ORIGINAL ARTICLE

Zasadnienie usunięcia cewnika Hickmana u pacjentów poddawanych przeszczepowi krwiotwórczych komórek macierzystych*

Motivo del retiro del catéter de Hickman en pacientes sometidos al transplante de células-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil
IIPh.D., Wydział, Wydział Pielęgniarstwa Ogólnego i Specjalistycznego, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazylia
III Specjalista ds. Hematologii, Specjalista ds. Laboratorium, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazylia
IVAdjunct Professor, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brazylia
VMD. Coordinator of Bone Marrow Transplantation Unit, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil; Full Professor, Department of Internal Medicine, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil

Corresponding Author

ABSTRACT

OBJECTIVE: Określenie powodów usunięcia pierwszego cewnika Hickmana wszczepionego u pacjentów poddanych allogenicznej transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych, mikroorganizmów biorących udział w wystąpieniu zakażenia oraz czasu, przez jaki cewnik był in situ.
METODY: Przeprowadzono przekrojowe, retrospektywne badanie. Próba składała się z 57 biorców przeszczepów. W celu przeprowadzenia przeglądu dokumentacji opracowano narzędzie zawierające zmienne związane z identyfikacją pacjenta, czasem stosowania cewnika, przyczyną jego usunięcia oraz izolowanymi drobnoustrojami.
WYNIKI: Wśród przyczyn usunięcia cewnika najczęstszą była częsta infekcja (49%); najczęściej izolowanym drobnoustrojem był Stenotrophomonas maltophilia (25%).
Wnioski: Ze względu na wysoką częstość występowania powikłań infekcyjnych prowadzących do usunięcia cewnika Hickmana, konieczne jest wystandaryzowanie opieki nad cewnikiem dla zespołu opieki zdrowotnej, pacjentów i ich opiekunów.

Keywords: Bone marrow transplantation; Hematopoietic stem cell transplantation; Central venous catheterization; Nursing care

SUMMARY

OBJECTIVE: Określenie przyczyn usunięcia pierwszego implantowanego cewnika Hickmana u chorych poddanych allogenicznej transplantacji macierzystych komórek krwiotwórczych, drobnoustrojów biorących udział w wystąpieniu zakażenia oraz czasu pozostawania cewnika in situ.
METODY: Retrospektywne badanie przekrojowe. Próba obejmowała 57 dokumentacji medycznych pacjentów po przeszczepach. W celu uzyskania danych opracowano narzędzie zawierające zmienne dotyczące identyfikacji pacjenta, czasu przebywania cewnika, przyczyny usunięcia oraz wyizolowanego drobnoustroju.
WYNIKI: Wśród przyczyn usunięcia cewnika najczęstszą była infekcja (49%). Najczęściej identyfikowanym mikroorganizmem był Stenotrophomonas maltophilia (25%).
WNIOSKI: Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania powikłań infekcyjnych, które prowadzą do usunięcia cewnika Hickmana, konieczne jest opracowanie schematu opieki związanej z tym cewnikiem, zarówno dla zespołu opieki zdrowotnej, jak i dla pacjenta i opiekuna.

Deskryptory: Przeszczepianie szpiku kostnego; Przeszczepianie macierzystych komórek krwiotwórczych; Centralne cewnikowanie żył; Opieka pielęgniarska

WSTĘP

Dzisiaj przeszczepianie macierzystych komórek krwiotwórczych (HSCT) jest wskazane w celu przywrócenia hematopoezy lub leczenia chorób nowotworowych poprzez dożylną infuzję komórek macierzystych(1).

Chociaż ten sposób leczenia stwarza możliwość wydłużenia czasu przeżycia pacjenta, a nawet wyleczenia choroby, to jest on uważany za procedurę ryzykowną ze względu na powikłania, których częstość zależy od rodzaju przeszczepu, wieku pacjenta i jego stanu klinicznego(2).

HSCT może być allogeniczna, gdy dawcą przeszczepu jest osoba spokrewniona lub nie, autologiczna, gdy dawcą jest sam pacjent, lub syngeniczna, gdy dawcą jest rodzeństwo bliźniacze monozygotyczne. Podkreśla się, że allogeniczne HSCT wiąże się z większym ryzykiem infekcji z powodu przedłużającej się neutropenii, będącej wynikiem stosowania dużych dawek chemioterapii i/lub radioterapii całego ciała, stosowania leków immunosupresyjnych w celu uniknięcia odrzucenia przeszczepu oraz choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi(1).

