Jego lekarz powiedział mu, że ma przepuklinę pachwinową.

Nie zagrażała ona życiu.

Jako chirurg ogólny mógł ją łatwo naprawić.

„To rutynowa operacja”, powiedział chirurg.

„Robiłem ich tysiące.”

„Będzie pan w środku i wyjdzie tego samego dnia.”

Ale tak nie było.

Młody człowiek ufał swojemu lekarzowi.

Lubił go.

Nie miał powodu, aby się z nim nie zgadzać.

Mimo że przepuklina pachwinowa nie zagrażała życiu, czuł, że równie dobrze może rozwiązać problem.

Brzmiało to dość prosto.

Doktor z pewnością miał duże doświadczenie.

Był w dobrych rękach chirurgicznych.

W rzeczywistości chirurg był świetny.

Nie było żadnych komplikacji.

Nie było prawdziwej utraty krwi.

Operacja przebiegła pomyślnie.

Z wyjątkiem…

Kiedy próbowali go obudzić po tej „prostej” operacji przepukliny.

Nie mogli.

Był zamroczony.

Był senny.

Nie odpowiadał na pytania anestezjologa.

Po operacji anestezjolog rutynowo zadaje pacjentowi serię pytań, aby upewnić się, że jest zorientowany co do „osoby”, „miejsca” i „czasu”.

„Hej panie Jones, czy wie pan, gdzie pan jest?”

„Czy wie pan, jaki jest miesiąc i data?”

Po operacji anestezjolog musi odwrócić działanie znieczulenia, aby obudzić pacjenta.

Z wyjątkiem tego przypadku, pacjent nie budził się.

Nie był pobudzony.

To jest problem.

Lekarz podał mu jeszcze kilka dawek leków, aby spróbować odwrócić działanie znieczulenia.

Efekt był niewielki.

To nie było dobre.

Młody mężczyzna został przeniesiony na salę pooperacyjną.

Podczas pobytu tam anestezjolog zdecydował, że dobrym pomysłem będzie zatrzymanie pacjenta na noc.

„Zatrzymajmy tego pacjenta na noc i obserwujmy go”, powiedział anestezjolog.

„Będziemy go obserwować, ponieważ był to ostatni przypadek tego dnia i i tak nie możemy go wypisać w jego stanie.”

Zamiast wysłać go na piętro z ciągłym elektronicznym monitorowaniem parametrów życiowych, wysłano go gdzie indziej.

Wysłano go na piętro medyczne, gdzie miał być obserwowany.

Pomysłem szpitala na obserwację tego nadmiernie znieczulonego pacjenta było umieszczenie go w pokoju bez żadnych urządzeń monitorujących.

Na tym niemonitorowanym piętrze, pielęgniarki sprawdzały pacjentów tylko co cztery godziny.

I tak właśnie zrobiły.

Kiedy go przywieziono, sprawdzono jego parametry życiowe.

Żył.

Śpiał.

Dobrze oddychał.

Nie był podłączony do żadnej maszyny do oddychania.

Nie był podłączony do aparatury podtrzymującej życie… przynajmniej jeszcze nie teraz.

Kiedy pielęgniarka wróciła, aby sprawdzić stan tego pacjenta we wczesnych godzinach porannych, zastała go sinego i nie oddychającego.

Natychmiast rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową.

Lekarze pogotowia i pielęgniarki spędzili 30 minut, uruchamiając kod reanimacyjny.

Z powodzeniem przywrócili bicie jego serca.

Był jednak pewien problem.

Duży.

Nie był przytomny.

Nie mógł samodzielnie oddychać.

Musiał zostać podłączony do aparatury podtrzymującej życie, aby utrzymać go przy życiu.

Nigdy nie odzyskał przytomności.

Chociaż jego serce znów biło, jego mózg doznał poważnych trwałych uszkodzeń.

Był pozbawiony tlenu przez dłuższy czas.

W terminologii medycznej, zmniejszona ilość tlenu jest znana jako hipoksja.

Całkowity brak tlenu jest znany jako anoksja.

Nie było wątpliwości, że ten młody człowiek cierpiał zarówno na hipoksję, jak i anoksję.

Dlatego doznał tak rozległego uszkodzenia mózgu.

To poważne uszkodzenie mózgu doprowadziło do wyłączenia wszystkich jego narządów.

Medycznie jest to znane jako „wieloukładowa niewydolność narządów”.

Lekarze na oddziale intensywnej terapii powiedzieli, że był „martwy mózgowo”.

To oznaczało, że maszyny mechanicznie oddychały za niego i utrzymywały go przy życiu.

Jeśli maszyny zostałyby wyłączone, umarłby.

Nie miał żadnej aktywności mózgu.

Ta „rutynowa” operacja powinna być rutynowa.

Chirurg zrobił wszystko jak należy.

Reperacja przepukliny zakończyła się całkowitym sukcesem.

Problemem było to, że anestezjolog przesadził z leczeniem pacjenta.

Problem polegał na tym, że szpital nie monitorował tego silnie znieczulonego pacjenta.

Nie rozpoznali również, że pacjent nie oddycha, co doprowadziło do uszkodzenia mózgu, niewydolności oddechowej i zatrzymania akcji serca.

Nierozpoznanie przez personel szpitala, że u pacjenta doszło do zatrzymania akcji serca i oddechu, stanowiło wyraźne naruszenie podstawowych standardów opieki medycznej.

Ta niedbałość była bezpośrednio odpowiedzialna za przedwczesną śmierć tego pacjenta.