Techniki chirurgiczne w leczeniu padaczki płata skroniowego
Abstrakt
Padaczka płata skroniowego (TLE) jest najczęstszą postacią padaczki niepoddającej się leczeniu. Postępy w elektrofizjologii i neuroobrazowaniu pozwoliły na dokładniejszą lokalizację strefy epileptogennej w płacie skroniowym. Chirurgia resekcyjna jest najskuteczniejszą metodą leczenia TLE. Pomimo zróżnicowania technik chirurgicznych i zakresu resekcji, ogólne wyniki leczenia TLE są podobne. W niniejszej pracy dokonano przeglądu różnych interwencji chirurgicznych w leczeniu TLE.
1. Wprowadzenie
Pierwsza interwencja chirurgiczna w celu poprawy stanu padaczki została przeprowadzona przez Horsleya i obejmowała resekcję kory u pacjenta cierpiącego na padaczkę pourazową. Resekcja kory mózgowej w leczeniu padaczki była od tego czasu wykonywana przez innych chirurgów. Po pierwszym zastosowaniu elektroencefalografii (EEG) u ludzi przez Bergera w 1929 roku, EEG i elektrokortykografia (ECOG) zostały wykorzystane przez Penfielda i Jaspera do dostosowania operacji resekcyjnych w padaczce; zmodyfikowali oni resekcje korowe w oparciu o rozległe mapowanie różnych regionów korowych. W początkach praktyki operowania płatów skroniowych w leczeniu padaczki zalecano zachowanie hipokampa, aby uniknąć zaburzeń pamięci; Penfield zaobserwował jednak, że brak resekcji struktur skroniowych mezjalnych wiązał się ze słabą kontrolą padaczki. Od tego czasu operacje padaczki z powodu płatów skroniowych (TLE) stanowią większość resekcyjnych zabiegów chirurgicznych w padaczce.
W ciągu ostatnich 50 lat wprowadzono wiele modyfikacji do technik i metod chirurgicznych stosowanych w leczeniu padaczki. Modyfikacje chirurgii resekcyjnej płatów skroniowych polegały albo na resekcji strefy epileptogennej, wspomaganej przez ECOG i mapowanie korowe w celu uniknięcia deficytów czynnościowych, albo na resekcji strefy początku napadów, jak w przypadku selektywnej amygdalohippocampektomii (SAH). Deficyty funkcjonalne po operacjach resekcji skroniowej zostały wcześnie zidentyfikowane przez Penfielda i Scoville’a . Od tego czasu ocena neuropsychologiczna stała się standardowym elementem wielodyscyplinarnego podejścia w leczeniu padaczki. Podstawowym celem operacji płatów skroniowych jest uzyskanie uwolnienia od napadów bez powodowania zaburzeń neurologicznych i poznawczych. Z kolei osiągnięcie tego celu powinno poprawić przystosowanie psychospołeczne, stan edukacji i zatrudnienia oraz jakość życia, a także znacznie obniżyć całkowite koszty leczenia chorych. Chociaż leczenie operacyjne jest skuteczne u większości pacjentów z TLE, nie u wszystkich obserwuje się poprawę. Wiebe i wsp. wykazali skuteczność resekcyjnej operacji skroniowej w porównaniu z terapią medyczną. TLE można sklasyfikować jako padaczkę mezjalnego płata skroniowego (mTLE) lub neokorowego płata skroniowego (nTLE). Klasyfikuje się je również na podstawie obecności lub braku zmian chorobowych. Termin „padaczka płata skroniowego” opisuje wiele podłoży patologicznych i ich cechy kliniczne. Termin „TLE” jest również niespecyficzny i obejmuje kilka technik i procedur chirurgicznych. W niniejszej pracy opisano techniki operacyjne w płatach skroniowych. Szczegółowa dyskusja na temat badań przedoperacyjnych lub podejścia dostosowanego do ECOG wykracza poza zakres tej pracy.