Niezależnie od rodzaju wskazanego HSCT – autologicznego, allogenicznego lub syngenicznego – przed rozpoczęciem schematu kondycjonowania pacjentom wszczepia się cewnik, zazwyczaj cewnik Hickmana. Urządzenie to jest adaptacją cewnika jednoświatłowego(3), używanego do przedłużonego wlewu żywienia pozajelitowego, którego kaliber i liczba światłowodów zostały zwiększone w odpowiedzi na potrzeby terapeutyczne pacjentów poddawanych HSCT(4).

Jest on wskazany, ponieważ pozwala na rezygnację z nakłucia przezskórnego, umożliwia monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego, jednoczesny wlew dużych ilości płynów, pobieranie krwi do badań laboratoryjnych, a także gwarantuje infuzję komórek macierzystych bez naruszania ciągłości przeszczepu(5).

Mimo różnych zalet, w przypadku tego urządzenia można opisać pewne powikłania poimplantacyjne, takie jak między innymi infekcja, okluzja, zatorowość i zakrzepica(6). Obserwuje się, że około 30% z tych powikłań może skutkować wczesnym usunięciem cewnika(7). Ponadto wiadomo, że zakażenie związane z cewnikiem Hickmana może pogarszać stan chorych poddawanych HSCT(5). Podkreśla się, że w przypadku wczesnego usunięcia tego urządzenia, tj. przed przeszczepem szpiku kostnego, konieczne może być założenie nowego cewnika.

Niezwykle istotna jest wiedza pielęgniarek odpowiedzialnych za codzienną manipulację cewnikiem Hickmana na temat głównych przyczyn prowadzących do wycofania tego urządzenia, tak aby mogły zaplanować i wdrożyć w praktyce działania gwarantujące czas jego przebywania w szpitalu i minimalizujące ryzyko dla pacjenta.

Celem tego badania była identyfikacja przyczyn wycofania pierwszego cewnika Hickmana wszczepionego u chorych poddanych allogenicznemu HSCT oraz, w przypadku wystąpienia zakażenia, identyfikacja drobnoustrojów biorących udział w zakażeniu i czasu przebywania cewnika in situ.

METODY

Przeprowadzono retrospektywne badanie przekrojowe w wyspecjalizowanej jednostce allogenicznego HSCT w publicznym szpitalu ogólnym w wewnętrznej części stanu São Paulo, posiadającej standardowe wymagania, które Zunifikowany System Zdrowia (SUS) sugeruje do rejestracji usług HSCT.

Próba badawcza obejmowała pliki pacjentów po allogenicznej HSCT, którzy spełniali następujące kryteria włączenia: wiek 18 lat lub starsi, poddani allogenicznej HSCT po raz pierwszy, między 2003 a 2007 rokiem, i których cewnik Hickmana został wszczepiony w warunkach aseptycznych w centrum chirurgicznym. Pięć plików z niekompletnymi lub nieczytelnymi informacjami zostało wykluczonych.

W okresie od stycznia 2003 roku do grudnia 2007 roku 62 pacjentów zostało poddanych allogenicznej HSCT, z których 57 spełniało kryteria włączenia.

Zgodę na przeprowadzenie badania uzyskano od Institutional Review Board badanego szpitala (protokół nr 3797/2007). Do zbierania danych, poprzez wgląd do kartotek pacjentów, użyto instrumentu po walidacji przez trzy pielęgniarki-ekspertów HSCT, zawierającego zmienne dotyczące identyfikacji pacjenta, czasu przebywania cewnika, przyczyny wycofania cewnika (zakażenie miejsca wyjścia, zakażenie tunelu, zakażenie krwi związane z cewnikiem, utrzymująca się gorączka bez ogniska zakażenia, złe ułożenie, koniec leczenia, przypadkowa trakcja cewnika i zgon) oraz wyizolowanego drobnoustroju w przypadku zakażenia związanego z cewnikiem.

Baza danych została uporządkowana i przeanalizowana przy użyciu oprogramowania Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), wersja 10.0 dla Windows. Analizę danych opisowych przeprowadzono za pomocą częstości bezwzględnych i względnych, tendencji centralnej (średnia i mediana) oraz miar dyspersji (odchylenie standardowe, minimum i maksimum).

WYNIKI

Jak przedstawiono w tabeli 1, przeważała płeć męska (63%). Średni wiek chorych wynosił 36 lat (SD ± 12,36). Najczęstszą patologią wyjściową (30%) była ostra białaczka szpikowa (AML).

Najkrótszy czas przebywania cewnika wynosił 1 dzień, a najdłuższy 203 dni. Większość wycofań (76%) pierwszego cewnika Hickmana nastąpiła w ciągu 60 dni od implantacji, a średni czas przebywania wynosił 45,16 dni.

