Technika rozszczepienia grzbietu wyrostka zębodołowego z zastosowaniem piezochirurgii ze specjalnie zaprojektowanymi końcówkami
Abstract
Leczenie pacjentów z zanikowym grzbietem, wymagających rehabilitacji protetycznej jest częstym problemem w chirurgii szczękowo-twarzowej. Wśród różnych technik wprowadzonych w celu ekspansji grzbietów wyrostków zębodołowych z poziomym deficytem kostnym jest technika dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie opisu kilku nowych końcówek, które zostały opracowane specjalnie do leczenia zanikowych grzbietów z poprzecznym deficytem kostnym. Opisano również dwuetapową technikę piezochirurgicznego rozszczepienia, opartą na specyficznych osteotomiach kory przedsionkowej i zastosowaniu przeszczepu z ramienia żuchwy jako przeszczepu interpozycyjnego. Łącznie 15 pacjentów było leczonych w naszym ośrodku przy użyciu zaproponowanych nowych końcówek. Wszystkie poszerzone obszary okazały się skuteczne w zapewnieniu odpowiedniej szerokości i wysokości do wprowadzenia implantów zgodnie z planem protetycznym, a zaproponowane końcówki pozwoliły na uzyskanie maksymalnych korzyści z techniki dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego i piezochirurgii. Dzięki tym wskazówkom technika dzielenia wyrostka zębodołowego stała się prosta, bezpieczna i skuteczna w leczeniu poziomych i pionowych ubytków kostnych. Ponadto zaproponowana piezochirurgiczna technika rozszczepiania umożliwia uzyskanie poziomej i pionowej augmentacji kości.
1. Wprowadzenie
Leczenie pacjentów z zanikowym grzbietem, którzy wymagają rehabilitacji protetycznej jest częstym problemem w chirurgii jamy ustnej i szczękowej. Po utracie zęba grzbiet wyrostka zębodołowego ulega resorpcji kości w płaszczyźnie pionowej, poprzecznej i strzałkowej. Większość redukcji ma miejsce w ciągu pierwszego roku po ekstrakcji, a w szczególności w ciągu pierwszych trzech miesięcy. Początkowo obserwuje się większe zmniejszenie grubości kości niż jej wysokości. Proces resorpcji trwa przez kolejne lata, jednak tempo utraty kości stopniowo się zmniejsza. Szczęka dolna jest bardziej dotknięta procesem resorpcji niż szczęka górna, a tylne segmenty zarówno żuchwy, jak i szczęki wykazują bardziej rozległe zjawiska zanikowe w porównaniu z przednimi.
Płytka policzkowa szczęki górnej i dolnej ulega resorpcji w większym stopniu niż płytka podniebienno-językowa. Powoduje to przesunięcie środka grzbietu w kierunku językowo-palatalnym, ale wzór resorpcji kości różni się w górnej i dolnej szczęce. Podczas gdy w górnej szczęce wyrostek zębodołowy jest szerszy niż kość podstawowa, w dolnej szczęce jest odwrotnie. W rezultacie resorpcja kości wyrostka zębodołowego często powoduje rozbieżność poprzeczną i strzałkową.
Resorpcja kości może uniemożliwić wprowadzenie implantów z powodu niewystarczającej ilości miejsca lub stworzyć niekorzystne warunki estetyczne i funkcjonalne dla rehabilitacji protetycznej. Grubość kości umożliwiająca wszczepienie implantów powinna być co najmniej większa niż 1,5 mm, zarówno po stronie przedsionkowej, jak i językowej/palatalnej. Tak więc, jeśli szerokość wyrostka zębodołowego jest mniejsza niż 6 mm, poprzeczna augmentacja kości jest generalnie wymagana, aby umożliwić umieszczenie implantu.
W odniesieniu do płaszczyzny pionowej, podobny wskaźnik powodzenia uzyskano w przypadku implantów, które mają mikroskopijną powierzchnię o długości 8 mm w dolnej szczęce i 10 mm w górnej szczęce. Jednak znaczny poziom niezawodności odnotowano również przy zastosowaniu krótkich implantów. Ostatnio, dzięki udoskonaleniu konstrukcji implantów i charakterystyki ich powierzchni, odnotowano pomyślne wyniki oraz niską częstość występowania powikłań biologicznych i biomechanicznych .
