W przypadku napotkania pacjenta hospitalizowanego z gorączką nieznanego pochodzenia (FUO), pierwszy krok szpitalisty powinien być taki sam, jak w przypadku każdego zagadkowego pacjenta: Szukać wskazówek w wywiadzie i innych prezentowanych objawach, powiedziała Jennifer Hanrahan, DO, profesor nadzwyczajny medycyny na Case Western Reserve University w Cleveland, podczas sesji na Hospital Medicine 2014 w Las Vegas w marcu.

Gorączka spowodowana zakażeniem często objawia się nocnymi potami i utratą wagi, nawet jeśli pacjent ma apetyt. Objawów tych nie obserwuje się zwykle u pacjenta, u którego gorączka ma podłoże reumatologiczne; zamiast tego częściej występują u niego bóle stawów, bóle mięśniowe i zmęczenie. Gorączkujący pacjenci z rakiem, w międzyczasie, mogą mieć nocne poty i utratę wagi, ale są również bardziej prawdopodobne, aby mieć ból i brak apetytu, powiedziała.

„Te proste rozróżnienia, i kilka innych zasad kciuka, mogą zabrać cię na długą drogę w kierunku diagnozy FUO,” Dr. Hanrahan powiedział.

Klasyczne FUO

Istnieją 4 typy FUO, powiedział dr Hanrahan: klasyczne, związane z opieką zdrowotną, związane z HIV i z niedoborem odporności.

Klasyczne FUO wiąże się z temperaturą wyższą niż 38°C przy co najmniej 3 okazjach w ciągu co najmniej 2 tygodni lub przez więcej niż 3 dni w szpitalu. Jest ona zwykle spowodowana przez infekcję, nowotwór, chorobę tkanki łącznej lub inne lub nieznane źródło, powiedziała.

Of interest, the cause of classical FUO tends to vary by age, with infection being the source about 50% of the time in patients younger than 65 years old. Do 30% pacjentów młodszych niż 50 lat będzie miało gorączki, których przyczyna nigdy nie zostanie odkryta, dodała.

Jeśli pacjent ma co najmniej 65 lat, szanse na to, że gorączka pochodzi z infekcji spadają poniżej 25%, powiedział dr Hanrahan. W tej grupie wiekowej zapalenie tętnicy skroniowej jest przyczyną w 30% przypadków, a nowotwór w 12% przypadków. Około 8% tych pacjentów ma gorączkę, która pozostaje nierozpoznana.

„U starszych pacjentów zawsze należy brać pod uwagę zapalenie tętnicy skroniowej,” powiedziała. „Jest to najczęściej pomijana diagnoza w tej grupie wiekowej”.

W przypadku wszystkich grup wiekowych, wspólne infekcyjne przyczyny klasycznego FUO obejmują podostre zapalenie wsierdzia, ropień wewnątrzbrzuszny lub miednicy, gruźlicę, dur brzuszny i wirus Epsteina-Barr. Rzadsze przyczyny infekcyjne to toksoplazmoza, histoplazmoza, bruceloza, włośnica i choroba Whipple’a.

Pacjenci mogą również mieć infekcje związane z podróżą, takie jak leiszmanioza lub gorączka Q, lub mogą mieć choroby genetyczne, takie jak zespół okresowy związany z receptorem TNF (TRAPS), który jest bardziej powszechny w Irlandii, zauważył dr Hanrahan.

Częstymi zapalnymi/autoimmunologicznymi przyczynami gorączki są: choroba Stilla o dorosłych konsekwencjach, toczeń rumieniowaty układowy i guzkowe zapalenie tętnic. Nowotwory, które występują jako FUO to zazwyczaj chłoniak, rak nerki, białaczka, rak jelita grubego, wątroba lub guzy centralnego układu nerwowego zlokalizowane w przednim podwzgórzu, powiedziała.

Inne przyczyny FUO

FUO związane z opieką zdrowotną są wyróżniane przez gorączkę, która nie jest obecna przy przyjęciu, ale po jej wystąpieniu utrzymuje się przez co najmniej 3 dni powyżej 38°C. Diagnoza jest często stawiana na podstawie przeglądu karty i wywiadu, który wygląda „znacząco inaczej niż w przypadku klasycznego FUO”, powiedział dr Hanrahan. Jako przyczyny należy brać pod uwagę niedawne zabiegi, urządzenia, leki lub żylną chorobę zakrzepowo-zatorową.

FUO związane z HIV charakteryzuje się, oczywiście, potwierdzonym zakażeniem HIV i gorączką trwającą dłużej niż 3 tygodnie w warunkach ambulatoryjnych lub dłużej niż 3 dni w warunkach szpitalnych. Liczba komórek CD4 jest najbardziej pomocna w określeniu prawdopodobnej przyczyny, którą często jest zakażenie, nowotwór złośliwy, gorączka polekowa lub zespół zapalny rekonstytucji immunologicznej (IRIS), powiedziała.