Najczęstszą przyczyną wycofania było zakażenie związane z cewnikiem (49%), 7% było związane z zakażeniem miejsca wyjścia, 14% z zakażeniem tunelu, a 28% z zakażeniem krwi.

Wśród drobnoustrojów zidentyfikowanych na podstawie posiewu krwi u chorych, którym usunięto cewnik Hickmana z powodu zakażenia krwi związanego z cewnikiem (BSI), stwierdzono, że 100% stanowiły bakterie gram-ujemne, a najczęstszą z nich była Stenotrophomonas maltophilia (25%) (tab. 2). Wszystkie przypadki BSI zostały zdiagnozowane w ciągu 90 dni po HSCT.

DISCUSSION

Nowadays, Acute Myeloid Leukemia (AML) is a baseline disease that is more indicated for allogeneic HSCT in adults. Leczenie to jest najskuteczniejsze w walce z tą chorobą(8). Dane te są zgodne z wynikami niniejszego badania, w którym głównym wskazaniem do allogenicznego HSCT była AML, u której odsetek BSI związanych z cewnikiem jest wyższy niż u pacjentów z guzami litymi, ponieważ u tych chorych centralny cewnik żylny wiąże się z koniecznością większej liczby manipulacji cewnikiem(9).

W prezentowanym badaniu infekcja była główną przyczyną usunięcia cewnika, co potwierdzają również inne badania z udziałem lub bez udziału pacjentów onkohematologicznych(7,10-13).

Allogeneic HSCT, którego procedura terapeutyczna obejmuje wysokie dawki chemioterapii, wyróżnia się wśród czynników zwiększających częstość występowania infekcji związanych z cewnikiem Hickmana(11). Istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zakażenia związanego z cewnikiem, głównie u chorych z tunelowymi centralnymi cewnikami żylnymi, takimi jak cewnik Hickmana, jest manipulacja przy urządzeniu(12). Należy podkreślić, że zakażenia pojawiające się w późnym okresie po założeniu cewnika nie mogą być związane wyłącznie z zabiegiem operacyjnym. Należy raczej wziąć pod uwagę konserwację cewnika i postępowanie z nim przez zespół wielozawodowy(11-12). Wskazuje to na znaczenie szkolenia osób obsługujących cewnik, zarówno w szpitalu, jak i w domu, a także na konieczność stosowania skrupulatnej pielęgnacji cewnika Hickmana w celu zapobiegania zakażeniom.

Przegląd literatury dotyczącej opieki pielęgniarskiej związanej z cewnikiem u pacjentów poddanych HSCT wykazał istnienie strategii kontroli zakażeń, takich jak: stosowanie cewników nasączonych środkami przeciwdrobnoustrojowymi, protokoły oczyszczania śródściennego w celu ograniczenia tworzenia się skrzepów krwi i biofilmów oraz stosowanie aseptycznych technik obsługi(13).

W innych badaniach(12-13) oceniano częstość występowania zakażeń związanych z cewnikiem Hickmana (CRI) u chorych poddawanych dużym dawkom chemioterapii i allogenicznym HSCT, stwierdzając częstość CRI na poziomie 9,7% i 3,1%, których epizody były odpowiedzialne za skrócenie czasu przebywania w cewniku. Autorzy podkreślili znaczenie rozsądnego podejścia do utrzymania i manipulacji cewnikiem Hickmana w celu kontroli i zapobiegania zakażeniom. Należy podkreślić znaczenie szkolenia zespołu poprzez stałe programy edukacyjne.

Chociaż kwestionuje się skuteczność szkolenia profesjonalistów w zakresie pielęgnacji cewników jako metody prewencyjnej(14), nie można zrezygnować z inwestycji w przyjęcie środków zapobiegawczych, które przyczyniają się do zmniejszenia liczby zakażeń CVC. W tym sensie badania potwierdzają, że interwencje pielęgniarskie mające na celu zapobieganie zakażeniom u pacjentów z chorobą nowotworową nie są stałą praktyką zawodową(13,15) i bronią tezy, że interwencje oparte na edukacji wśród różnych grup zawodowych zaangażowanych w opiekę nad pacjentem mogą być z powodzeniem stosowane w praktyce w celu zmniejszenia liczby zakażeń(15).

