Leczenie chirurgiczne.

Kilka technik chirurgicznych może być zastosowanych w tych przypadkach, w tym uretrostomia, cystotomia i cystotomia. Poniższe paragrafy opisują techniki chirurgiczne dla uretrostomii krocza, cystotomii rurowej i marsupializacji pęcherza moczowego.

Uretrostomie krocza były wykonywane u wielu owiec i kóz, ale niepowodzenie chirurgiczne, słabe wskaźniki długoterminowego przeżycia (z powodu zwężeń) i obniżone funkcje rozrodcze ograniczają tę metodę do procedury ratunkowej.12,16,17 Zwierzę może być silnie uspokojone, otrzymać znieczulenie zewnątrzoponowe lub zostać poddane znieczuleniu ogólnemu. Okolica krocza jest szorowana i przygotowywana w sposób aseptyczny. Następnie klinicysta wykonuje nacięcie skórne w linii pośrodkowej pomiędzy moszną a odbytem i identyfikuje mięśnie odwodzące prącia oraz prącie. Prącie powinno być uzewnętrznione i obrócone w celu odsłonięcia grzbietowego dopływu krwi, który może być następnie podwójnie podwiązany, zanim prącie zostanie nacięte w pobliżu podwiązek.14,17-19 Jak największa część prącia powinna być uwolniona od otaczających tkanek w celu umieszczenia cewki moczowej w bezpośredniej bliskości skóry. Cewka moczowa jest nacinana, a błona śluzowa cewki moczowej i tunika albuginea są podciągane i przyszywane do skóry przy jak najmniejszym napięciu. Następnie cewka moczowa jest zaszywana prostym, przerywanym wzorem i niewchłanialnym materiałem monofilamentowym.14 Nacięcie skóry należy zamknąć dwiema warstwami niewchłanialnego szwu monofilamentowego umieszczonego w skórze przy użyciu prostego, przerywanego wzoru. Przez otwór cewki moczowej można wprowadzić cewnik Foleya do pęcherza moczowego i utrzymywać go tam przez 3 do 4 dni.14 Zwierzęta powinny być poddane antybiotykoterapii (penicylina prokainowa G 22,000 j.m./kg dwa razy dziennie) przed zabiegiem i przez 3 do 5 dni po zabiegu. Klinicysta lub hodowca może usunąć szwy w ciągu 10 do 14 dni. Zwierzęta, u których wykonano uretrostomię nie mogą być dłużej wykorzystywane do hodowli. Jeśli po operacji rozwiną się zwężenia, można je leczyć za pomocą przedłonowej uretrostomii lub marsupializacji pęcherza moczowego.6,10 Rokowanie co do długoterminowego przeżycia po uretrostomii jest niepewne lub złe z powodu tworzenia się zwężeń.

Cystotomia i cystotomia rurowa są preferowanymi przez autorów metodami korekcji chirurgicznej. Pozwalają one na najdłuższe przeżycie i powrót do normalnej funkcji rozrodczej. Niestety, koszt cystotomii może zdegradować jej zastosowanie do zwierząt domowych lub hodowlanych. Zwierzę jest znieczulane i układane w pozycji grzbietowej, skóra jest wycinana i przygotowywana chirurgicznie, a następnie wykonywane jest nacięcie paramedyczne po prawej stronie. Nacięcie powinno być oddalone o 2,0 do 3,0 cm od linii środkowej i rozciągać się doczaszkowo na około 6 cm od strzyków. Następnie klinicysta otwiera brzuch i uwidacznia pęcherz moczowy. Umieszczenie szwów dystansowych na obu końcach miejsca cystotomii pozwala na większą stabilizację pęcherza.18,19 Następnie klinicysta wykonuje cystotomię, opróżnia pęcherz i przepłukuje pęcherz, aby usunąć wszystkie kamienie. Lekki masaż pęcherza podczas płukania może pomóc usunąć wszelkie kamienie przyczepione do ściany pęcherza lub w niej osadzone. Można próbować łagodnego normogradalnego płukania cewki moczowej roztworem izotonicznym. Niektórzy lekarze donoszą o większym sukcesie w połączeniu płukania normogruntowego i wstecznego.19 Śródoperacyjne płukanie cewki moczowej roztworem octu i wody destylowanej (1:1 do 1:4) może pomóc w rozpuszczeniu kamieni.14 Autorzy nie podejmują więcej niż trzy lub cztery próby odblokowania przeszkody, aby zminimalizować uszkodzenie cewki moczowej.