Wśród różnych technik wprowadzonych w celu ekspansji grzbietów wyrostków zębodołowych z poziomym deficytem kości jest technika dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego. Technika ta okazała się skuteczną procedurą, a wskaźnik przeżycia po kontekstowym wprowadzeniu implantów wynosi od 98% do 100%. Oprócz tego, że jest to niezwykle przewidywalna i niezawodna procedura, technika dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego charakteryzuje się niską inwazyjnością.
Alternatywami dla techniki dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego są przeszczepy kostne onlay, sterowana regeneracja kości oraz osteogeneza dystrakcyjna pozioma. Głównymi wadami przeszczepów kostnych onlay są inwazyjność, obecność dodatkowego miejsca dawczego związanego z wymogiem pobrania kości oraz stała resorpcja, której ulega przeszczepiona kość w związku z wybranym miejscem dawczym. Główne problemy sterowanej regeneracji kości to ryzyko ekspozycji i zapadania się błon oraz ryzyko resorpcji, na którą napotyka materiał przeszczepowy po usunięciu błony.
Technika dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego została wprowadzona przez Tatuma Jr. w 1986 r. w celu zwiększenia ilości kości w szczęce. Została ona zaadaptowana przez Summersa w 1994 roku. Autorzy opisali wiele wariantów techniki rozszczepienia kalenicy. W 1992 roku Simion i wsp. wykorzystali złamanie podłużne greenstick w celu poszerzenia panewki, wykonanego poprzez osteotomie . W 1994 r. Scipioni i wsp. opisali inną odmianę, polegającą na wytworzeniu płata o częściowej grubości, a następnie wykonaniu pionowych nacięć śródkostnych i jednoczesnym przemieszczeniu płyty korowej policzka wraz z fragmentem kości trzonowej oraz wszczepieniu implantów .
Technikę rozszczepienia grzbietu wyrostka zębodołowego można wykonać przez jednoczesne wszczepienie implantów lub w dwóch etapach. Technika stopniowego rozszczepiania grzbietu może być użyta do umieszczenia implantów w zanikowych grzbietach, w celu uniknięcia nieprawidłowego złamania osteomizowanej płytki policzkowej w żuchwie. Technika ta jest realizowana poprzez dwa zabiegi chirurgiczne, wykonywane w odstępie sześciu miesięcy. Pierwsza procedura chirurgiczna jest wykorzystywana do augmentacji kości, a druga do wszczepienia implantu. Technika ta ma taki sam wskaźnik przeżycia jak jednoetapowa ekspansja grzbietu typu split, która jest wykonywana podczas jednego zabiegu chirurgicznego. W 2000 roku Vercellotti i wsp. wprowadzili piezochirurgię do leczenia atroficznej szczęki. Piezosurgery uczyniły technikę splitu łatwiejszą, bezpieczniejszą, a także zmniejszyły ryzyko powikłań w leczeniu skrajnie zanikowych grzebieni. Co więcej, zastosowanie piezochirurgii sprawiło, że sukces techniki dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego w mniejszym stopniu zależy od umiejętności chirurga i w mniejszym stopniu zależy od rodzaju wybranej procedury.
Celem tego prospektywnego badania było (1) określenie niezawodności niektórych nowych końcówek, które zostały specjalnie zaprojektowane do leczenia zanikowych grzbietów z poprzecznym deficytem kości i (2) ocena ilości poziomego i pionowego przyrostu kości uzyskanego za pomocą dwuetapowej piezochirurgicznej techniki dzielenia, opartej na specyficznych osteotomiach kory przedsionkowej i użyciu przeszczepu ramienia żuchwy jako przeszczepu interpozycyjnego.
