwowego S1. Ten typ złamania może być zatem leczony operacyjnie za pomocą zamkniętej lub przezskórnej techniki redukcyjnej, uzupełnionej przezskórnym umieszczeniem śrub iliosacralnych. Technika ta powinna być wykonywana tylko przez odpowiednio przeszkolonych lekarzy, a w przypadku opóźnionej prezentacji zamknięta redukcja może być niemożliwa. W tych okolicznościach można argumentować, że boczne okno podejścia ilioinguinalnego daje największe szanse na dokładną redukcję ze stabilną przednią płytką mocującą.

Główna linia złamania jest skośna, dlatego jej orientacja będzie się zmieniać w zależności od wirtualnego kąta gantry i poziomu osiowego cięcia CT. Sam kanał korzenia nerwu S1 jest skośny w stosunku do płaszczyzny wieńcowej i strzałkowej, a zatem jego wygląd również będzie się zmieniał w zależności od podobnych kryteriów. Typ złamania jest określany nie tyle przez precyzyjną płaszczyznę, w której złamanie wchodzi do stawu krzyżowo-biodrowego na dokładnie określonym poziomie osiowym, ale raczej przez jego ogólną morfologię i sposób, w jaki wpływa to na wybór podejścia chirurgicznego. Przykłady trzech typów złamań przedstawiono na rycinie 3, a pochodzą one z reformatów osiowych, które ukazują płaszczyznę koronalną, w której złamanie wchodzi do stawu krzyżowo-biodrowego i jej związek zarówno z kanałem korzenia nerwu S1, jak i wgłębieniem kości krzyżowej. Należy zauważyć, że płaszczyzna wieńcowa, w której złamanie wchodzi do stawu może różnić się od płaszczyzny złamania, jeśli złamanie jest skośne do stawu, co często ma miejsce.

Pacjenci i metody

Nasz system klasyfikacji został zastosowany do kolejnej serii 16 pacjentów ze złamaniami półksiężycowatymi przyjętych do St George’s Healthcare NHS Trust w latach 1999-2001. Jeden przypadek był początkowo prowadzony metodami nieoperacyjnymi i został przedstawiony późno. Pozostałe przypadki zostały przeniesione w ciągu trzech tygodni od urazu. Średni wiek grupy pacjentów wynosił 25 lat (od 16 do 63). W grupie było ośmiu mężczyzn i osiem kobiet. Pięciu pacjentów doznało mnogich obrażeń układu mięśniowo-szkieletowego, a dwóch z nich doznało powiązanych złamań panewki.

W dwóch przypadkach w szpitalu kierującym zastosowano zewnętrzne unieruchomienie miednicy. Mechanizm urazu został odnotowany jako kompresja boczna we wszystkich przypadkach i nie było dowodów na znaczący kompromis hemodynamiczny. Wszyscy pacjenci byli oceniani po około dwóch latach od urazu indeksowego.

Ocena radiologiczna.

Złamania były oceniane za pomocą prostych radiogramów miednicy przedniej, wlotowej i wylotowej. W przypadkach związanych ze złamaniem panewki uzyskano widoki skośne pod kątem 45°, zgodnie z opisem Judeta.18 Zakres każdej głównej linii złamania oceniono za pomocą spiralnej TK; 3 mm ciągłe cięcia zostały przeformatowane w płaszczyźnie osiowej, równolegle do górnej płyty końcowej S1, jak określono z bocznej projekcji scout. Dodatkowe przeformatowanie 3D przeprowadzono w wybranych przypadkach w celu wyjaśnienia morfologii złamania.

Ocena pooperacyjna.

Pacjentów poddano przeglądowi zarówno klinicznemu, jak i radiologicznemu. Kryteria radiologiczne oceniane na podstawie projekcji AP, wlotowej i wylotowej, obejmowały jakość redukcji złamania i dowody zjednoczenia.