2. Anatomia chirurgiczna
Płat skroniowy składa się z trzech heterogenicznych kor: sześciowarstwowej neokory (z żyłami górnymi, środkowymi, dolnymi, poprzecznymi, skroniowymi i bruzdowatymi), trójwarstwowej archikory, która obejmuje hipokamp, okolicę przedczołową, uncal semilunar gyrus i parahippocampus, region przejściowy między neokorą a archikorą. Boczna górna powierzchnia płata skroniowego jest oddzielona od płatów czołowych i ciemieniowych szczeliną sylwiusza. Od tyłu płat skroniowy oddzielony jest od płatów potylicznego i ciemieniowego liniami wyobrażonymi. Linia ciemieniowo-skroniowa rozciąga się od wycisku szczeliny ciemieniowo-potylicznej do wcięcia przedpotylicznego na powierzchni bocznej. Linia skroniowo-potyliczna biegnie prostopadle do linii skroniowo-potylicznej, zaczynając się na tylnym końcu bruzdy sylwialnej. Powierzchnia podstawna płata skroniowego jest oddzielona od płata potylicznego linią podstawną ciemieniowo-potyliczną, która łączy wcięcie przedpotyliczne z dolnym końcem szczeliny ciemieniowo-potylicznej. Płat skroniowy jest połączony nadrzędnie i przyśrodkowo z półkulą mózgu przez rdzeń skroniowy, przednio-przyśrodkowo z globus pallidus przez migdałek, a przednio-bocznie z podstawą czoła przez limen insulae.
Na różnych powierzchniach płatów skroniowych zlokalizowanych jest pięć następujących żył: żyła górna (T1), środkowa (T2) i dolna (T3), zakręt bruzdkowaty (T4) i zakręt przyhipokampowy (T5), ryc. 1. Powyższe gyrie są oddzielone wieloma bruzdami, w tym S1, S2, S3 i S4. S1 jest głęboką bruzdą, która rozciąga się w kierunku rogu skroniowego i służy jako ważny punkt orientacyjny do identyfikacji rogu skroniowego. S4 to szczelina boczna znajdująca się na krawędzi bocznej ściany rogu skroniowego, która tworzy eminencję boczną. Przyśrodkowo do górnej powierzchni T1 znajdują się poprzeczne zakręty skroniowe, zwane również zakrętami Heschla, które rozciągają się do głębokości szczeliny skroniowej i wyznaczają lokalizację pierwotnej kory słuchowej. Tylna część T1 to planum temporale. Struktura ta jest większa po lewej stronie u mężczyzn (ale nie u kobiet) i jest zaangażowana w funkcje języka receptywnego.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
((a) i (b)) Koronalny obraz rezonansu magnetycznego (MRI) T2 i FLAIR, odpowiednio, przedstawiający stwardnienie lewej kości skroniowej mezjalnej. (c) Koronalny obraz T2 MRI przedstawiający miejsce hippocampektomii po selektywnej amygdalohippocampektomii po stronie lewej oraz żyły skroniowe (górną (T1), środkową (T2) i dolną (T3), zakręt bruzdkowaty (T4) i zakręt przyhipokampowy (T5)) po stronie prawej.
Parahippocampus kończy się przednio na poziomie tylnej części uncus, około 2 cm od bieguna skroniowego. Przednia bruzda podskórna znajduje się w tylnej części zakrętu przyhipokampowego i dzieli przyhipokamp na część górną i dolną. Górny parahippocampus ciągnie się wzdłuż cieśni zakrętu obręczy, podczas gdy region dolny łączy się z zakrętem językowym w pobliżu płata potylicznego.
Końcówka jest stożkową strukturą częściowo utworzoną przez przedni zakręt przyhipokampalny. Uncus rozciąga się przyśrodkowo, a następnie zakrzywia się ku tyłowi, tworząc uncal notch sulcus; ta droga zainspirowała nazwę „uncus,” co oznacza „hak”. Drugi obszar uncusa jest utworzony przez przyśrodkowe przedłużenie hipokampa i gruczołu zębatego. Na powierzchni uncus znajduje się kilka gruczołów, w tym gruczoł intralimbiczny (od tyłu), pasmo Giacominiego, gruczoł uncinate, gruczoł otoczenia i gruczoł półksiężycowaty (od góry). Uncus kontynuuje wzdłuż globus pallidus na jego górnej powierzchni.
Rostralnie do uncus, amygdala zajmuje głębokość przyśrodkowego płata skroniowego. Jest ono połączone z prążkowiem nadrzędnie bez wyraźnej granicy, Rycina 2 . Tylno-dolna granica amygdali jest ograniczona rogiem skroniowym przednim, natomiast przednio-dolna granica jest związana z obszarem entorhinalnym. Strona przyśrodkowa jest ograniczona przez uncus i cysternę mezjalną. Ze strukturalnego punktu widzenia, migdałek składa się z 13 jąder podzielonych na trzy główne grupy: centralną, korowo-przyśrodkową i podstawno-boczną. Grossly, the amygdala is recognized with its relatively brownish color or the hazelnut tissue appearance, Figure 3.