2. Materiał i metody
Piętnastu pacjentów było kolejno leczonych proponowanymi nowymi końcówkami i poniższą techniką przez nasz oddział między 1 stycznia 2012 r. a 1 maja 2015 r.
Wybrano tylko pacjentów, którzy wymagali pionowej i poziomej regeneracji kości.
Od pacjentów wymagano dobrej higieny jamy ustnej przed leczeniem. Uczestnicy zostali wykluczeni z badania, jeśli byli palaczami, przyjmowali leki, o których wiadomo, że modyfikują metabolizm kości, nadmiernie spożywali alkohol i mieli niekontrolowane schorzenia ogólnoustrojowe lub choroby przyzębia.
Badanie to zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną, a wszystkie zgłoszone badania zostały przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską z 1975 r., zrewidowaną w 2000 r. w celu uzyskania zgody etycznej. Wszyscy uczestnicy zostali poinformowani o celach i procedurach związanych z badaniem, a każdy pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę.
Dziewięciu pacjentów (sześć kobiet i trzech mężczyzn) cierpiało na zanik szczęki, a sześciu pacjentów (dwie kobiety i czterech mężczyzn) miało zanik żuchwy.
Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Co najmniej dwie godziny przed zabiegiem wszystkim pacjentom podano 1 g amoksycyliny. Antybiotykoterapię kontynuowano przez tydzień po zabiegu. W celu opanowania bólu pooperacyjnego przepisywano leki przeciwbólowe. Pacjentów poproszono również o płukanie jamy ustnej chlorheksydyną 0,12% dwa razy dziennie przez dwa tygodnie po zabiegu. Wszystkie pacjentki poddano zabiegowi chirurgicznemu z zastosowaniem proponowanej techniki.
Wszystkie pacjentki poddano badaniom radiologicznym przed zabiegiem. Wykonano panoreksję i tomografię komputerową wiązki stożkowej.
Dwa pomiary liniowe wykonano kalibrowaną sondą periodontologiczną, jeden podczas pierwszego zabiegu (T1) i jeden podczas drugiego zabiegu (T2): przed rozszczepieniem wyrostka zębodołowego (T1) i po usunięciu śrub (T2). Pionowe ubytki kostne mierzono od najbardziej wierzchołkowej części ubytku kostnego do linii łączącej guzki przedsionkowe lub brzeg sieczny zębów sąsiadujących z miejscem przeznaczonym do augmentacji. Szerokość wyrostka zębodołowego mierzono na poziomie grzebienia. Odnotowano liczbę bloków kostnych, miejsc dawczych i implantów umieszczonych w każdym augmentowanym miejscu. Odnotowywano również czas operacji.
Kliniczne badania kontrolne przeprowadzono po tygodniu, miesiącu, trzech miesiącach i sześciu miesiącach od zabiegu. Kontrolę radiologiczną przeprowadzono sześć miesięcy po operacji za pomocą tomografii komputerowej wiązki stożkowej. Dalsze badania kontrolne trwały od 6 miesięcy do 18 miesięcy. Odnotowano powikłania podczas zabiegu i w okresie pooperacyjnym.
Zastosowane nowe końcówki wykonano ze stali nierdzewnej 420 B. Grubość podstawy płytki wynosiła 1,99 mm, a grubość części tnącej 0,70 mm. Końcówki mają dwa kąty, pierwszy z nich mierzy 55°, a drugi 80°.
Występują dwa zestawy tych końcówek. Pierwszy z nich ma kształt kwadratu z zaostrzonymi krawędziami części roboczej, które zostały zaprojektowane w celu uzyskania bezpiecznego i precyzyjnego cięcia w zanikowej kości wyrostka zębodołowego. Drugi zestaw ma tępy profil z ostrymi krawędziami zaprojektowanymi w celu uzyskania mniej ostrych linii, aby uzyskać mniej agresywne cięcie, jak również aby zapobiec uszkodzeniu delikatnych struktur anatomicznych, takich jak błona Schneideriana lub nerw zębodołowy dolny.
