Kategorie: Billing, PMG Insights Blog

October 21, 2013

Zarządzanie cyklem przychodu w opiece zdrowotnej jest skomplikowane. Z ICD-10 pojawiających się na horyzoncie, nie wygląda na to, że rzeczy będą coraz łatwiejsze. Jednak jako księgowi staramy się uprościć ten proces, odpowiadając na trzy kluczowe pytania dla naszych klientów:

1. Czy otrzymaliście zapłatę?
2. Jeśli nie otrzymaliście zapłaty, dlaczego?
3. Jeśli otrzymaliście zapłatę, czy dostaliście to, co powinniście mieć zgodnie z umowami ubezpieczeniowymi?

Pytanie pierwsze jest całkiem proste i suche. Pytanie drugie staje się nieco bardziej skomplikowane. Nie jest tak trudno spojrzeć na remit lub EOB, aby dowiedzieć się, dlaczego dane roszczenie zostało odrzucone, ale czy znasz źródło odrzuconego roszczenia? Czy jest to problem z kodowaniem, czy może masz problemy z jakością pracy personelu recepcji/rejestracji? Czy masz problem z konfiguracją wewnątrz systemu PM / rozliczeniowego, czy też opłaty nie są wprowadzane nieprawidłowo? Czy można stwierdzić, jak często roszczenia są odrzucane z tego powodu? Czy można poprawić swój cykl przychodów z tych informacji?

Jeśli dane odmowy jest pochowany w stosy papieru, mogę powiedzieć, że to będzie kłopotliwe, aby dowiedzieć się.

Nie mogę powiedzieć, jak wielu liderów praktyki, że spotkałem, którzy zgłosili, że post wszystkie swoje płatności ubezpieczeniowych, ale nie powodów odmowy. Zawsze się trochę denerwuję, kiedy to słyszę. Kiedy pytam „dlaczego nie?”, najbardziej typową odpowiedzią jest to, że nie ma wystarczająco dużo czasu i że po prostu łatwiej jest pracować z odmowami bezpośrednio z EOB, a nie uruchamiać raporty z systemu rozliczeniowego. W rzeczywistości, głównym powodem, że nie są kluczem, że dane do systemu rozliczeń, jest to, że nie zdają sobie sprawy, jak wiele pieniędzy są one pozostawiając na stole, nie robiąc to. Ich rachmistrzowie będą twierdzić, że wiedzą, co jest największym bólem głowy odmowy, ale jeśli poprosisz ich, aby określić je ilościowo, nie mogą. Zazwyczaj dostajesz odpowiedzi typu „to się dzieje cały czas” lub „dużo”. Zdecydowanie nie mogą podać ilości odmów Konieczności Medycznej według kodu CPT i płatnika.

Faktem jest, że gdyby wiedzieli, zajęliby bardziej strategiczne stanowisko w sprawie zarządzania odmowami i ich rozwiązywania. Dla nich to po prostu wydaje się bardziej wydajne, aby skierować swoich rachmistrzów do pracy zaprzeczeń prawo od przewoźników EOB. Personel rozliczeń metodycznie plods przez EOB, wzywając do roszczeń lub naprawić je na stronach internetowych przewoźnika, podczas gdy nigdy nie naprawić problemy z procesem powodując odmowy w pierwszej kolejności. Pierwszym krokiem jest uzyskanie danych o odmowach umieszczonych w systemie billingowym.

Ważne jest, aby wiedzieć, gdzie w cyklu roszczenia płatnicy powiadomią Cię, że nie zamierzają zapłacić roszczenia. Przyjrzyjmy się, jak wiele jest szczegółów, jeśli chodzi o odrzucenia i odmowy.

Podczas procesu składania roszczeń, płatnik przeanalizuje Twój plik roszczenia w dwóch obszarach; Format i Treść. Zapomnij o rozliczeniach w celu „optymalizacji przychodów” na chwilę obecną, musimy tylko dostarczyć kilka roszczeń do płatnika. Odpowiednie formaty HIPAA X12 są takie same dla każdego płatnika. Segment pętli 2000B nie różni się w obrębie danego formatu. Jeżeli plik roszczenia nie spełnia minimalnych standardów formatu, płatnik odrzuci cały plik, nawet te dobre roszczenia zostaną odrzucone. Nie wszystkie systemy billingowe mają miejsce do śledzenia odrzuconych plików roszczeń, ale jeśli korzystasz z rozliczeń lub usług billingowych, na pewno będą to robić. Upewnij się, że masz silne mechanizmy kontrolne, aby śledzić, kiedy pliki roszczeń zostały złożone i czy zostały zaakceptowane przez płatnika.

Nawet jeśli spełniasz standardowe wymagania dotyczące formatu, w ramach danego formatu roszczenia, płatnik może użyć własnych wytycznych określających zawartość dostarczaną w pliku roszczenia. Na przykład (Tabela 1), jeden stanowy plan Medicaid może wymagać, abyś wystawił rachunek za wszystkie szczegóły CPT dla wizyty za pełną opłatą, podczas gdy inny stan będzie oczekiwał, abyś pozostawił szczegóły CPT na poziomie $0.00 i wystawił rachunek za T1015 za pełną opłatą.

Dwóch różnych płatników używających tego samego formatu pliku roszczenia może wymagać, aby był on wypełniony inną treścią.