(a)
(b)
(a)
(b)
MRI koronalny obraz inversion recovery (po prawej) na poziomie dróg wzrokowych ((a), linia niebieska) przedstawiający anatomiczny związek jądra migdałowatego z drogami wzrokowymi (b).
Zdjęcia próbek chirurgicznych hipokampa i amygdali. Zwraca uwagę brązowawy kolor tkanki amygdala.
Hipokamp jest strukturą wewnątrzkomorową. Ma kształt litery C, przypominający konika morskiego i zajmuje powierzchnię przyśrodkową oraz podłogę rogu skroniowego. Hipokamp właściwy pokrywa obie powierzchnie bruzdy hipokampalnej, w której znajdują się naczynia doprowadzające hipokampa. Hipokamp dzieli się na trzy regiony: głowę, ciało i ogon. Głowa zawiera największy obszar i rozciąga się przednio i przyśrodkowo w kierunku wgłębienia uncal, które jest kontynuacją eminencji bocznej, Ryc. 3. Głowa jest jedynym regionem hipokampa, który nie ma pokrycia splotem naczyniówkowym. Ku tyłowi, głowa kończy się na szczelinie naczyniówkowej i początku fimbrii, Rycina 4(a). Obecność kilku cyfr zwykle charakteryzuje głowę hipokampa. Ciało hipokampa rozpoczyna się w miejscu połączenia szczeliny naczyniówkowej i fimbrii, rozszerzając się ku tyłowi i ku górze w kierunku przedsionka komory bocznej. Przy przyśrodkowym ciele hipokampa szczelina naczyniówkowa łączy się z cysternami otoczenia poniżej pulwinarium wzgórza. Ogon hipokampa powstaje na poziomie pulwinarium tylnego obszaru śródkomorowego i łączy się przyśrodkowo z tylną ścianą przedsionka (calcar avis), dolnym wybrzuszeniem na przyśrodkowej ścianie przedsionka.
(a)
(b)
(a)
(b)
Zdjęcia śródoperacyjne przedstawiające (a) przecięcie fimbrii w celu odsłonięcia punktu naczyniówki. (b) Poresekcja uncus i amygdala ukazująca trzeci nerw czaszkowy, pień mózgu, PCA (tętnicę mózgową tylną) i krawędź namiotową.
Wyrostek zębodołowy, cienka warstwa istoty białej, tworzy fimbrie, strukturę biegnącą poziomo wzdłuż hipokampa przyśrodkowego. Fimbria jest oddzielona od zakrętu zębatego przez płytką bruzdę fimbriodentate. Zakręt zębaty biegnie dalej w kierunku przednim wzdłuż pasma Giacominiego i w kierunku tylnym wzdłuż zakrętu powięziowego. Powyżej ciała modzelowatego, zakręt zębaty staje się zakrętem zębatym wielkim (indusium griseum).
Kora śródwęchowa jest utworzona przez przednią część zakrętu przyhipokampowego i łączy hipokamp z neocortex. Ścieżka eferentna hipokampa przebiega przez fornix i korę entorhinalną. Wewnętrznie hipokamp składa się z warstwy komórek piramidowych, zwanej rogiem migdałowatym (cornu ammon – CA). CA dzieli się na 4 regiony: CA1-CA4. Obwód trójsynaptyczny łączy korę entorhinalną, zakręt zębaty i CA3 poprzez włókna mszyste. Kolaterale Shaffera łączą następnie CA1 z powrotem z korą zakrętu zębatego. Struktury te mają istotne znaczenie w patofizjologii mTLE. Wyniki badań patologicznych u pacjentów ze stwardnieniem krezkowym skroniowym (mesial temporal sclerosis, MTS) sugerują, że utrata komórek piramidowych występuje przede wszystkim w regionie CA1 oraz w mniejszym stopniu w regionach CA3 i CA4. Utrata komórek w regionie CA2 jest niewielka.
3. Przegląd procedur chirurgicznych
Leczenie chirurgiczne TLE jest ukierunkowane głównie na struktury mezjalne, z zastosowaniem różnego stopnia resekcji neokorty bocznej. W tym rozdziale podsumowano różne techniki chirurgicznej lobektomii skroniowej (TLY) (Tabela 1).
Standardowa przednia lobektomia skroniowa
Elektrokortykografia dostosowana do lobektomii skroniowej
.
Anteromedialna lobektomia skroniowa
Transkorowa selektywna amygdalohippocampektomia
Transsylvian selektywna selektywna amygdalohippocampektomia
Subtemporalna selektywna amygdalohippocampektomia
Odłączenie płata skroniowego
.