Po udrożnieniu cewki moczowej i oczyszczeniu pęcherza z widocznych kamieni zamyka się cystotomię i nacięcie brzucha. Jednakże, jeśli cewka moczowa nie może zostać oczyszczona, należy wykonać cystotomię rurową. Nacięcie pęcherza moczowego jest zamykane przy pomocy szwów wchłanialnych w schemacie odwróconym. W niektórych przypadkach konieczne jest zamknięcie dwuwarstwowe. Umieszczenie cewnika Foleya (16 do 24 francuskich) lub grzybkowego w pęcherzu moczowym i wyprowadzenie go przez brzuch brzuszny (Rysunek 10-7) pozwala na ciągły odpływ moczu. Kierując przepływ moczu przez cewnik, klinicysta pozwala cewce moczowej odpocząć, umożliwia ustąpienie stanu zapalnego i sprzyja gojeniu.16 Klinicysta wykonuje małe nacięcie skóry po bocznej stronie nacięcia paramedycznego i wprowadza cewnik podskórnie, gdzie wchodzi on najpierw do jamy brzusznej, a następnie do pęcherza moczowego. Aby umiejscowić cewnik Foleya, w ścianie pęcherza moczowego umieszcza się szew typu „purse-string”. W środku sznura torebkowego wykonuje się niewielkie nacięcie, a następnie wprowadza się balonową końcówkę cewnika Foleya do pęcherza moczowego, po czym zaciska się szew torebkowy. Po napompowaniu cewnika Foleya lub założeniu cewnika grzybkowego klinicysta przyszywa pęcherz z minimalnym napięciem do ściany ciała w wielu miejscach. Alternatywnie można „uformować” jelito grube wokół miejsca podwiązania, po czym cewnik przyszywa się do skóry i zamyka nacięcie paramedyczne. Jeśli ma być użyty cewnik Foleya, przed jego założeniem klinicysta powinien sprawdzić, czy w bańce zatrzymane jest powietrze lub sól fizjologiczna. Autorzy tego rozdziału preferują wypełnianie bańki cewnika Foleya solą fizjologiczną. Z palca rękawiczki lateksowej można zrobić jednokierunkową zastawkę i umieścić ją na końcu cewnika, tworząc w ten sposób prymitywną zastawkę Heimlicha (Rycina 10-8). Pomaga to zmniejszyć częstość występowania zakażenia wstępującego.16,18,19

Niezależnie od zastosowanej procedury (cystotomia lub cystotomia rurowa), miejsca celiotomii należy zamknąć w trzech warstwach za pomocą szwu wchłanialnego o odpowiednim rozmiarze. Autorzy preferują zamykanie powięzi brzusznej prostym szwem ciągłym, a skóry szwem Forda lub poziomym szwem materacowym. Skóra powinna być zamknięta odpowiednim rozmiarem szwu niewchłanialnego; szwy mogą być usunięte po 10-14 dniach. Wiele kóz próbuje ciągnąć lub żuć rurki, dlatego należy stosować bandaże brzuszne, obroże elżbietańskie i uważną obserwację, aby pomóc w utrzymaniu położenia cewnika (patrz Rysunek 10-8). Chlorek amonu (2 do 4 g dziennie, PO) jest zazwyczaj podawany w celu utrzymania pH moczu pomiędzy 6 a 6,5. Ze względu na gorzki smak, chlorek amonu należy zmieszać z syropem i podawać za pomocą strzykawki. Zwierzęta powinny być ściśle monitorowane pod kątem objawów depresji, anoreksji i bólu brzucha. Jeśli do podtrzymania cewnika Foleya stosowana jest opaska na brzuchu, opatrunek powinien być zmieniany co najmniej co drugi dzień, a skóra pod nim codziennie badana. Zaciskanie cewnika powinno być rozpoczęte czwartego dnia po zabiegu, aby umożliwić normalne oddawanie moczu. Powinno się to odbywać w suchej kabinie i z coraz dłuższym czasem trwania, aż do uzyskania pełnego strumienia moczu.16 Normalne oddawanie moczu powinno występować przez 1 do 2 dni, zanim cewnik zostanie opróżniony i usunięty. Cewnik Foleya nie powinien być usuwany przed 7 dniem po zabiegu. Zwlekając z usunięciem cewnika dłużej niż 7 dni, klinicysta zmniejsza prawdopodobieństwo wycieku moczu z pęcherza.16 Ubytek w pęcherzu moczowym pozwala się goić samoistnie. Cystouretrografia z kontrastem normograficznym przez cewnik cystotomii rurowej może pomóc klinicyście w ocenie rozległości i gojenia zmian w cewce moczowej.20