CT skany były uzyskiwane, jeśli istniały jakiekolwiek wątpliwości dotyczące zjednoczenia złamania. Wyniki kliniczne oceniano za pomocą zatwierdzonych krótkich formularzy (SF)3619 i instrumentów oceny funkcjonalnej układu mięśniowo-szkieletowego.20 Były one podawane między 12 a 18 miesiącem po operacji, do tego czasu oczekiwano, że pacjenci będą samodzielnie się poruszać i spodziewano się konsolidacji złamania. Uzyskano zgodę etyczną na przeprowadzenie badania. Dane były anonimowe.

Wyniki

Złamania typu I.

Zidentyfikowaliśmy cztery złamania półksiężycowate typu I (ryc. 4). Oprócz złamania półksiężycowatego, jeden pacjent doznał złamania wszystkich czterech kończyn, ipsilateralnego złamania panewki obejmującego obie kolumny, złamania ipsilateralnego ramienia kości łonowej i rozległej tylnej zmiany Morela-Lavallee’a. Jeden pacjent doznał ipsilateralnego złamania gałęzi kości łonowej, a u pozostałych dwóch wystąpiła diastaza symphysealna.

Rycina 4a ilustruje złamanie typu I. Duży półksiężycowaty fragment pozostaje zgodny ze stawem krzyżowo-biodrowym, a górna część kompleksu więzadłowego jest nienaruszona. Osiowa tomografia komputerowa (ryc. 4b) wykazuje złamanie grzebienia biodrowego, które wchodzi do stawu krzyżowo-biodrowego dobrze w przedniej trzeciej części, i zauważalne jest związane z tym zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego. Dolna część kompleksu więzadeł krzyżowo-biodrowych mogła ulec uszkodzeniu, ale złamania typu I powodują najmniejsze uszkodzenie więzadeł spośród trzech podtypów. Zastosowano trakcję w zgięciu, a złamaniem zajęto się przez okno boczne w dojściu ilioinguinalnym, kontrolując rotację za pomocą trzpienia Schanza, który umieszczono w przednio-dolnej części kręgosłupa biodrowego techniką przezskórną.

Zjednoczone złamanie i mocowanie in situ przedstawiono na rycinie 4c. Zaleca się użycie dwóch płyt, ponieważ wymagana jest stabilizacja w 6 stopniach swobody. W jednym przypadku rozszerzono podejście ilioinguinalne, aby zająć się złamaniem panewki, a w innym przypadku wybrano podejście tylne, aby uniknąć zainfekowanych miejsc po usunięciu urządzenia do stabilizacji zewnętrznej.

W tej ostatniej sytuacji wymagana dysekcja była bardziej rozległa niż typowa dla klasycznego złamania-zwichnięcia półksiężycowatego opisanego przez Borrelli’ego i wsp.1,2 Z tego powodu, gdy pozwalają na to okoliczności kliniczne, preferowane jest boczne okno podejścia ilioinguinalnego. Podsumowując, trzy przypadki były leczone przez boczne okno w dojściu ilioinguinalnym. W pierwszym przypadku zostało ono poszerzone w celu ułatwienia dostępu do złamania panewki po stronie przeciwnej do panewki, a jednocześnie operowano złamanie gałęzi kości łonowej po stronie przeciwnej do panewki. W drugim przypadku, związanym ze złamaniem wszystkich czterech gałęzi kości łonowych, zastosowano fiksator zewnętrzny AO (Synthes, Stratec Medical, Oberdorf, Szwajcaria). Wybrano konfigurację „Delta” w trybie dystrakcyjnym. Technika ta ułatwia redukcję obustronnych złamań kości ramiennej łonowej, doznanych w wyniku mechanizmu rotacji wewnętrznej i opiera się na obecności nienaruszonego zawiasu okostnowego. Zapewnia to wystarczającą stabilność bez konieczności stosowania rozległego podejścia przedniego. Trzeci przypadek był związany z diastazą symphysealną, która została ustabilizowana za pomocą czterootworowej płytki rekonstrukcyjnej AO (Synthes) dla dużych fragmentów, przy użyciu oddzielnego nacięcia Pfannenstiela. W pozostałym przypadku wybrano podejście tylne, aby uniknąć zakażonych miejsc po śrubach mocujących. Sound union was achieved in all four cases.

Złamania typu II.