Transektomia hipokampa
4. Standardowa przednia lobektomia skroniowa
Wykonanie standardowej przedniej lobektomii skroniowej (anterior temporal lobectomy, ATL) polega na wycięciu bocznych i mezjalnych struktur skroniowych, en bloc lub oddzielnie. Usunięcie bocznych struktur skroniowych pozwala na lepszą wizualizację struktur mezjalnych, co umożliwia usunięcie hipokampa en bloc. Zabieg wykonuje się zwykle z pacjentem w pozycji leżącej na wznak, unosząc ramię po stronie przeciwnej za pomocą wałka i obracając głowę na stronę przeciwną. Głowa jest lekko przechylana na boki, aby umieścić zygomak pod kątem około 10 stopni w stosunku do płaszczyzny poziomej dna chirurgicznego. Istnieje kilka technik otwierania skóry i mięśnia skroniowego. Niektórzy chirurdzy wykonują nacięcie skóry w kształcie znaku zapytania, po którym następuje odbicie płata mięśniowo-skórnego. Inni stosują krzywoliniowe lub proste nacięcia skóry. Aby uniknąć uszkodzenia gałęzi czołowej nerwu twarzowego, nacięcie rozpoczyna się 1 cm powyżej kości jarzmowej i 1 cm przed tragusem. Tętnica skroniowa powierzchowna zostaje przecięta i w miarę możliwości zachowana. Aby oddzielić mięsień od kości, wykonuje się cięcie podokostnowe. Unika się rozległej kauteryzacji, aby zminimalizować późniejszy zanik mięśnia skroniowego. Kraniotomia wykonywana jest na niewielkiej części kości czołowej za pterionem. Niektórzy chirurdzy mają tendencję do odsłaniania pterionu przy kości czołowej. Wyciek żylny z grzbietu kości śledzionowej można zwykle opanować za pomocą wosku kostnego lub pianki żelowej. Krwawienie z gałęzi tętnicy oponowej środkowej jest kontrolowane za pomocą koagulacji bipolarnej. Durotomia w kształcie litery U jest często wykonywana z podstawą odbitą do przodu. Można również zastosować durotomię krzyżową.
Tylne nacięcie korowe w bocznych zakrętach skroniowych rozpoczyna się około 5,5 cm od wierzchołka kości skroniowej na niedominującej półkuli i 4,5 cm od wierzchołka kości skroniowej po stronie dominującej na poziomie T2, Rycina 5. Dyssektor Penfielda numer 1 jest używany do pomiaru długości od wierzchołka skroniowego. Tylna resekcja jest nachylona przednio w poprzek T1, aby ominąć pierwotną korę słuchową. Materia opona twarda na górnej granicy T1 jest koagulowana i dzielona. Wykonuje się dyssekcję podtwardówkową w celu uniesienia T1 ze szczeliny esowatej przy użyciu kauteryzacji bipolarnej i kontrolowanego odsysania, aspiratora ultradźwiękowego lub techniki dissektora. Chronione są tętnica pnia mózgu i gałęzie tętnicy środkowej mózgu (MCA). Wyciek z piaski może być kontrolowany za pomocą wacików lub Surgicelu. Odsłania się wyspę i wykonuje dysekcję aż do uncus bocznego. Biegun skroniowy jest odbijany bocznie po koagulacji i podziale przedniej części leptomeninges. Tylna linia resekcji jest przedłużana od T1 przez T2 do T3. Następnie linia ta jest przedłużana przyśrodkowo przez zakręt bruzdowaty do bruzdy bocznej. Róg skroniowy jest wprowadzany przez istotę białą powyżej zakrętu bruzdowatego. Ścianę rogu skroniowego można rozpoznać po niebieskawej ependymie. Następnie, otwierając komorę przednią, odsłania się głowę hipokampa. Róg skroniowy zostaje wycięty przy bruździe okrężnej dolnej. Neokora skroniowa jest usuwana przez podział płata podstawnego bocznie od odsłonięcia rogu skroniowego. Jeśli zamierzona jest całkowita resekcja skroni, wykonuje się dalszą resekcję struktur mezjalnych. Podczas resekcji struktur krezkowych używa się aspiratora ultradźwiękowego przy niskim ustawieniu, aby uniknąć uszkodzenia pajęczynówki, która pokrywa tętnicę tylną mózgu (PCA), żyłę podstawną Rosenthala, trzeci nerw czaszkowy i śródmózgowie.
(a)
(b)
(a)
(b)
Zdjęcia śródoperacyjne przedstawiające stan przed i po resekcji w przypadku lobektomii prawego przedniego płata skroniowego.
