Był czas, kiedy postawienie rozpoznania cukrzycy było stosunkowo łatwe. Jeśli stężenie glukozy w osoczu na czczo było powyżej 7 mmol/l lub przypadkowa wartość glukozy (wartość dwugodzinna w doustnym teście tolerancji glukozy) była powyżej 11,1 mmol/l przy jednej okazji u pacjenta objawowego lub przy dwóch okazjach u pacjenta bezobjawowego, miałeś rozpoznanie.

Jednakże HbA1c obecnie wylądowała w gabinecie jako test diagnostyczny. W zasadzie przynosi to korzyści – nie wymaga badania glukozy na czczo ani doustnej i jest znacznie łatwiejsze w interpretacji, z jednym diagnostycznym punktem odcięcia (48 mmol/mol).

Ale jego pojawienie się spowodowało również niepewność. Czy można go stosować we wszystkich sytuacjach? Nie. Czy nadal istnieje rola dla oznaczania stężenia glukozy na czczo/losowo? Tak. Czy każdy z tych testów pozwoli na postawienie diagnozy z jednakową wiarygodnością? Być może nie. Skąd mam wiedzieć, kiedy powinienem wykonać oznaczenie HbA1c, a kiedy glukozy w osoczu? Dojdziemy do tego.

W większości sytuacji jednorazowy wynik HbA1c >48 mmol/mol (6,5% w „starych pieniądzach”) jest wystarczający do postawienia rozpoznania cukrzycy. Oczywiście nie mówi ona, jaki typ cukrzycy ma pacjent, ale statystycznie w 90% przypadków będzie to typ 2.

W przypadku wyjątków należy użyć klinicznej przenikliwości, aby rozpoznać młodego, szczupłego, ketotycznego pacjenta z cukrzycą typu 1, ciężarną z cukrzycą ciążową, wycieńczonego, źle trawiącego pacjenta z przewlekłym zapaleniem trzustki i tak dalej.

Ważne zastrzeżenia

Pod tą prostotą kryje się warstwa ważnych zastrzeżeń.

Osmotycznie objawowy, hiperglikemiczny, ketotyczny, prawdopodobnie kandydat na cukrzyka typu 1 może mieć hiperglikemię rozwiniętą tak szybko, że jego HbA1c nie zdążyła przekroczyć progu diagnostycznego.

Skala czasowa HbA1c jest związana z powoli postępującą, nieenzymatyczną kowalencyjną glikozylacją cząsteczki Hb, wolnym czasem obrotu Hb i stosunkowo długim czasem życia czerwonych krwinek.

Prawidłowa HbA1c nie wyklucza rozpoznania cukrzycy w obecności objawów i hiperglikemii. Jest to pierwszy przypadek, w którym nadal istnieje rola badania stężenia glukozy w osoczu, a w tego rodzaju prezentacji HbA1c byłaby niewłaściwym badaniem.

Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca ciążowa (GDM) jest odrębną jednostką i jest kolejnym przykładem, w którym HbA1c jest niewłaściwym badaniem.

Oddzielnie toczy się wiele debat na temat tego, jak należy diagnozować GDM, przy czym Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne, NICE, WHO oraz Międzynarodowe Stowarzyszenie Grup Badawczych ds. Cukrzycy i Ciąży włączyły się do dyskusji.

Lokalne kliniki przedporodowe prawie zawsze mają swoją własną politykę dotyczącą preferowanego testu dla GDM, ale połączenie braku czułości i ograniczeń wokół czasu trwania/szybkości początku hiperglikemii oznacza, że HbA1c nie jest właściwym testem do diagnozowania GDM.

Haemoglobinopatia

Haemoglobinopatia jest kolejnym przykładem sytuacji, w której testowanie HbA1c w celu rozpoznania cukrzycy ma swoje ograniczenia. Czasami pacjent ma niezdiagnozowaną hemoglobinopatię i niewiele można zrobić poza ostrożnym traktowaniem niediagnostycznego wyniku HbA1c, gdy wskaźnik podejrzeń klinicznych jest wysoki.

Jednakże w przypadkach, w których wiadomo o istniejącym wcześniej rozpoznaniu hemoglobinopatii, rozsądne może być wycofanie się z badania glukozy na czczo, glukozy losowej lub nawet formalnego doustnego testu tolerancji glukozy.

Niedobór żelaza

Niedobór żelaza stanowi szczególne wyzwanie dla stosowania HbA1c jako testu diagnostycznego w podstawowej opiece zdrowotnej.

Komitet doradczy DH w sprawie stosowania HbA1c zaleca, aby nie stosować go w obecności niedoboru żelaza. Częstość występowania niedoboru żelaza w starszej populacji podstawowej opieki jest stosunkowo wysoka, co rodzi pytanie: jaki poziom niedoboru żelaza jest znaczący?

Odpowiedź jest taka, że to nie jest wyraźnie rozgraniczone, więc obecnie polityka doskonałości musi być unikaniem używania HbA1c jako testu diagnostycznego w obecności jakiegokolwiek znanego stopnia niedoboru żelaza.

Inne okoliczności

Oprócz tych trzech okoliczności, istnieje dobrze rozpoznana lista innych sytuacji, w których HbA1c nie powinna być używana do diagnostyki i należy stosować metodologie oparte na glukozie w osoczu. Są to:

• Dzieci i młodzież.
• Pacjenci, u których podejrzewa się cukrzycę trwającą krócej niż dwa miesiące.
• Pacjenci z wysokim ryzykiem cukrzycy, u których występuje ostry stan chorobowy.
• Pacjenci przyjmujący leki, które mogą powodować szybkie pogorszenie glikemii (na przykład steroidy).
• Po ostrym uszkodzeniu trzustki (zapalenie trzustki, operacja trzustki).
• Inne czynniki wpływające na dynamikę Hb, które mogą unieważnić badanie, takie jak niedawna transfuzja, niewydolność nerek i choroby hematologiczne.

Inną kwestią, która pojawia się wraz z przejściem od diagnostyki opartej na stężeniu glukozy w osoczu do diagnostyki opartej na stężeniu HbA1c, jest to, co zrobić z osobami, u których wcześniej rozpoznano by upośledzoną glikemię na czczo lub upośledzoną tolerancję glukozy.

Krótka odpowiedź brzmi, że taki „stan przedcukrzycowy” nadal istnieje według kryteriów HbA1c, ale obecnie charakteryzuje się wartościami HbA1c wynoszącymi 42-48 mmol/mol.

Wnioski

HbA1c zastąpiła glukozę w osoczu jako test pierwszego rzutu w diagnostyce cukrzycy. Istnieją jednak okoliczności, w których nie należy go stosować, a dotyczą one głównie szybko rosnącego stężenia glukozy, które nie przełożyło się jeszcze na zwiększoną glikozylację Hb (na przykład w cukrzycy typu 1) lub okoliczności zmieniających obrót Hb.

Glukoza w osoczu jest nadal całkowicie akceptowalnym testem i jest testem pierwszego rzutu w przypadkach, w których nie zaleca się stosowania HbA1c. Odcięcie diagnostyczne dla HbA1c wynosi 48 mmol/mol, a dla glukozy w osoczu 7 mmol/l na czczo i 11,1 mmol/l losowo lub dwie godziny po obciążeniu glukozą w doustnym teście tolerancji glukozy 75 g.

• Dr Turner jest konsultantem diabetologiem w Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. Jest autorem strony www.diabetesbible.com, która oferuje lekarzom i pielęgniarkom bezpłatne praktyczne wskazówki dotyczące rozpoznawania cukrzycy i postępowania z nią.

.