Wśród czterech złamań półksiężycowatych typu II w tej serii, trzy były izolowanymi złamaniami miednicy i wszystkie miały złamania kości łonowej (Ryc. 5). U czwartego pacjenta wystąpiły obrażenia mnogie, a złamanie półksiężycowate było związane z poprzecznym złamaniem ipsilateralnej panewki. Rycina 5a przedstawia typowe złamanie typu II. W osiowym reformacie CT (Ryc. 5b) widoczna jest linia złamania, która wchodzi do środkowej trzeciej części stawu krzyżowo-biodrowego. Uszkodzenie tylnego kompleksu więzadeł krzyżowo-biodrowych jest w tym przypadku bardziej rozległe, a fragment półksiężycowaty jest średniej wielkości.

Linia złamania, która jest najlepiej widoczna w osiowym badaniu TK, przebiega w płaszczyźnie stosunkowo skośnej. Wybrano podejście tylne, jak opisali Borrelli i wsp.1,2 Uznano, że śruba międzyfragmentarna może spowodować ścinanie, a nie kompresję złamania, i dlatego dwie płyty wstęgowe ACE (DePuy Orthopaedics, Warszawa, Indiana) zawierają śruby międzyfragmentarne, umieszczone ortogonalnie do linii złamania (ryc. 5c). Kolejny przypadek (Ryc. 5d) ilustruje klasyczną technikę, w której możliwe było umieszczenie śrub międzywyrostkowych w poprzek ortogonalnej linii złamania z dodatkiem dwóch konturowych płytek rekonstrukcyjnych (Synthes). Po raz kolejny wybrano podejście tylne, które okazało się satysfakcjonujące. W jednym przypadku tylne mocowanie zostało uzupełnione o urządzenie do stabilizacji zewnętrznej, zastosowane w trybie „distraction mode”, jak opisano wcześniej. Jeśli złamania kości łonowej są dobrze ustawione, można rozważyć zastosowanie wstecznych przednich śrub kolumnowych jako mniej kłopotliwą alternatywę. Należy jednak zauważyć, że nie zawsze można osiągnąć zadowalające ustawienie. U pacjentki, która doznała ipsilateralnego poprzecznego złamania panewki, konieczne było zastosowanie zarówno podejścia ilioinguinalnego, jak i Kochera-Langenbecka. W związku z tym w przypadku złamania półksiężycowatego wybrano przednią technikę galwanizacji.

Podsumowując, trzy z czterech przypadków były leczone za pomocą klasycznego podejścia tylnego i techniki podobnej do opisanej przez Borrelli i wsp.1,2 Wszystkie złamania w tej grupie zjednoczyły się bez powikłań.

Złamania typu III.

Zidentyfikowano osiem złamań półksiężycowatych typu III. W jednym przypadku wystąpiła towarzysząca diastaza symphysealna, a złamania kości łonowej wystąpiły we wszystkich pozostałych przypadkach. Typowy przykład przedstawiono na rycinie 6.

Na rycinie 6 zaobserwowano znany już wzór, ale w tym przypadku zwichnięcie obejmuje ponad dwie trzecie stawu krzyżowo-biodrowego. Osiowa tomografia komputerowa (ryc. 6b) uwidacznia mały tylny półksiężyc (biała strzałka) i przewidywany tor przezskórnej śruby iliosacralnej (czarna strzałka). Złamania te wiążą się z bardziej rozległym przerwaniem kompleksu więzadeł krzyżowo-biodrowych, niemniej jednak różnią się od czystych zwichnięć krzyżowo-biodrowych i są konsekwentnie bocznymi urazami kompresyjnymi, w których stopień przemieszczenia pionowego jest ograniczony. Sześć przypadków leczono za pomocą zamkniętej redukcji i przezskórnego umieszczenia śruby biodrowo-krzyżowej. Technika ta wymaga trakcji szkieletowej za pomocą trzpienia trakcyjnego umieszczonego w bliższej kości piszczelowej. Trakcja jest stosowana z biodrem w zgięciu na specjalistycznym stole do redukcji miednicy (OSI, Union City, California), co pozwala na korekcję zarówno pionowego, jak i tylnego przemieszczenia. Zniekształcenie rotacji wewnętrznej może być skorygowane za pomocą przezskórnego trzpienia Schanza, umieszczonego albo na grzebieniu biodrowym przednim, albo na przednio-dolnej części kręgosłupa biodrowego. Zastosowanie dwóch trzpieni Schanza ułatwia precyzyjną regulację redukcji w 6 stopniach swobody, a redukcję translacyjną można dodatkowo uzupełnić za pomocą popychacza kulistego (Synthes, Stratec Medical).