Do każdego zestawu dostępnych jest pięć różnych wkładów o rosnącej długości (Rycina 1). Wszystkie są przeznaczone do cięcia kości na głębokość od 1 mm do 5 mm, przy czym każda z nich różni się od drugiej o 1 mm. Końcówki zostały opracowane dla urządzenia do piezochirurgii, które oferuje możliwość ustawienia mocy i regulacji funkcji wibracji oraz działania perkusyjnego (SURGYBONE SILFRADENT®). Zmiana tych parametrów ma wpływ na charakterystykę nacięcia.
Końcówki mogą być stosowane przy wysokiej mocy drgań, a także z działaniem udarowym, w celu uzyskania wysokiej wydajności cięcia kości i wykonywania szybszych osteotomii. Jednakże końcówki te mogą być również stosowane przy niskiej mocy, bez wpływu na wydajność cięcia, jeśli wymagane jest precyzyjne i delikatne cięcie kości w celu utworzenia rowków kostnych.
3. Technika chirurgiczna
W znieczuleniu miejscowym lub ogólnym wykonuje się brodawkowate, oszczędzające nacięcie grzebienia na zanikowym grzbiecie. Po tym nacięciu wykonuje się dwa pionowe nacięcia uwalniające poza linię śluzówkowo-dziąsłową. Następnie podnoszony jest płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości, a po odsłonięciu powierzchni kości planowane osteotomie są zarysowywane przy użyciu końcówki numer jeden przy niskiej mocy, aby uniknąć oscylacji końcówki i uzyskać głębokość cięcia 1 mm. Należy zwrócić uwagę na to, aby okostna językowo-palatalna przylegała do powierzchni kostnej.
Pierwszą osteotomię wykonuje się w centrum okluzyjnego aspektu grzbietu i wyznacza się ją, przedłużając nacięcie w kierunku przednio-tylnym na planowaną długość (Ryc. 2). Następnie wykonuje się osteotomie pionowe na proksymalnym i dystalnym końcu nacięcia grzebienia (Ryc. 3). W naszej procedurze chirurgicznej osteotomie pionowe są zbieżne i skośne, przebiegają od zewnętrznej powierzchni kory przedsionkowej do kości trzonu. W ten sposób odległość pomiędzy dwoma osteotomiami pionowymi jest większa po zewnętrznej stronie niż po wewnętrznej stronie blaszki korowej przedsionka. Długość osteotomii pionowych jest określona przez przedłużenie zanikowego grzbietu.
Linie osteotomii powinny być śledzone przy użyciu końcówek stopniowo w kolejności wielkości, zmieniając poziom mocy charakterystyki zmiany nacięcia również. W ten sposób po nakreśleniu linii osteotomii, końcówki są używane w progresji od numeru jeden do numeru pięć w celu pogłębienia osteotomii. Ponieważ rowek na powierzchni kości staje się retencyjny, końcówki mogą być używane z dużą mocą, co powoduje bardziej agresywne i szybsze cięcie.
Końcówki są kalibrowane, co umożliwia osiągnięcie dokładnej, pożądanej głębokości cięcia, ale jeśli szerokość korowa przekracza 5 mm, do zakończenia osteotomii można użyć zwykłej końcówki lub dłuta. W opisywanej procedurze chirurgicznej, po osiągnięciu pożądanej głębokości osteotomii grzebieniastej i pionowej, ogonowe końce osteotomii pionowych są łączone poziomym nacięciem. To ostatnie nacięcie jest osteotomią częściowej grubości.
Złamanie typu greenstick wykonuje się za pomocą dłut.
Przeszczep kości korowej o odpowiedniej wielkości i kształcie pobiera się z ramienia żuchwy po stronie przeciwnej za pomocą wyżej wymienionych końcówek i dłut (Rycina 4). Wióry kostne mogą być pobrane z tego samego miejsca dawcy. Przeszczep korowy jest delikatnie wbijany pomiędzy korę przedsionkową i językową, działając jak klin kostny, aż do osiągnięcia pożądanego rozdzielenia obu kor. Następnie stabilizuje się go za pomocą tytanowych śrub osteosyntezy (Rycina 5).
