The Relationship of the Facial Nerve to the Condylar Process: A Cadaveric Study with Implications for Open Reduction Internal Fixation
Abstract
Introduction. Kłykieć żuchwy jest najczęstszym miejscem złamań żuchwy. Chirurgiczne leczenie złamań kłykci metodą otwartej redukcji i wewnętrznego unieruchomienia (ORIF) wymaga bezpośredniej wizualizacji złamania. Celem tego projektu było zbadanie anatomicznej relacji tragusa do nerwu twarzowego i wyrostka kłykciowego. Materiały i metody. Do badań użyto 12 świeżych głów hemikadawerów. Zastosowano rozszerzone podejście retromandibularno-przedsionkowe, z nacięciem równoległym do tylnego brzegu kości ramiennej. Pomiary wykonano od tragusa do nerwu twarzowego i wyrostka kłykciowego. Wyniki. Podczas każdego z podejść napotykano na skroniowo-zatokowy odcinek nerwu twarzowego, przecinający żuchwę na szyjce kłykcia. Średnia głębokość tkanki oddzielającej nerw twarzowy od szyjki kłykcia wynosiła 5,5 mm (zakres: 3,5 mm-7 mm, SD 1,2 mm). Górna gałąź nerwu twarzowego przecinała tylną granicę wyrostka kłykciowego średnio 2,31 cm (SD 0,10 cm) przed tragusem. Wnioski. Przeprowadzone badania sugerują, że podział skroniowo-żuchwowy nerwu twarzowego będzie spotykany w większości podejść do wyrostka kłykciowego. Ponieważ wizualizacja relacji nerwu twarzowego do kłykcia jest często ograniczona, uznanie, że średnio 5,5 mm tkanki oddziela wyrostek kłykciowy od nerwu powinno pomóc w zmniejszeniu częstości urazów nerwu twarzowego podczas tej procedury.
1. Wprowadzenie
Wyrostek kłykciowy został zgłoszony jako najczęstsze miejsce złamań żuchwy, stanowiąc 29% wszystkich złamań żuchwy. Chirurgiczne leczenie złamań kłykci żuchwy metodą otwartej redukcji i wewnętrznego unieruchomienia (ORIF) wymaga wykonania wewnętrznego unieruchomienia i anatomicznej redukcji przy bezpośredniej wizualizacji złamania. Jednym z wyzwań związanych z otwartym leczeniem operacyjnym złamań wyrostków kłykciowych jest poruszanie się po skomplikowanej anatomicznie okolicy sąsiadujących struktur życiowych, w szczególności nerwu twarzowego.
Wielu autorów opisywało lokalizację nerwu twarzowego w okolicy przedusznej. Mimo to jednym z najczęstszych powikłań otwartej redukcji i wewnętrznego unieruchomienia złamań podkłykciowych pozostaje niedowład i porażenie nerwu twarzowego.
W naszym odczuciu początkujący chirurg może skorzystać z systemu odniesienia, który umożliwi przewidywanie krytycznych struktur anatomicznych. Ten system musi być oparty na anatomicznych punktach orientacyjnych, które są (1) łatwe do zidentyfikowania, (2) stałe w pozycji podczas procedury i (3) niezależne od pozycji pacjenta .
Ten projekt miał na celu opisanie istotnych relacji anatomicznych nerwu twarzowego w regionie przedusznym i odniesienie tych ustaleń do procedur ORIF w regionie podkłykciowym. W szczególności opisujemy anatomiczne relacje nerwu do podkłykciowego odcinka żuchwy oraz do łatwo wyczuwalnych topograficznych punktów orientacyjnych, takich jak tragus. Uważamy, że te relacje są szczególnie istotne dla mniej doświadczonego chirurga wykonującego ORIF dla złamań wyrostka kłykciowego.
2. Materiały i metody
Użyto 12 głów hemikadawerów. Zastosowano rozszerzone podejście przeduszno-żuchwowe, aby zapewnić szerokie uwidocznienie nerwu twarzowego i okolicy podkłykciowej. Nacięcie prowadzono równolegle do tylnego brzegu kości ramiennej. Po napotkaniu tkanki ślinianki przyusznej przeprowadzono tępą dysekcję w kierunku gałęzi nerwu twarzowego.