W integracyjnym przeglądzie literatury na temat cewnika Hickmana w HSCT uwzględniono specjalną kategorię dotyczącą manipulacji, obsługi, zapobiegania i kontroli zakażeń związanych z cewnikiem Hickmana u pacjentów poddawanych HSCT. Większość (n=7) analizowanych badań dążyła do zmniejszenia liczby manipulacji lub otwarć światła cewnika do środowiska zewnętrznego, uznając szkolenie zespołu medycznego w zakresie manipulacji cewnikiem za skuteczny środek zapobiegania zakażeniom(5).

Jeśli chodzi o średni czas przebywania cewnika Hickmana, to w literaturze(6) obserwuje się średni czas przebywania in situ wynoszący 371 dni, bez uwzględnienia powikłań. W niniejszym badaniu, przeciwnie, średni czas przebywania cewnika wynosił 45,54 dnia, chociaż nie wykluczono powikłań.

W badaniu case-control obejmującym 52 pacjentów(16), średni okres od założenia cewnika do rozwoju bakteriemii wywołanej przez S. Maltophilia wynosił 60 dni, z 11 dniami jako najkrótszym i 325 dniami jako najdłuższym czasem przebywania in situ. Należy podkreślić, że był to najczęstszy drobnoustrój, co mogłoby uzasadniać czas przebywania cewnika krótszy niż 60 dni.

W obecnym badaniu zaobserwowano również, że okres pomiędzy pierwszym a trzydziestym dniem przebywania urządzenia był dominujący dla rozwoju powikłań, które implikowały wycofanie cewnika, ryzyko, które trwa do sześćdziesiątego dnia, z zakażeniem krwi (BSI) jako główną przyczyną. Porównując te wyniki z literaturą, zaobserwowano, że niektórzy badacze stwierdzili, że okres pojawienia się BSI wystąpił w ciągu pierwszych 30 dni po HSCT, co wiązało się ze śmiertelnością o 20% wyższą niż u pacjentów, u których nie wystąpiło BSI, chociaż badanie nie miało na celu identyfikacji źródła tego zakażenia(17). Z drugiej strony, inni autorzy stwierdzają, że zakażenia związane z częściowo zaimplantowanym CVC występują rzadko w ciągu pierwszych 30 dni od założenia(18). Poziom ten jest jednak niepokojący, biorąc pod uwagę, że pożądany jest minimalny czas przebywania po HSCT wynoszący 60 dni, ponieważ jest to główny okres, w którym dochodzi do powikłań związanych z przeszczepem.

Identyfikując drobnoustroje izolowane w posiewach krwi w niniejszym badaniu, zaobserwowano, że chociaż w piśmiennictwie jako główny czynnik wywołujący zakażenia związane z CVC podaje się bakterie gram-dodatnie, to w zebranych danych fakt ten nie został potwierdzony. Do najczęstszych izolowanych przyczyn tych powikłań należą bakterie Gram-dodatnie, a zwłaszcza szczepy Staphylococcus, które są drobnoustrojami pochodzącymi z endogennej mikrobioty pacjenta(13,18-19). Interesujące jest również to, że ponad 80% zakażeń u chorych z obniżoną odpornością przypisuje się mikrobiocie kolonizującej samego chorego(18).

Jak wspomniano, wyniki te różnią się od wyników uzyskanych u ocenianych chorych, u których dominującym drobnoustrojem była bakteria gram-ujemna Stenotrophomonas maltophilia o swoistych cechach umożliwiających jej adhezję i tworzenie biofilmu w cewnikach, co prowadziło do zakażenia cewnika(16). W retrospektywnym badaniu obejmującym pacjentów hematologicznych w fazie nieneutropenicznej, którego celem było zbadanie częstości występowania i drobnoustrojów wywołujących zakażenia związane z cewnikami Hickmana, podkreślono przewagę bakterii gram-ujemnych (68%) u tych pacjentów, wśród których najczęściej występowała Stenotrophomonas maltoplilia(20).

WNIOSKI

W prezentowanym badaniu powikłania infekcyjne u 28 pacjentów były odpowiedzialne za krótki czas przebywania cewnika Hickmana, a także główną przyczyną jego odstawienia. Podkreślono, że najczęstszym drobnoustrojem izolowanym w posiewie krwi był Stenotrophomonas maltophilia (25%), a średni czas pobytu wynosił 45,16 dnia.

Wyniki tego badania mogą pomóc w zrozumieniu przyczyn wycofywania cewnika Hickmana u chorych poddawanych allogenicznemu HSCT. Fakt ten da pielęgniarkom nowe elementy do planowania opieki. W ten sposób proponowane interwencje będą miały na celu zminimalizowanie wczesnego usuwania cewnika.