W celu uzyskania regeneracji nadkostnej przeszczep kostny pomiędzy korą przedsionkową a językowo-palatalną może być umocowany na wyższym poziomie, aby wystawał z aspektu okluzyjnego obu płytek kostnych. W ten sposób przeszczep kostny działa jako pionowa podpora, tworząc przestrzeń dla wprowadzenia autoprzeszczepów cząsteczkowych zmieszanych z alloprzeszczepem kostnym. Na koniec miejsce przeszczepu pokrywa się resorbowalną membraną kolagenową (Rycina 6). Płat śluzówkowo-okostnowy jest repozycjonowany i mocowany za pomocą szwów nieresorbowalnych 4-0.
Jeśli segment policzkowy odłączy się od szczęki, można go zastąpić i ustabilizować, wprowadzając śruby przez przeszczep i segment przedsionkowy.
Szwy usuwa się po 10 dniach. Miejsce operacji jest gojone przez 6 do 9 miesięcy. Po zakończeniu gojenia odsłania się cięcie grzebieniaste i usuwa się śruby. Łoża implantów są przygotowywane w sposób konwencjonalny, unikając uszkodzenia kości grzebieniastej, a implanty są pozycjonowane zgodnie z programem rehabilitacji protetycznej. Następnie odsłaniane są zatopione implanty i pacjenci otrzymują stałe uzupełnienia protetyczne oparte na implantach.
4. Wyniki
Wszyscy pacjenci byli częściowo bezzębni. Siedmiu pacjentów to mężczyźni (47%), a ośmiu to kobiety (53%). Ich wiek wahał się od 35 do 62 lat, przy średniej wieku 50 lat.
Średni czas operacji wynosił 54 minuty i wahał się od 40 do 75 minut.
Regeneracja kości była oceniana w T1 i T2. Ogólnie rzecz biorąc, wszystkie leczone miejsca ubytku wykazywały doskonałe tworzenie kości. Średnia pionowa augmentacja dotyczyła miejsc w żuchwie i szczęce. Średnia boczna augmentacja dotyczyła miejsc w żuchwie i szczęce. Biorąc pod uwagę wszystkie miejsca razem, średnia pozioma i pionowa augmentacja wynosiła, odpowiednio, i .
Nie było przypadków infekcji i nie odnotowano żadnych komplikacji w miejscach dawczych. W sumie u dwóch pacjentów wystąpiły powikłania w miejscach biorczych. Wystąpiło jedno wczesne powikłanie śródoperacyjne i jedno późne powikłanie pooperacyjne. Powikłaniem śródoperacyjnym był przypadek pęknięcia kory przedsionka. Powikłaniem pooperacyjnym był przypadek ekspozycji błony, gdy rozszczepienie wyrostka zębodołowego było związane z podniesieniem zatoki szczękowej, wykonanym techniką „monoblokową”.”
Wszystkie powikłania zostały łatwo rozwiązane. Gojenie tkanek miękkich przebiegało bez komplikacji, a ból i obrzęk były porównywalne z normalnymi procedurami zębodołowymi.
Wszystkie poszerzone obszary okazały się skuteczne w zapewnieniu odpowiedniej objętości do wprowadzenia implantów zgodnie z planem protetycznym. W sumie wszczepiono 32 implanty.
Wszystkie implanty osiągnęły pierwotną stabilność i były udane według kryteriów Albrektssona. Obciążenie protetyczne zostało pomyślnie osiągnięte we wszystkich przypadkach po osseointegracji implantów.
