Dialektyczna terapia behawioralna (DBT) jest kompleksową, modułową, poznawczo-behawioralną metodą leczenia, która została pierwotnie opracowana w celu leczenia osób przewlekle samobójczych o złożonym obrazie klinicznym i jest najlepiej znana jako metoda leczenia zaburzenia osobowości typu borderline. Metaanalizy wykazały, że standardowa DBT jest najlepiej przebadaną terapią dostępną w przypadku zaburzeń osobowości z pogranicza i zachowań samobójczych, a DBT jest powszechnie zalecana jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu tych problemów w profesjonalnych wytycznych.1-4

Standardowa DBT jest zwykle prowadzona jako roczna metoda leczenia ambulatoryjnego w 4 trybach (ryc. 1). Standardowa DBT była głównie oceniana jako terapia osób z zaburzeniem osobowości typu borderline. W tym środowisku znacząco obniża wyniki związane z samobójstwami (np. próby samobójcze, samookaleczenia nie samobójcze, idee samobójcze), hospitalizacją psychiatryczną, korzystaniem z usług pogotowia ratunkowego, przerywaniem leczenia, depresją i używaniem substancji; zwiększa również funkcjonowanie społeczne i globalne.

Szkolenie umiejętności DBT

Szkolenie umiejętności DBT jest zwykle prowadzone w formacie grupowym w celu zwiększenia możliwości pacjenta. W szczególności główny nacisk kładzie się na nauczanie pacjentów zestawu umiejętności behawioralnych i wzmacnianie ich zdolności do wykorzystywania tych umiejętności w codziennym życiu (ryc. 2).

W standardowym DBT przejście przez pełny program nauczania umiejętności zajmuje 24 tygodnie, który często jest powtarzany w celu stworzenia rocznego programu leczenia. Szczegółowe opisy umiejętności i strukturę grup standardowego treningu umiejętności DBT można znaleźć w niedawno zrewidowanym podręczniku treningu umiejętności DBT i dołączonym do niego zeszycie ćwiczeń dla pacjentów.5,6

DBT zakłada, że wiele problemów przejawianych przez pacjentów jest spowodowanych deficytami umiejętności. W szczególności niepowodzenie w stosowaniu skutecznych zachowań, kiedy są one potrzebne, jest często wynikiem braku wiedzy o umiejętnym zachowaniu lub o tym, kiedy i jak je stosować. Na przykład uważa się, że deficyty w zakresie umiejętności regulacji emocji stanowią główny problem u osób z zaburzeniem osobowości typu borderline, a ich skutkiem są zachowania niedostosowane do regulacji emocji (np. próby samobójcze, samookaleczenia nie-samobójcze, używanie substancji). Zgodnie z tym modelem deficytów umiejętności stwierdzono, że stosowanie umiejętności DBT podczas standardowego DBT i treningu umiejętności DBT w pełni lub częściowo pośredniczy w poprawie zachowań samobójczych, samookaleczeń nie samobójczych, depresji, kontroli gniewu, dysregulacji emocji i lęku.

W ostatniej analizie oceniono znaczenie komponentu treningu umiejętności w DBT. Interwencje obejmujące trening umiejętności okazały się skuteczniejsze w redukowaniu samookaleczeń niesamobójczych, depresji i lęku.7 Łącznie wyniki te sugerują, że umiejętności DBT są zarówno mechanizmem zmiany, jak i krytycznym składnikiem leczenia.

W praktyce klinicznej trening umiejętności DBT był często oferowany jako samodzielna lub uzupełniająca interwencja w miejscach, w których kompleksowy program DBT nie jest wykonalny lub odpowiedni. Jednak do niedawna istniało niewiele badań wspierających stosowanie treningu umiejętności DBT oddzielnie od standardowej DBT lub dających wskazówki klinicystom, jak konstruować takie interwencje. Interwencje oparte na treningu umiejętności DBT zostały ocenione w 13 opublikowanych i recenzowanych randomizowanych badaniach klinicznych, które różniły się znacznie pod względem populacji klinicznej, której dotyczyły, czasu trwania terapii, nauczanych umiejętności, stopnia, w jakim umiejętności były adaptowane, oraz stosowania dodatkowych elementów terapii. Regulacja emocji i mindfulness to najczęściej nauczane moduły umiejętności, natomiast skuteczność interpersonalna jest najczęściej pomijana. Ponadto wiele badań obejmowało tylko podzbiór umiejętności w ramach większego modułu (szczegółowe programy nauczania umiejętności można znaleźć w podręczniku DBT® Skills Training Manual,5 na stronach 110-122).

W tych badaniach interwencje w zakresie treningu umiejętności DBT poprawiły wiele różnych stanów. (Comiesięczne aktualizacje dotyczące najnowszych badań nad DBT można znaleźć na stronie internetowej Instytutu Linehan: http://www.linehaninstitute.org/latestResearch.)