Ze względu na łatwość palpacji i stałą lokalizację podczas ORIF okolicy podkłykciowej, tylny wierzchołek kości gnykowej i boczny biegun kłykcia były używane jako punkty odniesienia do pomiarów.
Pomiary przeprowadzono w następujący sposób (Rysunek 1(a)): (1)Głębokość tkanki oddzielającej nerw twarzowy od leżącej pod nim szyjki kłykcia. (2)Tragus (tylny wierzchołek) do kłykcia (boczny biegun).(3)Tragus (tylny wierzchołek) do punktu, w którym nerw twarzowy przecina tylną granicę szyjki kłykcia.(4)Tragus (tylny wierzchołek) do pes anserinus.Wszystkie sekcje zostały wykonane przez jednego z dwóch autorów (H. P. Barham lub A. M. Terella). Pomiary były dokonywane przez jednego z autorów i weryfikowane niezależnie przez drugiego.
3. Wyniki
Podział skroniowo-zatokowy (górny) nerwu twarzowego był spotykany podczas każdej z naszych sekcji do okolicy podkłykciowej. Ten podział nerwu twarzowego konsekwentnie wyłaniał się z tylnej i przyśrodkowej części szyjki kłykcia i przemieszczał się w płaszczyźnie skośnej. We wszystkich przypadkach podział ten przecinał żuchwę na szyjce kłykcia. Średnia głębokość od nerwu twarzowego do szyjki kłykcia wynosiła 5,5 mm (odchylenie standardowe: 1,2 mm).
Średnia odległość od tragusa (wierzchołka tylnego) do kłykcia bocznego wynosiła 2,20 cm (odchylenie standardowe: 0,04 cm), od tragusa (wierzchołka tylnego) do miejsca, w którym nerw twarzowy przecinał tylną granicę szyjki kłykcia wynosiła 2,31 cm (odchylenie standardowe: 0.10 cm), a od tragusa do pes anserinus wynosił 2,25 cm (odchylenie standardowe: 0,10 cm) (Rycina 1(b)).
4. Dyskusja
Otwarte podejście do leczenia złamań kłykci stało się coraz bardziej powszechne i opisano kilka nacięć chirurgicznych, w tym przeduszne, rytidektomiczne, retromandibularne, podżuchwowe i zauszne. Potencjalnym i poważnym powikłaniem ORIF w tej okolicy jest porażenie lub niedowład twarzy. Zgłaszana częstość występowania porażenia nerwu twarzowego jest bardzo zróżnicowana i wynosi od 0% przy wysokim podejściu podżuchwowym do 30% przy podejściu zażuchwowym (Tabela 1). Wyniki naszych badań potwierdzają doniesienia autorów sugerujących, że podział skroniowo-żuchwowy nerwu twarzowego ma ścisły związek anatomiczny z wyrostkiem kłykciowym. Próbujemy rozszerzyć tę pracę, zwracając uwagę na głębokość tkanki oddzielającej nerw od leżącego pod nim wyrostka kłykciowego. Przy podejściu do kłykcia z dostępu retromandrycznego lub przedusznego, wizualizacja relacji nerw twarzowy – kłykieć jest ograniczona i często wymagana jest umiarkowanie silna retrakcja w celu uzyskania odpowiedniego pola widzenia i przestrzeni roboczej do osteosyntezy. Mimo że górna część skroniowo-żuchwowa nerwu twarzowego nie powinna być napotkana w podejściu podżuchwowym lub wysokim podżuchwowym, nerw ten jest cofnięty w bok i łatwo ulega rozciągnięciu podczas próby uzyskania wystarczającej przestrzeni roboczej i pola optycznego. Średnio tylko 5,5 mm tkanki oddziela wyrostek kłykciowy od nerwu. Chirurg musi zdawać sobie sprawę, że ślepa i agresywna retrakcja boczna lub górna leżącej nad nim tkanki miękkiej w tej okolicy może łatwo doprowadzić do urazu rozcięgna i neuropraksji. Zrozumienie tej ścisłej zależności powinno pomóc w zmniejszeniu częstości występowania uszkodzenia nerwu twarzowego podczas ORIF okolicy kłykciowej.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Dodatkowo, średnio pes anserinus nerwu twarzowego znajdował się około 2,25 cm przednio-przyśrodkowo od tragusa, natomiast nerw twarzowy przecinał tylną granicę żuchwy średnio 2,31 cm przednio-przyśrodkowo od tragusa. Pomiary i relacja nerwu twarzowego z tego badania powinny pozwolić na oszacowanie położenia nerwu przy użyciu tragusa i palpacyjnej tylnej granicy żuchwy.