5. Dyskusja
Rozwarstwienie wyrostka zębodołowego jest techniką ekspansji kości stosowaną w leczeniu zanikowych grzbietów z poziomymi deficytami. Technika ta może być wykonywana poprzez jednoczesne wprowadzenie implantów lub dwuetapowo. Technika dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego z jednoczesnym wszczepieniem implantów jest zwykle wykonywana w celu skrócenia całkowitego czasu leczenia i wyeliminowania zachorowalności związanej z drugim zabiegiem chirurgicznym. Istnieje jednak większe ryzyko nieprawidłowego złamania osteotomizowanych segmentów kostnych, szczególnie w żuchwie, brak początkowej stabilności implantów oraz nieprawidłowe osadzenie implantów w kierunku policzkowym i apikoronalnym. Do zalet techniki etapowego dzielenia wyrostka zębodołowego należy możliwość wprowadzenia przeszczepu interpozycyjnego, zmniejszenie ryzyka niekontrolowanych złamań w korze przedsionkowej oraz ocena augmentacji kości uzyskanej w drugiej fazie zabiegu, poprawa stabilności i osseointegracji implantów. Wśród wad należy wymienić zwiększoną zachorowalność, czas trwania i koszt terapii.
Rozszczepianie grzbietu wyrostka zębodołowego jest klasycznie wykonywane za pomocą dłut i młotka, wierteł obrotowych, tarczy diamentowej, piły przeciwsobnej lub urządzenia piezoelektrycznego. Użycie dłut kostnych jest czasochłonne i wymaga umiejętności technicznych oraz długiej krzywej uczenia się. Technika dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego przy użyciu wierteł lub pił obrotowych jest szybsza, ale może dojść do uszkodzenia tkanek miękkich i delikatnych struktur anatomicznych; bliski dostęp do sąsiednich zębów może być utrudniony i istnieje duże ryzyko utraty kontroli nad urządzeniem tnącym. Jednak wprowadzenie piezochirurgii pozwoliło na przesunięcie granic ręcznego instrumentarium, dzięki czemu zabieg stał się prostszą i bardziej niezawodną techniką. Główne zalety instrumentu piezoelektrycznego to precyzyjne i specyficzne cięcie zmineralizowanych tkanek, jak również zdolność do powodowania minimalnych uszkodzeń tkanek, co skutkuje lepszym gojeniem. Ponadto, wprowadzenie urządzenia piezoelektrycznego do cięcia kości wyrostka zębodołowego pozwala na stosowanie tej techniki niezależnie od jakości kości .
Przed wykonaniem techniki dzielenia wyrostka zębodołowego należy starannie dobrać pacjenta. Dobra higiena jamy ustnej jest kluczowa dla powodzenia zabiegu i rehabilitacji protetycznej. Palenie tytoniu powinno być uważane za wysokie ryzyko niepowodzenia, ponieważ pięć lat po załadowaniu implantów u palaczy odnotowano prawie dwa razy więcej niepowodzeń w porównaniu z osobami niepalącymi. Innym podstawowym i specyficznym wymogiem techniki dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego jest obecność kości komórkowej pomiędzy obiema korami, co zapewnia dobre ukrwienie. Technika ta jest łatwiejsza do przeprowadzenia w szczęce górnej ze względu na większą zawartość kości komórkowej i jej większą elastyczność w porównaniu z żuchwą. Z tych powodów zastosowanie techniki dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego wymaga minimalnej grubości kości od 3 mm do 4 mm. Inne wymagania anatomiczne to minimalna pionowa wysokość kości i brak wklęsłości w profilu kości wyrostka zębodołowego. Wreszcie osteotomie poziome muszą kończyć się co najmniej 1 mm przed sąsiednimi zębami.
Aby uzyskać jak najwięcej korzyści z techniki dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego i piezochirurgii, zaprojektowaliśmy nowe końcówki do stosowania w technice dwustopniowego dzielenia. Końcówki te okazały się również niezwykle przydatne w innych zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy ustnej i szczęki, takich jak pobranie kości, podniesienie dna zatoki szczękowej, chirurgia zębodołowa oraz chirurgia ortognatyczna i czaszkowo-twarzowa.
W wyniku zastosowania naszych końcówek i opisanej procedury możliwe stało się leczenie zanikowych grzbietów, które mają mniej niż 3 mm grubości i niewielką ilość kości komórkowej, zarówno w szczęce górnej, jak i w żuchwie.