Do resekcji struktur krezkowych skroniowych stosowano różne techniki chirurgiczne. Ogólnie rzecz biorąc, obszary uncus, które rozciągają się do poziomu limen insulae i równoległego segmentu M1 MCA są usuwane za pomocą aspiratora ultradźwiękowego. Migdałek jest resekowany na linii łączącej punkt choroidalny i limen insulae, Rysunek 4(b). Punkt naczyniówkowy znajduje się w przedniej części splotu naczyniówkowego. Należy uważać, aby nie rozszerzyć resekcji powyżej i przyśrodkowo na globus pallidus. Ze względu na brak wyraźnego rozgraniczenia między jądrem migdałowatym a globus pallidus, anatomiczne punkty orientacyjne dla resekcji jądra migdałowatego są różne u różnych chirurgów. Wieser i Yazargil zalecają użycie bruzdy okrężnej wyspowej i uncus, aby uniknąć wejścia do globus pallidus . Na podstawie badania anatomicznej dysekcji Wen i wsp. stwierdzili, że linia łącząca dolny punkt naczyniówki i proksymalną MCA może określić górną granicę resekcji migdałków. Ostatnio Tubbs i wsp. zbadali linię łączącą tętnicę choroidalną przednią i rozwidlenie MCA u 20 bocznych kadawerów. W tym badaniu nie stwierdzono uszkodzenia striatum przy użyciu tej linii do usunięcia górnego migdała. Kora śródwęchowa jest resekowana do przedniej części kory parahippocampalnej. Na tym etapie można odciąć fimbrie bocznie od przyczepu pajęczynówki, odsłaniając bruzdę hipokampa, w której przebiegają tętnice rogowe Ammona, Rycina 4(a). Następnie, subtotalna dysekcja zakrętu przyhipokampalnego odsłania bruzdę hipokampa. Ten krok pozwoli na boczne odbicie ciała hipokampa. Podajniki hipokampa są koagulowane i dzielone na brzegu hipokampa, a tkanki hipokampa i parahipokampa są usuwane en bloc. Tylna część hipokampa jest usuwana przy użyciu aspiratora ultradźwiękowego do poziomu tektum śródmózgowia, co jest identyfikowane na podstawie obrazowania. Następnie zabezpiecza się hemostazę i zamyka ranę w standardowy sposób.
5. Przednio-przyśrodkowa resekcja skroniowa
Technika przednio-przyśrodkowej resekcji skroniowej została opracowana przez Spencera w celu zachowania funkcji bocznej kory skroniowej i uzyskania dostępu do mezjalnych struktur skroniowych przez korytarz bieguna skroniowego. Około 5 do 6 cm płata skroniowego jest odsłonięte w tej technice.
Nacięcie korowe rozpoczyna się w T2, 3 do 3,5 cm od wierzchołka skroniowego i zakrzywia się w kierunku T3 i podstawy skroniowej. T1 jest zwykle oszczędzane. Końcówka skroniowa jest usuwana bocznie do rogu skroniowego. Na tym etapie mezjalne struktury skroniowe są usuwane za pomocą aspiratora ultradźwiękowego. Wprowadza się róg skroniowy, a następnie wykonuje się resekcję uncus i amygdala. Resekcja hipokampa i zakrętu przyhipokampalnego jest wykonywana od przodu do tyłu. Gruczoł przyhipokampowy jest usuwany, gdy zakrzywia się przyśrodkowo w kierunku tylnym w stosunku do pnia mózgu. Hipokamp jest usuwany za okolicą ogona. Po mezjalnej resekcji skroniowej uzyskuje się hemostazę, a ranę zamyka się w standardowy sposób.
6. Przezkorowa selektywna amygdalohippocampektomia
Transkortalna SAH została wprowadzona w 1958 roku przez Niemeyera i była pierwotnie określana jako „transventricular amygdalohippocampectomy” . Niemeyer użył korowego nacięcia przez T2, aby dotrzeć do struktur mezjalnych skroniowych. Następnie Olivier zmodyfikował tę technikę, aby uwzględnić resekcję przedniej części T1 .