(Tabela 1)

Kiedy płatnik zaakceptuje twój plik roszczeń, zaczyna sprawdzać te roszczenia, aby zobaczyć, czy przechodzą one ich najbardziej podstawowe zasady płatności (tzn.np. czy ID ubezpieczenia pacjenta pasuje do ich formatu numeru ID). W tym momencie procesu, poszczególne roszczenia, które nie przejdą pomyślnie, zostaną „odrzucone” z systemu płatnika. Firma ubezpieczeniowa nie będzie nawet składać roszczenia w swoim systemie. Jest ono po prostu całkowicie wyrzucane. Jest to ważne rozróżnienie pomiędzy odrzuceniami a odmowami. Te odrzucenia są przekazywane do Ciebie na raportach scrubbera, które możesz pobrać (zazwyczaj z tego samego miejsca, do którego przesłałeś swoje roszczenia). Jeśli nie posiadasz sprawnego procesu śledzenia odrzuconych roszczeń, możesz stracić przychody z powodu limitów zgłoszeń i innych pozycji. Nieposiadanie roszczeń w systemie płatnika już na wstępie naraża Cię na porażkę. Te roszczenia nie pojawią się w przyszłości na Twoich EOB, więc ponownie musisz je śledzić i naprawić od razu.

Jeśli roszczenie przejdzie proces oczyszczania, zostanie ono następnie rozpatrzone pod kątem płatności lub odmowy.

Kody powodów odmowy CO-45 & CO-109

Te powody odmowy są przekazywane za pomocą „kodów powodów”. Kody te są siłą napędową Twojego procesu rozliczeniowego. The Washington Publishing Company opublikowało darmowe listy tych kodów i ich opisy pod adresem http://www.wpc-edi.com/reference/. Uczyń ten link jednym ze swoich ulubionych.

Wiele kodów powodów ma charakter informacyjny, więc mają one tendencję do zamulania trochę wody. Na przykład, jeśli wysłałeś opłatę za 100 dolarów, a umowa ubezpieczeniowa pokryła usługę tylko za 80 dolarów, mogą oni zapłacić roszczenie i zwrócić kod CO-45 (opłata przekracza plan opłat/maksymalne dopuszczalne lub zakontraktowane/ustawowe ustalenia dotyczące opłat). W tym przypadku otrzymałeś zapłatę, a płatnik po prostu mówi Ci, jaka część rachunku nie była dozwolona zgodnie z Twoją umową ubezpieczeniową.

Inne kody są dużo bardziej szczegółowe. CO-109 (Claim/service not covered by this payer/contractor) mówi, że możesz mieć problem z koordynacją świadczeń do rozwiązania. Jeśli dostajesz ich dużo, wiesz, że potrzebujesz pracy w recepcji. Oczywiście, jeśli nie księgujesz swoich odmów i nie prowadzisz raportów, nie możesz bardzo dobrze zdefiniować „wielu” z nich.

CO-16 Denial Code

Niektóre kody odmów kierują cię do innej warstwy, kodów uwag. Kody uwag są jeszcze bardziej szczegółowe. W przypadku konkretnego roszczenia, możesz otrzymać kod przyczyny CO-16 (W roszczeniu/usłudze brakuje informacji potrzebnych do rozstrzygnięcia. Musi być dostarczony przynajmniej jeden kod uwagi). Samo CO-16 jest tylko informacją i nie mówi, co należy poprawić. W połączeniu z kodem uwagi i CPT otrzymasz pełny obraz sytuacji. Jeśli zamierzasz opublikować swoje odmowy, musisz również dołączyć do nich uwagi.

Teraz pomnóż wszystkie tego typu informacje przez liczbę kodów procedur, które wysyłasz rocznie. Wychodzi na to, że to bardzo dużo. O wiele więcej, w rzeczywistości, niż można oczekiwać od pracowników, aby przeanalizować prosto z EOB. Więc jeśli wszystkie te informacje są dostępne, dlaczego muszą być wprowadzone do systemu rozliczeń? Cóż, na początek, system billingowy powinien być „źródłem prawdy”, jeśli chodzi o cykl przychodów. Wszystkie prace rozliczeniowe i raporty muszą być powiązane z raportami finansowymi produkowanymi przez system rozliczeniowy.

Najważniejsze, księgowanie danych o odmowach w systemie rozliczeniowym ustawia Cię do uruchomienia raportów odmownych, gdzie można zacząć porównywać je według objętości i płatnika. Bez tego tracisz możliwość tworzenia danych możliwych do wykorzystania przez Twój personel (zarówno administratorów, jak i opiekunów). Może się okazać, że otrzymujesz te same 5-10 powodów odmowy w kółko, a dzięki prostej zmianie procesu w recepcji lub korekcie w systemie PM możesz sprawić, że te roszczenia nigdy nie zostaną odrzucone w pierwszej kolejności. Możesz odkryć, że masz pielęgniarkę wykonującą wizyty, za które nigdy nie dostaniesz zapłaty, więc wyrzucasz te pieniądze w błoto (pieniądze, które są ważne dla zaspokojenia innych potrzeb twojego ośrodka zdrowia).

Bez odmowy „dane” nie możesz wiedzieć, gdzie skupić swoje wysiłki skutecznie. Spędzisz dużo czasu na ściganiu spraw, które mogą mieć niewielki wpływ. Czas spędzony na księgowaniu tych kodów powodów podczas księgowania płatności może być jedną z najbardziej wpływowych zmian, jakie możesz wprowadzić w swoim cyklu przychodów.

.