Opisano również marsupializację pęcherza moczowego18, 21 jako alternatywę dla uretroskopii i technik litotrypsji.10 Może być stosowana jako pierwotna procedura chirurgiczna w przypadku kamicy moczowodowej lub jako technika ratunkowa w przypadkach, w których wcześniej wykonano uretrostomię kroczową, ale blizna spowodowała zamknięcie cewki moczowej. Część laparotomijna techniki marsupializacji jest podobna do tej stosowanej w przypadku cystotomii rurowej lub cystotomii. Zwierzę jest znieczulane i układane w pozycji grzbietowej, miejsce jest przygotowywane chirurgicznie, a 8- do 12-centymetrowe paramedyczne nacięcie jest wykonywane w ogonowo-przyśrodkowej części brzucha równolegle i 2 do 4 cm bocznie od napletka (Rysunek 10-9). Klinicysta ostrożnie uzewnętrznia wierzchołek pęcherza, odbarcza pęcherz, umieszcza szwy dystansowe w odległości 4 do 5 cm od siebie i wykonuje między nimi nacięcie cystotomijne. Drugie nacięcie brzuszne wykonywane jest po przeciwnej stronie napletka. Miejsce drugiego nacięcia brzusznego wybiera się tak, aby zminimalizować wyparzanie okolicznej skóry przez mocz. Wierzchołek pęcherza moczowego powinien zostać wciągnięty lub uniesiony do drugiego nacięcia brzusznego przez szwy podtrzymujące. Należy zminimalizować niepotrzebne napięcie pęcherza podczas wciągania go w to miejsce nacięcia.18,21 Następnie klinicysta przyszywa wszystkie cztery rogi pęcherza do ściany brzucha i przyszywa warstwę suromięśniową pęcherza w sposób obwodowy do powięzi brzusznej, stosując poziomy wzór materaca i wchłanialny szew. Brzegi pęcherza są przyszywane obwodowo do skóry za pomocą szwu wchłanialnego. Można użyć prostego szwu przerywanego, poziomego materaca lub innego wzoru. Pierwotne nacięcie brzuszne jest zamykane w trzech warstwach, jak opisano w przypadku cystotomii rurowej.18,21 Mocz jest wydalany z pęcherza przez miejsce po marsupializacji. Dlatego też po zaszyciu nacięcie powinno być wystarczająco duże, aby umożliwić przepływ moczu, ale nie na tyle duże, aby umożliwić ewersję lub wypadnięcie pęcherza. Zwierzęta powinny być poddane antybiotykoterapii, najlepiej przed operacją i aż przez 14 dni po operacji (penicylina prokainowa 20 000 do 30 000 j.m./kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM raz dziennie do BID).21 Badacze z Virginii opisali doskonałe długoterminowe przeżycie. Spośród przypadków marsupializacji, które badali, 7 z 19 kóz zostało poddanych uretrostomii przed skierowaniem do marsupializacji. Krótkoterminowe powikłania marsupializacji obejmują wypadanie pęcherza i zapalenie pęcherza moczowego; z czasem może dojść do zwłókniałego zamknięcia stomii w miejscu marsupializacji.21 Nie odnotowano przypadków śmiertelnego zapalenia pęcherza moczowego lub infekcji górnych dróg moczowych. Technika ta jest dobrą procedurą alternatywną, szczególnie w przypadku zwierząt niehodowlanych oraz tych, u których miejsca po uretrostomii kroczowej uległy zwężeniu uniemożliwiającemu przepływ moczu.

Niezależnie od techniki chirurgicznej, terapia płynami (0,9% sól fizjologiczna) jest uzasadniona w przypadku zwierząt, które są co najmniej umiarkowanie odwodnione lub mają mocznicę. Potas i wapń mogą być uzupełniane według wskazań. Diureza pooperacyjna ma kluczowe znaczenie. W razie potrzeby należy podawać leki przeciwzapalne i antybiotyki o szerokim spektrum działania. Pomimo złagodzenia przeszkody w oddawaniu moczu, możliwe następstwa obejmują zaburzenia erekcji wynikające z zamknięcia naczyń krwionośnych ciał jamistych prącia.22 Jeśli jedno zwierzę w stadzie jest leczone z powodu kamicy moczowej, należy wprowadzić środki zapobiegawcze w celu zmniejszenia częstości jej występowania w pozostałej części grupy.

.