Pozycja głowy w tej procedurze jest podobna do tej stosowanej w przypadku ATL. Liniowe lub lekko krzywoliniowe nacięcie skóry jest wykonywane przed tragusem i powyżej zygomy. Neuronawigacja jest pomocnym narzędziem śródoperacyjnym, umożliwiającym dostosowanie podejścia chirurgicznego, Rycina 6. Stosuje się ją w celu wyznaczenia optymalnej ekspozycji kostnej nad korowym punktem wejścia. Podczas całego zabiegu neuronawigacja pomaga w prowadzeniu drogi chirurgicznej do rogu skroniowego i tylnego zakresu resekcji skroniowej mezjalnej. Jednakże, van Roost i wsp. stwierdzili, że neuronawigacja może przeszacować zakres tylnej resekcji hipokampa, co jest związane głównie z przesunięciem mózgu podczas zabiegu. Podczas gdy neuronawigacja jest użytecznym uzupełnieniem, dokładne zrozumienie anatomii jest niezbędne. Z drugiej strony, śródoperacyjne MRI okazało się pomocne w zapewnieniu kompletności resekcji hipokampa.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Zrzut z neuronawigacji przedstawiający punkt wejścia przez środkowy zakręt skroniowy i trajektorię w kierunku rogu skroniowego ((a) i (b)). ((c) i (d)) pokazały tylny zakres resekcji struktur skroniowych mezjalnych na poziomie blaszki czworobocznej.
Po odsłonięciu kości neuronawigacja może prowadzić do wyśrodkowania kraniotomii nad środkowym zakrętem skroniowym, ryciny 6 i 7. Olivier wykorzystał nawigację obrazową do umieszczenia nacięcia korowego na T2, przednią częścią bruzdy środkowej na niedominującej półkuli i przednią częścią bruzdy przedśrodkowej na stronie dominującej. Droga do komory przebiega przez istotę białą. Boczna ściana komory znajduje się zwykle 2 mm powyżej zakrętu bruzdowatego. Materia biała nad komorą jest resekowana od przodu do tyłu w sposób przypominający szczelinę, Ryc. 8. Odsłonięcie struktur wewnątrzkomorowych wykonuje się przez zastosowanie retraktora, który unosi górną ścianę komory i splot naczyniówkowy, Rycina 7. Ten ruch odsłania umocowanie fimbrialne do pajęczynówki otaczającej cysternę. Aspirator ultradźwiękowy jest używany przy niskim ustawieniu do usunięcia żyły parahippocampalnej przy użyciu techniki endopialnej. Hipokamp jest resekowany w miejscu połączenia obszaru ciała i ogona, po czym następuje odcięcie fimbrii od pajęczynówki, aby umożliwić boczne uniesienie hipokampa. Procedura ta odsłania bruzdę hipokampa i umożliwia koagulację podajników hipokampa. Uncus jest usuwany, zaczynając od wierzchołka, a następnie przez obszary amygdala, które znajdują się za segmentem M1 MCA. Resztki tylnego hipokampa są resekowane do poziomu blaszki tektalnej. W tym podejściu włókna pętli Meyera mogą zostać naruszone przez usunięcie istoty białej położonej bocznie od rogu skroniowego.
(a)
(b)
(c)
.
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a) Zdjęcie śródoperacyjne przedstawiające miejsce nacięcia skóry w celu selektywnej amygdalohippocampektomii. (b) Minikraniotomia i odsłonięcie opony twardej. (c) Kortektomia w środkowym zakręcie skroniowym (T2). (d) Dostęp przezkorowy do rogu skroniowego. (e) Odsłonięcie hipokampa. (f) Postoperative sagittal T2 MRI depicting the transcortical access through middle temporal gyrus.
Diagram przedstawiający podejście do przezkorowej selektywnej amygdalohippocampektomii.
7. Transsylvian Selective Amygdalohippocampectomy
Wieser i Yasargil wprowadzili podejście transsylvian SAH w celu resekcji struktur mezjalnych skroniowych przez korytarz szczeliny skroniowej bez naruszania sąsiadującej neokory skroniowej. Pozycja pacjenta jest inna niż w przypadku innych zabiegów na kości skroniowej: głowa jest pochylona w taki sposób, że eminencja malarna jest najwyższym punktem. Przez krzywoliniowe nacięcie skóry odsłaniane są kości czołowe i skroniowe powyżej i poniżej szczeliny skroniowej. Grzbiet kości klinowej zostaje spłaszczony do przedniego wyrostka kolczystego. Opona twarda jest otwierana w sposób krzywoliniowy i odbijana na grzbiecie sferoidalnym. Następnie otwiera się szczelinę skroniową od poziomu rozwidlenia tętnicy szyjnej przez rozwidlenie MCA, odsłaniając przednią korę wyspową, limen insulae, uncus mesial i biegun skroniowy. Wykonuje się 15-mm nacięcie w pniu skroniowym na poziomie limen insulae. Wprowadza się róg skroniowy i usuwa uncus przy użyciu aspiratora ultradźwiękowego. Następnie usuwa się amygdala, przedni parahippocampus i korę entorhinalną. Następnie identyfikuje się splot naczyniówkowy i punkt naczyniówkowy, a hipokamp jest odłączany od obszarów bocznych w sposób od przodu do tyłu przy użyciu (najlepiej) aspiratora ultradźwiękowego, aż do osiągnięcia bruzdy bocznej. Fimbrie oddziela się od pajęczynówki mezjalnej przy użyciu rozwieracza. Hipokamp jest rozcinany poprzecznie, odsłaniając bruzdę hipokampa, po czym następuje koagulacja podajników hipokampa. Na koniec wykonuje się tylną resekcję hipokampa w celu usunięcia tkanki hipokampa, zabezpiecza się hemostazę i wykonuje zamknięcie.