Końcówki te zostały stworzone do delikatnych osteotomii i w tym przypadku są stosowane zarówno w rozszczepianiu grzbietów, jak i do pobierania przeszczepów kostnych z żuchwy.
Końcówki z pierwszego zestawu mają kształt kwadratu. Kształt ten został zaprojektowany w celu uzyskania bezpiecznego, kontrolowanego i precyzyjnego cięcia. Główną zaletą tego zestawu końcówek jest możliwość wykonywania szybszych osteotomii z wysoką wydajnością cięcia.
Drugi zestaw końcówek z tępymi krawędziami umożliwia uzyskanie bardzo precyzyjnego cięcia, ale został specjalnie zaprojektowany jako mniej agresywny i bardziej delikatny, tak aby można go było używać w dokładniejszych fazach osteotomii, unikając ryzyka uszkodzenia delikatnych struktur anatomicznych, takich jak błona Schneideriana lub nerw zębodołowy dolny.
W każdym z zestawów znajduje się pięć końcówek. Są one w stanie przeciąć kość na głębokość 1 mm, która może być następnie zwiększana stopniowo o 1 mm aż do głębokości 5 mm.
Końcówki o długości 1-2 mm są szczególnie przydatne przy niskiej mocy w celu prześledzenia delikatnego rowka na powierzchni kości, działając jak marker do wyznaczenia linii osteotomii. Najkrótsze końcówki, przy najniższej mocy, wykonują najbardziej precyzyjne cięcie. Ponadto możliwość stosowania najkrótszych końcówek przy niższej mocy daje operatorowi większą czułość, co skutkuje lepszą kontrolą nad urządzeniem tnącym.
Pozostałe końcówki stosowane przy dużej mocy są szybsze w cięciu, ale pozostają bardzo precyzyjne. Końcówki te powinny być stosowane po wyznaczeniu linii osteotomii i utworzeniu prowadnicy, aby umożliwić szybsze i głębsze cięcie.
Końcówki te powinny być stosowane stopniowo w kolejności wielkości, wykonując powtarzające się płytkie rowki w celu dokończenia osteotomii i uzyskania lepszego wyniku. Dzięki sekwencyjnemu stosowaniu końcówek możliwe jest osiągnięcie pożądanej głębokości osteotomii w sposób kontrolowany i stopniowy. Umożliwia to miarowy i niezwykle dokładny postęp aż do osiągnięcia pożądanej głębokości, bez ryzyka popełnienia błędu lub uszkodzenia sąsiednich struktur. Ponadto stosowanie końcówek w sekwencji i przestrzeganie tej metody pozwala na wykonanie osteotomii z oszczędzeniem kości i minimalizuje mechaniczne obciążenie grzbietu wyrostka zębodołowego, co pozwala uniknąć niepożądanych złamań w segmentach kostnych.
Dostęp do przedniego i tylnego obszaru bezzębia jest ułatwiony dzięki konstrukcji końcówek.
Istnieją pewne różnice pomiędzy proponowaną piezochirurgiczną techniką split ridge a tradycyjną procedurą.
Pierwszą różnicą jest wykonanie dwóch pionowych osteotomii o skośnym przebiegu. Głównymi czynnikami warunkującymi zrost kości gospodarza z przeszczepem są stabilność konstrukcji oraz kontakt pomiędzy kością gospodarza a przeszczepem. Te pionowe osteotomie zwiększają powierzchnię kontaktu dwóch segmentów kostnych, poprawiając stabilność i zrastanie się przeszczepu kostnego. Ponadto, jest więcej miejsca na wprowadzenie śrub mocujących w innej lokalizacji, dalej od planowanego miejsca implantacji.
Druga różnica dotyczy osteotomii poziomej w połączeniu z planowaną osią obrotu dla przedsionkowej płytki korowej. Przy takim podejściu lokalizacja złamania greenstick jest z góry określona. Ponadto, ta osteotomia o częściowej grubości zapobiega wszelkim zakłóceniom w wykonaniu złamania greenstick, ułatwiając rotację i umożliwiając uniknięcie niekontrolowanych złamań płyty korowej przedsionka.