Dysordered eating. W czterech badaniach oceniano interwencje oparte na treningu umiejętności DBT u osób z zaburzeniami odżywiania, w tym z jadłowstrętem, chronicznym objadaniem się i wybrzydzaniem oraz podprogową bulimią nervosa.8-11 U uczestników, którzy otrzymali trening umiejętności DBT, zaobserwowano większą redukcję zachowań związanych z objadaniem się i wybrzydzaniem niż u osób z listy oczekujących i w grupie aktywnej terapii. Ponadto trening umiejętności DBT był lepszy od aktywnej i nieaktywnej terapii kontrolnej w redukcji innych rodzajów patologii związanych z jedzeniem, w tym obaw związanych z wagą, chęci jedzenia w złości, powściągliwości w jedzeniu, obaw związanych z jedzeniem, zaabsorbowania jedzeniem i świadomości apetytu.

Zaburzenia nastroju. W trzech badaniach sprawdzono skuteczność treningu umiejętności DBT u osób z MDD lub zaburzeniem dwubiegunowym typu I lub II. Harley i współpracownicy12 stwierdzili istotnie większą poprawę u pacjentów z depresją oporną na leczenie, przyjmujących stabilne leki przeciwdepresyjne, którzy uczestniczyli w treningu umiejętności DBT, w porównaniu z osobami oczekującymi na leczenie. W drugim badaniu porównano trening umiejętności DBT z lekami przeciwdepresyjnymi w grupie osób w wieku 60 lat i starszych z MDD.13 Interwencje te były porównywalnie skuteczne w zmniejszaniu depresji pod koniec leczenia (28 tygodni). Istotne różnice na korzyść treningu umiejętności DBT pojawiły się po 6 miesiącach obserwacji, jeśli chodzi o oceniane przez klinicystów wskaźniki remisji depresji. W trzecim badaniu porównano trening umiejętności DBT z listą oczekujących u osób z zaburzeniem dwubiegunowym I lub II i stwierdzono nieistotne tendencje na korzyść DBT w zmniejszaniu depresji i manii.14

W kilku badaniach oceniano również wpływ treningu umiejętności DBT na nasilenie depresji w próbach dobranych pod kątem innych problemów pierwotnych. W czterech badaniach stwierdzono wyższość treningu umiejętności DBT nad aktywną i nieaktywną terapią kontrolną w zmniejszaniu depresji u osób z zaburzeniami osobowości z pogranicza, podprogową bulimią nervosa i historią maltretowania w dzieciństwie.7,8,15,16 W dwóch badaniach nie stwierdzono różnic między treningiem umiejętności DBT a aktywną terapią kontrolną w zmniejszaniu depresji u osób z wysokim poziomem dysregulacji emocji i zaburzeniami odżywiania się (binge eating disorder).10,17

Lęk. Nie przeprowadzono badań oceniających interwencje treningu umiejętności DBT w pierwotnym zaburzeniu lękowym. Jednak w kilku badaniach stwierdzono, że trening umiejętności DBT był skuteczniejszy niż aktywne leczenie kontrolne w zmniejszaniu nasilenia lęku u osób z zaburzeniem osobowości typu borderline, wysokim poziomem dysregulacji emocji i historią maltretowania w dzieciństwie.15-17 Ponadto analiza składowych wykazała, że interwencje DBT zawierające komponent treningu umiejętności były skuteczniejsze niż interwencje bez treningu umiejętności w zmniejszaniu nasilenia lęku u osób z zaburzeniem osobowości typu borderline, skłonnych do samobójstw i samookaleczeń.7

ADHD. W dwóch badaniach, w których zastosowano kontrolę aktywnego leczenia, wykazano skuteczność treningu umiejętności DBT w zakresie trudności z uwagą. We wcześniejszym badaniu trening umiejętności DBT doprowadził do większej redukcji objawów ADHD niż semistrukturalna grupa dyskusyjna u osób, które utrzymywały stały schemat przyjmowania leków i ukończyły leczenie.18 W niedawnym badaniu z udziałem studentów college’u porównano trening umiejętności z samokształceniowymi poradnikami.19 Objawy nieuwagi były znacząco zmniejszone w grupie DBT pod koniec obserwacji; poprawa w zakresie uważności i jakości życia była widoczna pod koniec leczenia, a poprawa w zakresie uważności utrzymywała się przez cały okres obserwacji.

Zaburzenie osobowości z pogranicza. W dwóch badaniach oceniano interwencje polegające na treningu umiejętności DBT u osób z zaburzeniem osobowości typu borderline. Soler i współpracownicy15 porównali 3-miesięczny samodzielny trening umiejętności DBT ze standardową terapią grupową dla osób z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem osobowości typu borderline. Wyniki wykazały wyższość treningu umiejętności DBT w zmniejszaniu liczby osób rezygnujących z leczenia, depresji, lęku, ogólnych objawów psychiatrycznych, gniewu, poczucia pustki i niestabilności emocjonalnej. Te 2 metody leczenia nie różniły się pod względem wpływu na globalne nasilenie zaburzeń osobowości z pogranicza, próby samobójcze, samookaleczenia nie-samobójcze lub wizyty na oddziale ratunkowym.