8. Subtemporal Selective Amygdalohippocampectomy
Subtemporal SAH został po raz pierwszy opisany w 1993 roku przez Hori i wsp. Technika ta polega na usunięciu zakrętu bruzdowatego w celu uzyskania dostępu do rogu skroniowego i przecięciu namiotu w celu zminimalizowania retrakcji na płat skroniowy. Później ta sama grupa zmodyfikowała podejście podskroniowe, decydując się na dostęp przezskroniowy z dostępu retrolabirynthine presigmoid transpetrosal w celu resekcji struktur skroniowych mezjalnych. Shimizu i wsp. opisali usunięcie łuku jarzmowego i minimalną resekcję T3 w celu uzyskania dostępu do struktur krezkowych skroniowych przy użyciu podejścia jarzmowego. Park i wsp. opisali modyfikację podejścia podskroniowego, w której zastosowano dostęp transparahippocampalny, zachowując w ten sposób gyrus fusiform . Miyamoto i wsp. wykonali amygdalohippocampektomię, stosując połączone podejście podskroniowe i przez szczelinę międzykomorową i przezczaszkową. Ogólnie rzecz biorąc, uzasadnieniem dla zastosowania tego podejścia jest uniknięcie wcięcia w pień skroniowy i zachowanie neokory skroniowej. Takie podejście wiąże się jednak z ryzykiem uszkodzenia żyły Labbe’go spowodowanego retrakcją skroniową. Ponadto, ograniczona ekspozycja amygdala i uncus ogranicza resekcję.
9. Inne procedury
W leczeniu TLE stosowano kilka innych procedur chirurgicznych. Odłączenie skroniowe było zalecane jako alternatywna procedura chirurgiczna w celu uniknięcia pewnych powikłań przy jednoczesnym zapewnieniu poziomu kontroli napadów porównywalnego z tradycyjną operacją. W badaniu Chabardes i wsp. opisano 47 pacjentów z bezsoczewkowym TLE, u których wykonano zabieg odłączenia skroniowego. Spośród nich 85% było wolnych od napadów 2 lata po operacji. Zaleca się wycięcie hipokampa w celu zminimalizowania zaburzeń pamięci po hippocampektomii. Kilku autorów opisywało stereotaktyczną ablację i resekcję hipokampa. Stosowano również radiochirurgię stereotaktyczną, która może być przydatna w leczeniu MTS związanego z padaczką. Neuromodulacja, inny sposób leczenia, obejmuje połączenie neurostymulacji, dostawy leków, przeszczepy tkanki neuronalnej i terapii genowej. FDA zatwierdziła neurostymulację nerwu błędnego do leczenia opornej padaczki, jednak jedynym skutecznym zastosowaniem tej techniki w padaczce płata skroniowego pozostaje leczenie paliatywne. Ostatnio wykazano, że stymulacja przedniego wzgórza jest obiecująca w leczeniu TLE. Stymulacja hipokampa wykonana przez grupę z London Ontario również wykazała pewne długoterminowe korzyści, bez istotnego negatywnego wpływu na pamięć. Ostatnio wykazano, że responsywna stymulacja korowa zapewnia zmniejszenie częstości napadów w wieloośrodkowym, podwójnie ślepym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu .
10. Outcomes and Complications of Resective Surgery
Trudno jest porównać sukces różnych technik chirurgicznych z powodu braku standardowych kryteriów wyników. Ogólnie rzecz biorąc, 50-70% pacjentów zgłasza brak napadów 5 lat po operacji. Tabela 2 podsumowuje wyniki wybranych badań, w których stosowano różne techniki chirurgiczne. Sugeruje się, że ilość wyciętej tkanki skroniowej mezjalnej jest skorelowana z powodzeniem operacji. Pozostałość tkanki jest znanym czynnikiem ryzyka nawrotu napadów i należy rozważyć powtórną operację u pacjentów, u których nadal występują napady. Sukces w osiągnięciu stanu wolnego od napadów po drugiej operacji wynosi około 50%. Skuteczność resekcji resztkowego hipokampa i pozytywne wyniki leczenia po SAH sugerują, że dokładna resekcja hipokampa może być konieczna dla optymalnej kontroli napadów. Stan neuropsychologiczny i jakość życia chorych ulegają największej poprawie po uzyskaniu stanu wolnego od napadów.Okres obserwacji (lata)
Powikłania operacyjne po zabiegach resekcyjnych płatów skroniowych są zmienne, ale rzadkie. Do powikłań tych należą: zgon (<1%) ; zakażenie ; łagodna kontralateralna kwadrantanopsja górna spowodowana resekcją włókien pętli Meyera w dachu rogu skroniowego ; hemianopsja spowodowana urazami dróg wzrokowych lub tylnym przedłużeniem dysekcji istoty białej (włókien promieniowania wzrokowego) podczas ATL ; krwiak pooperacyjny ; porażenie nerwu okoruchowego i troczkowego ; rzadko, porażenie nerwu twarzowego . Niedowład połowiczy może wystąpić w wyniku manipulacji lub zakrzepicy naczyń krwionośnych przednich, MCA lub perforatorów PCA. Ponadto niedowład połowiczy może wystąpić w wyniku bezpośredniego urazu szypuły mózgu i pnia mózgu lub obrzęku neuroparalitycznego, opisanego przez Penfielda i wsp. Girvin opisał tylko jeden przypadek niedowładu połowiczego pooperacyjnego spowodowanego zawałem torebki wewnętrznej w serii 300 przypadków ATL. Resekcja dominującego płata skroniowego rzadko wywołuje trwałą dysfazję, częściej natomiast powoduje dysfazję przemijającą. Pooperacyjna dysnomia lub afazja jest obserwowana po około 30% operacji resekcyjnych dominującego płata skroniowego, jednak większość objawów zwykle ustępuje stopniowo w ciągu kilku tygodni. Deficyty językowe występują nawet po korowym mapowaniu języka. Przyczyny przejściowych dysfunkcji językowych nie są jasne, jednak są one częstsze, gdy resekcja jest wykonywana w obrębie 1-2 cm od obszaru językowego. Inne możliwe przyczyny obejmują obrzęk spowodowany retrakcją mózgu, deafferentację szlaków istoty białej i niedokrwienie .
Globalne deficyty pamięci są rzadkie po resekcji płatów skroniowych, ale zaburzenia pamięci werbalnej występują częściej. Pooperacyjne zaburzenia psychiczne de novo były zgłaszane w niektórych przypadkach. Przegląd różnych doniesień wskazuje, że psychoza de novo występuje u 0,5% do 21% pacjentów. W literaturze opisywano również zaburzenia afektywne: przejściowe podwyższenie nastroju i zmiany emocjonalne mogą wystąpić w pierwszym roku po operacji, natomiast depresja pooperacyjna występuje u około 10% pacjentów. Resekcja niedominującego płata skroniowego może wiązać się z większym ryzykiem wystąpienia depresji. Ostatnio przeprowadzony przegląd systemowy wykazał, że większość badań wykazała poprawę lub brak zmian w zakresie wyników psychiatrycznych po operacji padaczki. W tabeli 3 podsumowano zgłoszone powikłania z wybranych badań.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ATL: anterior temporal lobectomy; TTL: total temporal lobectomy; AH: amygdalohippocampectomy; SAH: selective amygdalohippocampectomy. *Dane te pochodzą z badania obejmującego 2282 operacje płatów skroniowych na całym świecie w okresie od 1928 do 1973 roku. ϕ W badaniu tym nie stwierdzono różnicy w częstości występowania powikłań pomiędzy różnymi technikami operacyjnymi. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Wnioski
Istnieją różne techniki chirurgiczne stosowane w padaczce płata skroniowego, które zapewniają skuteczne leczenie z istotnym zachowaniem funkcji neurologicznych i akceptowalnym ryzykiem operacyjnym. Niezależnie od tego, silnie zlokalizowane ognisko padaczkowe pozwala przewidzieć najlepszy wynik leczenia chirurgicznego. Przyszłe badania powinny ocenić etiologię i patologię późnych nawrotów padaczki.
Podziękowania
Autorzy dziękują Monirah Albloushi, RN, MSN, za pomoc w przygotowaniu rycin i pracy.