Jednym z możliwych ograniczeń badania jest fakt, że w miejscu badania znajdują się trzy łóżka transplantacyjne i jedno przeznaczone do rehospitalizacji, co skutkuje małą liczbą badanych w okresie badania. Poza tym fakt, że oddział transplantacyjny jest częścią dużego, trzeciorzędowego szpitala dydaktycznego, może ograniczać porównanie tych wyników z wynikami uzyskanymi w innych instytucjach zdrowotnych.

Mimo tych ograniczeń badanie to pozwoliło na identyfikację przyczyn wycofania cewnika i najczęstszych drobnoustrojów izolowanych w posiewach krwi, co może przyczynić się do ustanowienia środków zapobiegania zakażeniom.

1. Bishop MR. Principles of hematopoietic stem cell transplantation to treat hematologic malignances. In: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. Clinical malignant hematology. New Delhi: McGraw-Hill; 2007. s. 975-84.

2. Booth-Jones M, Jacobsen PB, Ransom S, Soety E. Characteristics and correlates of cognitive functioning following bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2005;36(8):695-702.

3. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. A silicone rubber atrial catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet. 1973;136(4):602-6.

4. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet. 1979;148(6):871-5.

5. Silveira RCCP, Galvão CM. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências. Acta Paul Enferm. 2005;18(3):276-84.

6. Carvalho RM, Joviliano EE, Kawano MY, Gomes CAP, Souza AC, Cherri J, et al. Acesso venoso central de longa duração. Experiência com 79 cateteres em 66 pacientes. Medicina (Ribeirão Preto). 1999;32(1):97-101.

7. Ray S, Stacey R, Imrie M, Filshie J. A review of 560 Hickman catheter inserts. Anestezjologia. 1996;51(10):981-5. Komentarz w: Anaesthesia. 1997;52(2):189-90.

8. Craddock CF. Full-intensity and reduced-intensity allogeneic stem cell transplantation in AML. Bone Marrow Transplant. 2008;41(5):415-23. Review.

9. Chernecky C. Satysfakcja versus niezadowolenie z urządzeń dostępu żylnego w onkologii ambulatoryjnej: badanie pilotażowe. Oncol Nurs Forum. 2001;28(10):1613-6. Komentarz w: Oncol Nurs Forum. 2002;29(7):1029-30.

10. Velasco E, Thuler LC, Martins CA, Dias LM, Gonçalves VM. Nosocomial infections in an oncology intensive care unit. Am J Infect Control. 1997;25(6):458-62.

11. Kim DH, Bae NY, Sung WJ, Kim JG, Kim SW, Baek JH, et al. Hickman catheter site infections after allogeneic stem cell transplantation: a single-center experience. Transplant Proc. 2004;36(5):1569-73.

12. Castagnola E, Molinari AC, Fratino G, Viscoli C. Conditions associated with infections of indwelling central venous catheters in cancer patients: a summary. Br J Haematol. 2003;121(2):233-9.

13. Zitella L. Central venous catheter site care for blood and marrow transplant recipients. Clin J Oncol Nurs. 2003;7(3):289-98.

14. Marshall C, Black J. Education-based intervention to prevent catheter-associated bloodstream infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(3):370; odpowiedź autora 370-1.

15. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo MW, Bolon MK, Tokars JI, Noskin GA, Wong ES, Sepkowitz KA, Herwaldt LA, Perl TM, Solomon SL, Fraser VJ; Prevention Epicenter Program. A multicenter intervention to prevent catheter-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(7):662-9.

16. Apisarnthanarak A, Mayfield JL, Garison T, McLendon PM, DiPersio JF, Fraser VJ, Polish LB. Risk factors for Stenotrophomonas maltophilia bacteremia in oncology patients: a case-control study. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2003;24(4):269-74.

17. Poutsiaka DD, Price LL, Ucuzian A, Chan GW, Miller KB, Snydman DR. Blood stream infection after hematopoietic stem cell transplantation is associated with increased mortality. Bone Marrow Transplant. 2007;40(1):63-70.

18. Castagnola E, Molinari AC, Giacchino M, Chiapello N, Moroni C, Caviglia I, et al. Incidence of catheter-related infections within 30 days from insertion of Hickman-Broviac catheters. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(1):35-8.

19. Kuter DJ. Powikłania zakrzepowe centralnych cewników żylnych u chorych na nowotwory. Onkolog. 2004;9(2):207-16. Komentarz w: Onkolog. 2004;9(5):594-5; odpowiedź autora 596.

20. Chee L, Brown M, Sasadeusz J, MacGregor L, Grigg AP. Gram-negative organisms predominate in Hickman line-related infections in non-neutropenic patients with hematological malignancies. J Infect. 2008;56(4):227-33.