Wymagane dla tej techniki projekcje wlotowe, wylotowe i boczne są następnie uzyskiwane za pomocą wzmacniacza obrazu, a nawigacja może okazać się przydatną techniką dodatkową. Druty prowadzące 3,2 mm dla śrub ACE (DePuy) 8 mm z kaniulą Timax są następnie przeprowadzane przez staw krzyżowo-biodrowy pod kontrolą wzmacniacza obrazu. Zalecane jest zastosowanie podkładki na poziomie S1. Stabilną redukcję i wewnętrzne unieruchomienie uzyskuje się w ten sposób metodą małoinwazyjną i pośrednią. Technika ta wymaga specjalnego szkolenia i regularnego doświadczenia chirurgicznego. W jednym przypadku dokładna redukcja zamknięta okazała się niemożliwa ze względu na modzel wokół kolumny przedniej. W związku z tym wybrano dwa boczne okna podejścia ilioinguinalnego.

W czterech przypadkach zastosowano fiksator zewnętrzny jako dodatkowe unieruchomienie. Jeden kolejny przypadek był leczony w oddziale kierującym z zastosowaniem izolowanego fiksatora zewnętrznego. Po czterech tygodniach od urazu przypadek ten został skierowany do oddziału specjalistycznego z pochyleniem miednicy. Zamknięta redukcja okazała się niemożliwa ze względu na tworzenie się modzeli, a otwarta redukcja była wykluczona z powodu obecności infekcji śladów po szpilkach. Wybrano zatem postępowanie nieoperacyjne i doszło do malunion z około 2 cm przemieszczeniem pionowym w stawie krzyżowo-biodrowym i podobną różnicą długości nóg. Nie występował istotny ból, a ponieważ skośność siedzenia okazała się mniejszym problemem, pacjent zdecydował się zaakceptować ten wynik.

Punktację SF-36 i mięśniowo-szkieletowego instrumentu oceny funkcjonalnej dla tego zestawu danych przedstawiono odpowiednio na rycinach 7 i 8.

Dyskusja

Ta seria pokazuje heterogeniczną naturę złamań półksiężycowatych. We wszystkich przypadkach mechanizmem urazu jest kompresja boczna i obserwuje się niestabilność rotacyjną. Występuje pewne przemieszczenie pionowe, ale wydaje się ono być ograniczone przez więzadła krzyżowo-biodrowe i krzyżowo-guziczne.

Operacyjna stabilizacja złamań półksiężycowatych jest zalecana w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia malunion i bólu. Proponowana klasyfikacja daje wskazówki co do wyboru podejścia chirurgicznego. Złamania typu I wchodzące do przedniej trzeciej części stawu krzyżowo-biodrowego mogą być leczone przez okno boczne w podejściu ilioinguinalnym. Złamania typu II obejmujące środkową trzecią część stawu są zazwyczaj leczone z dostępu tylnego. Złamania typu III ograniczone do tylnej trzeciej części stawu krzyżowo-biodrowego często poddają się zamkniętej redukcji i przezskórnej stabilizacji śrubami iliosacralnymi.