Naszym zdaniem użycie palpacyjnego punktu orientacyjnego jest najbardziej przydatne dla początkującego chirurga, mniej doświadczonego w tej okolicy. Techniki i pomiary pozwalające przewidzieć położenie nerwu są jedynie szacunkowe i nie mogą zastąpić potrzeby dokładnego zrozumienia anatomii i ostrożnej dysekcji w okolicy kłykci. Ponadto należy je interpretować ze zrozumieniem nieodłącznej, dobrze udokumentowanej zmienności anatomicznej nerwu twarzowego.
Wiele badań wykazało skuteczność technik lokalizacji nerwu twarzowego, przy czym praca de Ru i wsp. jest najbardziej kompletna i wykazała, że pojedynczym najlepszym anatomicznym punktem orientacyjnym do lokalizacji pnia nerwu twarzowego jest szczelina tympanomastoidalna (TMF), zwykle w odległości do 3 mm od tego punktu orientacyjnego. Wyniki te zostały potwierdzone przez Pathera i Osmana. Jednakże Pather i Osman zauważyli, że TMF nie jest idealnym punktem orientacyjnym, ponieważ często leży za mocnym ścięgnem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, co wymaga skomplikowanej dysekcji. Techniki te są doskonałe w lokalizacji nerwu podczas dysekcji, ale nie pomagają w przedoperacyjnym oszacowaniu lokalizacji nerwu w okolicy kłykciowej.
Ograniczenia tego badania obejmują te, które są wspólne dla każdego badania anatomicznego na zwłokach. Tkanki operowane po urazie mogą ulec zniekształceniu z powodu obrzęku lub przerwania ciągłości tkanek miękkich. Przypuszczalnie proces obrzękowy zwiększyłby odległości między strukturami, gdyby był równomiernie rozłożony, więc może nie zmienić znacząco strategii operacyjnej chirurga. Ponadto uznaje się, że nawet staranna anatomiczna dysekcja może prowadzić do zniekształcenia tkanki w naszych próbkach, wpływając tym samym na pomiary. Wreszcie, nasza ograniczona wielkość próby umożliwiła obliczenie odchyleń standardowych, ale nie ocenę zmienności anatomicznej.
5. Wnioski
Podział skroniowo-żuchwowy (górny) nerwu twarzowego ma intymny związek z wyrostkiem kłykciowym. Jest to kluczowe dla zrozumienia zarówno przebiegu nerwu, jak i głębokości tkanki oddzielającej go od szyjki kłykcia. Retrakcja tkanek miękkich w celu optymalizacji pola optycznego może łatwo rozciągnąć nerw, powodując neuropraksję. Zrozumienie tej ścisłej zależności powinno pomóc w zmniejszeniu częstości uszkodzeń nerwu twarzowego podczas ORIF w okolicy kłykciowej.
Ponadto początkujący chirurg, mniej doświadczony w okolicy podkłykciowej, może odnieść korzyść z oszacowania położenia nerwu twarzowego przy użyciu łatwo wyczuwalnych topograficznych punktów orientacyjnych. Sugerujemy, że tragus i boczny biegun kłykcia mogą pełnić tę funkcję.
Zatwierdzenie etyczne
To badanie jest zwolnione z IRB.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.