W niedawno przeprowadzonej analizie składowych porównano skuteczność rocznej standardowej DBT, grupowego treningu umiejętności DBT z indywidualnym prowadzeniem przypadku oraz indywidualnej terapii DBT z grupą zajęciową dla kobiet z zaburzeniami osobowości z pogranicza o skłonnościach samobójczych i samookaleczających się.7 Wszystkie 3 metody leczenia przyniosły podobną poprawę wyników związanych z samobójstwem (próby, pomysły, korzystanie z usług służb kryzysowych z powodu samobójstwa i powody, dla których warto żyć). Warunki leczenia obejmujące trening umiejętności (standard DBT i trening umiejętności w grupie DBT plus zarządzanie przypadkiem) były lepsze niż terapia indywidualna DBT w zmniejszaniu samookaleczeń, depresji i lęku. Nie było istotnych różnic między standardowym DBT i grupowym treningiem umiejętności DBT plus zarządzaniem przypadkami, chociaż istniały tendencje na korzyść standardowego DBT w zakresie zatrzymania w leczeniu i kontynuacji prób samobójczych w ciągu roku oraz korzystania z usług służb kryzysowych.

Podsumowanie

Dostępne badania sugerują, że trening umiejętności DBT jest krytycznym składnikiem i mechanizmem działania DBT i może być skuteczny jako samodzielna lub uzupełniająca interwencja w różnych schorzeniach. Najsilniejsze dowody istnieją dla krótkiego treningu umiejętności DBT jako samodzielnej interwencji w zaburzeniach objadania się i bulimii nervosa. Ponadto istnieją umiarkowane dowody na skuteczność krótkiego treningu umiejętności DBT jako interwencji wspomagającej leczenie lekami przeciwdepresyjnymi osób z MDD, a także jako samodzielnej interwencji w ADHD. W dwóch badaniach wykazano obiecujące wyniki treningu umiejętności DBT w zaburzeniach osobowości typu borderline, ale wyniki te wymagają replikacji ze względu na znaczne różnice między badaniami w długości leczenia, stosowaniu dodatkowych elementów leczenia i ciężkości choroby.

Dodatkowe badania z większymi próbami i spójnymi programami treningu umiejętności DBT są potrzebne do wyciągnięcia wiążących wniosków. Niemniej jednak skuteczność treningu umiejętności DBT wydaje się być solidna pomimo różnic w długości leczenia i zawartości umiejętności, co sugeruje, że taki trening w wielu formach może być przydatny w różnych populacjach klinicznych.

Podziękowania – Chcielibyśmy wyrazić uznanie dla pracy dr Marshy Linehan, Lindy Dimeff, Erin Migi i Kelly Koerner przy tworzeniu listy randomizowanych kontrolowanych badań DBT w Behavioral Tech, LLC.

Ujawnienia:

Dr Harned jest dyrektorem ds. badań i rozwoju, a dr Botanov jest pracownikiem podoktorskim w Behavioral Tech LLC w Seattle, WA. Behavioral Tech LLC jest prywatną firmą, która zapewnia szkolenia i konsultacje w zakresie dialektycznej terapii behawioralnej. Dr Harned informuje, że otrzymuje granty federalne na badania nad dialektyczną terapią behawioralną.

1. Stoffers JM, m BA, Rücker G, et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: a systematic review and meta-analysis. Behav Modif. 2008;32:77-108.

3. Klonsky ED. Zaburzenia osobowości typu borderline. Society of Clinical Psychology; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Accessed January 11, 2016.

4. SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices. Intervention Summary: Dialectical Behavior Therapy. 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Accessed Janaury 13, 2016.

5. Linehan MM. DBT® Skills Training Manual. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT® Skills Training Handouts and Worksheets. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

7. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry. 2015;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. Appetite-focused dialectical behavior therapy for the treatment of binge eating with purging: a preliminary trial. Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behav Ther. 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Dialectical behavior therapy for binge eating disorder. J Consult Clin Psychol. 2001;69:1061-1065.

12. Harley R, Sprich S, Safren S, et al. Adaptacja dialektycznej terapii behawioralnej umiejętności grupy szkoleniowej dla depresji opornej na leczenie. J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Dialectical behavior therapy for depressed older adults: a randomized pilot study. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:33-45.

14. Van Dijk S, Jeffrey J, Katz MR. A randomized, controlled, pilot study of dialectical behavior therapy skills in a psychoeducational group for individuals with bipolar disorder. J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. Dialectical behavior therapy skills training compared to standard group therapy in borderline personality disorder: a 3-month randomised controlled clinical trial. Behav Res Ther. 2009;47:353-358.

16. Bradley RG, Follingstad DR. Group therapy for incarcerated women who experienced interpersonal violence: a pilot study. J Trauma Stress. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD, Eberle JW, Kramer R, et al. Dialectical behavior therapy skills for transdiagnostic emotion dysregulation: a pilot randomized controlled trial. Behav Res Ther. 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after structured skills training group: results from a randomized controlled trial. Behav Res Ther. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. Pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy group skills training for ADHD among college students. J Atten Disord. 2015;19:260-271.