Złamania półksiężycowate miednicy są stosunkowo rzadkim podtypem złamań kompresyjnych bocznych i są niestabilne rotacyjnie. Może występować pewne ograniczone przemieszczenie pionowe, ale w przeciwieństwie do złamań typu C, przemieszczenie pionowe jest ograniczone przez więzadła krzyżowo-biodrowe i krzyżowo-guziczne, które zazwyczaj pozostają nienaruszone.3,5 Interwencja operacyjna u tych pacjentów ma na celu uzyskanie dokładnej redukcji stawu krzyżowo-biodrowego i stabilizacji towarzyszących złamań lub zwichnięć pierścienia miednicy. Ułatwia to wczesną mobilizację i minimalizuje niepełnosprawność wynikającą z pourazowej malunion i choroby zwyrodnieniowej lub niestabilności stawu krzyżowo-biodrowego.1,2,5-7,10 Obserwowaliśmy rotacyjne zniekształcenie i ograniczone przemieszczenie pionowe, prowadzące do rozbieżności długości nóg i skośności siedzenia w przypadkach, w których nieoperacyjne postępowanie okazało się konieczne w konsekwencji późnego skierowania pacjenta do szpitala. Burgess i wsp.3 zaobserwowali poziomo zorientowane złamania kości łonowych w połączeniu z bocznymi urazami kompresyjnymi oraz pionowo zorientowane złamania w połączeniu z urazami kompresyjnymi AP i pionowymi urazami ścinającymi. Chociaż argument ten jest intuicyjny, orientacja złamań gałęzi kości łonowych w tej serii okazuje się niejednorodna, a odnotowany mechanizm urazu to kompresja boczna we wszystkich przypadkach. W tej serii nie wystąpił żaden znaczący przypadek uszkodzenia naczyń miednicy, co jest zgodne z mechanizmem urazu, a podobne wyniki były zgłaszane wcześniej.1-3,5,6 Należy jednak podkreślić, że może wystąpić krwawienie.17 Dlatego zaleca się, aby niestabilność hemodynamiczna była traktowana indywidualnie. Nie należy traktować zastosowania fiksatora zewnętrznego w trybie kompresji jako działania odruchowego, ponieważ zanieczyszczone miejsca po trzpieniu mogą mieć negatywny wpływ na późniejszy wybór podejścia chirurgicznego. Zewnętrzny fiksator może jednak okazać się przydatny, gdy jest stosowany w trybie dystrakcji, jak opisano powyżej. Technika ta wykorzystuje fakt, że gruba okostna przednia wokół gałęzi kości łonowej pozostaje w znacznym stopniu nienaruszona i może służyć jako opaska napinająca.

W przypadku braku niestabilności hemodynamicznej sensowne jest zastosowanie tego urządzenia w tym samym czasie, co ostateczne postępowanie chirurgiczne.

Opisano wiele technik chirurgicznych służących do redukcji i stabilizacji zwichnięć złamań kości krzyżowej. Każda z nich ma swoje zalety, ale różnorodność technik sugeruje różnorodność wzorów złamań. Tylko dwa opublikowane artykuły dotyczą morfologii i postępowania chirurgicznego w złamaniach półksiężycowatych.1,2 Podejście tylne opisane przez Borrelli i wsp.1,2 jest uważane za bezpieczną i niezawodną metodę stabilizacji w złamaniach typu II. Fragment półksiężycowaty będzie miał wystarczającą wielkość, aby umożliwić wprowadzenie stabilnych śrub mocujących między stoliki i płyt dodatkowych bez potrzeby nadmiernego usuwania tkanek miękkich. Z drugiej strony, złamania typu III są związane z małymi odłamami półksiężycowatymi i są mniej podatne na stabilne unieruchomienie tą techniką. Może być wymagane dodatkowe unieruchomienie przezstawowe,1,2,15 i mogą być obecne zamknięte uszkodzenia deglomeracyjne, takie jak zmiana Morela-Lavallee’a17 , co zwiększa ryzyko operacyjne. Sugerujemy, że te urazy mogą być lepiej opanowane przez przezskórną fiksację śrubą iliosacralną. Chociaż technicznie wymagające, przezskórne śruby biodrowo-krzyżowe wymagają minimalnego rozcięcia tkanek miękkich i umożliwiają stabilną redukcję zwichnięcia krzyżowo-biodrowego w obecności bardzo małych odłamów półksiężycowatych.14,16 Naczynia biodrowe wraz z korzeniami nerwowymi L5, S1 i S2 są teoretycznie zagrożone. Metoda ta może być z pożytkiem uzupełniona o techniki nawigacji chirurgicznej. Zwolennicy przedniego podejścia do unieruchomienia stawu krzyżowo-biodrowego podkreślają znaczenie uwidocznienia przedniej powierzchni stawu jako pomocy w dokładnej redukcji.11,14 Podejście tylne nie pozwala chirurgowi na dokładną ocenę zgodności stawu i polega na technice redukcji pośredniej, która może być utrudniona przez deformację plastyczną, okaleczenie i małe obszary wpustowe.