FUO u pacjenta z obniżoną odpornością charakteryzuje się również gorączką powyżej 38°C przez 3 dni, jak również ujemnymi wynikami posiewów w ciągu 48 godzin. Przyczyną jest najczęściej infekcja, chociaż etiologia jest ustalana tylko w około połowie przypadków, powiedział dr Hanrahan.

Post-op i gorączka związana z lekami

W szpitalu, gorączki najczęściej występują u pacjentów ICU; po procedurach chirurgicznych; i u pacjentów z problemami neurologicznymi, z wcześniejszymi transfuzjami, lub z leżącą u podstaw chorobą nowotworową lub niedoborem odporności, Dr. Hanrahan powiedział.

Gorączka pooperacyjna może wynikać z urazu chirurgicznego, leków, zakrzepów krwi, transfuzji i, oczywiście, infekcji, zauważyła. Inne przyczyny mogą obejmować zawał mięśnia sercowego, zapalenie trzustki, odstawienie alkoholu lub chorobę podstawową, taką jak HIV. „Pamiętaj, że nie można przewidzieć, czy jest to infekcja wirusowa czy bakteryjna,” powiedział dr Hanrahan.

Gorączka polekowa jest bardzo powszechna u hospitalizowanych pacjentów, ale jest trudna do zdiagnozowania. „Jest to diagnoza z wykluczenia,” powiedziała. Wskazówki obejmują, że pacjent wygląda mniej chory niż można by się spodziewać, ma gorączkę około 38,9 ° C do 40 ° C, i ma względną bradykardię, gdy gorączka jest wyższa niż 38,9 ° C. W 5% do 10% przypadków, pacjent ma wysypkę plamistą, która, gdy jest obecna, czyni gorączkę polekową oczywistą diagnozą, powiedział dr Hanrahan.

Częste leki, które mogą wywołać gorączkę to antybiotyki, szczególnie beta-laktamy i sulfonamidy; leki nasenne; leki na drgawki; środki zmiękczające stolec; diuretyki; leki przeciwnadciśnieniowe; leki przeciwdepresyjne; leki przeciwarytmiczne; i NLPZ. Jeśli nie występuje wysypka, gorączka zwykle ustępuje w ciągu 72 godzin od odstawienia leku. Jeśli występuje wysypka, może ona przedłużyć gorączkę poza 3 dni po odstawieniu leku, powiedziała.

Wyniki badań laboratoryjnych, które wskazują, że gorączka pochodzi od leków obejmują podwyższoną liczbę białych krwinek z przesunięciem w lewo; łagodnie podwyższone wyniki testów funkcji wątroby; bardzo wysoki wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR); i eozynofilia niskiego stopnia, dodała.

Postawienie diagnozy

Diagnozowanie gorączki nieznanego pochodzenia jest, z definicji, podstępne. „Twoimi najlepszymi narzędziami są historia, historia, historia, dokładny przegląd karty, historia, badanie fizykalne i historia” – powiedziała dr Hanrahan.

Branie historii powinno obejmować pytanie o występującą chorobę, jak również historię medyczną pacjenta i jego lub jej rodziny, w tym HIV i infekcje przenoszone drogą płciową; pytanie o podróże, leki i ekspozycję na zwierzęta domowe i zwierzęta; pytanie o hobby i zawód; oraz pytanie o przebyte operacje i procedury inwazyjne, powiedziała.

Wstępne badania diagnostyczne mogą zawierać pełną morfologię krwi z różnicowaniem; testy funkcji wątroby; podstawowy panel metaboliczny; analizę moczu; ESR / białko reaktywne i ferrytynę; RTG klatki piersiowej i / lub tomografię komputerową; posiewy krwi; tomografię brzucha i miednicy; i serologię HIV, powiedziała.

„Powinieneś wykonać testy na podstawie nieprawidłowości w badaniu fizycznym lub wskazówek w historii pacjenta,” Dr. Hanrahan powiedział. „Jeśli wstępny wywiad, badanie i podstawowe badania nie pozwolą na postawienie diagnozy, należy zadać więcej pytań”.

Odpowiedzi na te pytania, wraz ze wstępną oceną i przeglądem wyników badań laboratoryjnych, mogą wskazywać na potrzebę jeszcze większej liczby badań. Testy przy tym punkcie często zawierają transthoracic/transesophageal echokardiogram, serologiczne testy dla infekcji, i/lub serologia dla choroby autoimmunologicznej, ona powiedziała.

„Ta ilość testów może przejść długą drogę. Wiele przyczyn gorączki zostanie zdiagnozowanych bez inwazyjnych testów , poprzez ponowne przeanalizowanie historii i nieprawidłowości w laboratorium,” Dr Hanrahan powiedział. „Nie tylko rzucaj wszystko na ścianę od razu, aby zobaczyć, co się przykleja”.

Pamiętaj również, że jeśli pacjent jest stabilny klinicznie i nie znaleziono przyczyny gorączki po dokładnym przeglądzie, to jest właściwe, aby wypisać go lub ją do obserwacji w warunkach ambulatoryjnych, dodała.

„Ogólnie rzecz biorąc, im dłużej gorączka trwa bez diagnozy, tym mniej prawdopodobne jest, że diagnoza zostanie postawiona,” powiedziała.