Podejście przednie (efektywnie boczne okno podejścia ilioinguinalnego) jest dobrze dostosowane do złamań typu I. Korzeń nerwowy L5 biegnący w pniu lędźwiowo-krzyżowym musi być respektowany.1,2,4

Klasyfikacja ta jest pragmatyczna, ponieważ ułatwia wybór odpowiedniego podejścia i techniki operacyjnej dla każdego złamania w obrębie heterogennej grupy. Chirurdzy powinni jednak pozostać elastyczni, ponieważ na wybór podejścia mogą mieć wpływ także towarzyszące urazy tkanek miękkich, zanieczyszczone miejsca mocowania zewnętrznego, ipsilateralne złamanie panewki lub opóźnienie w skierowaniu pacjenta. Wszystkie złamania w tej serii uzyskały zrost, a w przypadkach, które były leczone operacyjnie, udało się uniknąć malunion. Pomimo zadowalających wyników technicznych, wyniki oceny funkcjonalnej wykazują znaczną niepełnosprawność resztkową we wszystkich grupach i w różnych domenach. Nie ma dowodów na to, że trzy typy złamań mają różne wyniki funkcjonalne i nie ma oczywistego związku między wiekiem a wynikami, chociaż maksymalny wiek w tej serii wynosił tylko 63 lata. Wszystkie złamania zrosły się i tylko jedno z nich uległo zrostowi. Ten przypadek był prowadzony nieoperacyjnie z powodów opisanych w tekście. Wszyscy pacjenci powrócili do pracy, ale u pięciu z licznymi urazami, w tym u dwóch z ipsilateralnym złamaniem panewki i jednego z malunion, odnotowano wyższy poziom niepełnosprawności rezydualnej w skali SF-36 i punktacji instrumentu oceny funkcjonalnej układu mięśniowo-szkieletowego, szczególnie w przypadku domeny fizycznej roli i domeny bólu w przypadku SF-36. W przypadku instrumentu oceny funkcjonalnej układu mięśniowo-szkieletowego najbardziej ucierpiały domeny dotyczące czasu wolnego i aktywności rekreacyjnej.

Ogółem najwyższe średnie poziomy dysfunkcji wystąpiły w domenach: rola fizyczna i ból w przypadku SF-36 oraz czas wolny i aktywność rekreacyjna w przypadku instrumentu oceny funkcjonalnej układu mięśniowo-szkieletowego. Chociaż w innych opublikowanych seriach wyniki techniczne po operacji były zadowalające, powszechnie zgłaszano ból wymagający regularnej analgezji i powrót do mniej forsownej pracy.5,10 Stosowanie instrumentów oceny funkcjonalnej jest wyraźnie korzystne w określaniu wyników, biorąc pod uwagę fakt, że większość tych pacjentów osiąga dobre lub doskonałe wyniki na podstawie samych zdjęć radiologicznych i oceny klinicznej. Zjawisko to jest obecnie dobrze akceptowane w ocenie urazów, a w szczególności w przypadku występowania mnogich obrażeń.

Wyniki wykazujące najwyższy ogólny poziom dysfunkcji w tej serii odnoszą się do pacjentów z niepowodzeniem fiksacji, mnogimi obrażeniami i malunion po postępowaniu nieoperacyjnym.

Wynik może być zatem zoptymalizowany przez dokładną redukcję i stabilną fiksację wewnętrzną za pomocą odpowiedniego podejścia. Celem postępowania chirurgicznego jest zapobieganie malunion, które może powodować skośność miednicy i ból. Chirurdzy mogą uznać tę klasyfikację za pomocną w wyborze odpowiedniej techniki operacyjnej.

Żadne korzyści w jakiejkolwiek formie nie zostały lub nie zostaną otrzymane od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z przedmiotem niniejszego artykułu.

.