Opisana technika jest procedurą dwufazową. Gdy rozszczepienie grzbietu jest zakończone, przeszczep kości korowej jest pobierany z ramienia żuchwy po stronie przeciwnej przy użyciu proponowanych końcówek. Przeszczep kości korowej jest umieszczany pomiędzy obiema korami i mocowany za pomocą śrub. Wykazano, że zastosowanie przeszczepów lub substytutów kostnych w przestrzeni pomiędzy dwiema kośćmi korowymi, wraz z membraną, spowodowało znaczące zmniejszenie resorpcji kości w płaszczyźnie poziomej w porównaniu z techniką jednoetapowego podziału. Trzecia różnica polega na tym, że w proponowanej technice, jeśli wymagana jest augmentacja pionowa, przeszczep pomiędzy dwiema kośćmi korowymi może być zamocowany na wyższym poziomie, aby pozwolić mu wystawać z powierzchni okluzyjnej.
W końcu przeszczep kostny jest stabilizowany za pomocą śrub mocujących, a pierwotna stabilność przeszczepu kostnego zależy od odpowiedniego zamocowania śrub.
Gdy przeszczep kostny znajduje się na swoim miejscu, tworzy i utrzymuje przestrzeń pod membraną wokół jej brzegów, umożliwiając umieszczenie wiórów kostnych zmieszanych z alloprzeszczepem kostnym, co z kolei sprzyja dalszej regeneracji kości zgodnie z zasadami sterowanej regeneracji kości.
Koncepcja leczenia sterowaną regeneracją kości (GBR) głosi, że regeneracja ubytków kostnych jest przewidywalnie osiągalna poprzez zastosowanie membran okluzyjnych. Membrany te mechanicznie wykluczają populacje komórek nieosteogennych z otaczających tkanek miękkich, pozwalając w ten sposób populacjom komórek osteogennych pochodzących z kości macierzystej na zasiedlenie rany kostnej. Zastosowanie błon zaporowych w połączeniu z przeszczepami cząsteczkowymi w celu augmentacji grzbietu wyrostka zębodołowego i uzyskania idealnego umiejscowienia implantów jest skuteczną procedurą zarówno u ludzi, jak i u zwierząt doświadczalnych. W niniejszym badaniu średnia odnotowana augmentacja pionowa i pozioma wynosiła odpowiednio 5,3 i 3,4 mm. Idealnymi wskazaniami do tradycyjnego dzielenia kalenicy są te miejsca, które nie wymagają pionowej augmentacji. Jednak dzięki opisanej procedurze możliwe jest leczenie poprzecznego deficytu kostnego związanego z resorpcją pionową. Wyniki wskazują na zwiększoną grubość kości związaną ze znaczną pionową augmentacją. Po zabiegu, wbudowanie i przebudowa przeszczepu kostnego tworzą naturalny kontur grzbietu wyrostka zębodołowego i umożliwiają wykorzystanie całej wysokości zrekonstruowanego grzbietu kostnego podczas wprowadzania implantu.
6. Wnioski
Proponowane wskazówki pomagają chirurgowi uzyskać jak najwięcej korzyści z techniki dzielenia grzbietu wyrostka zębodołowego i piezochirurgii. Głównymi zaletami są ochrona delikatnych struktur anatomicznych, możliwość modulowania głębokości cięcia oraz precyzja nacięcia, co pozwala na ich zastosowanie nawet w przypadku ekspansji bardzo grubego grzbietu wyrostka zębodołowego. Dzięki tym końcówkom technika dzielenia wyrostka zębodołowego stała się prosta, bezpieczna i skuteczna w leczeniu poziomych i pionowych ubytków kostnych. Zaproponowane końcówki okazały się również przydatne w innych zabiegach chirurgicznych takich jak: pobranie kości, podniesienie dna zatoki szczękowej, chirurgia zębodołowa, chirurgia ortognatyczna i czaszkowo-twarzowa. Ponadto zastosowanie opisanej techniki piezochirurgicznego splitu w celu uzyskania idealnego pozycjonowania implantów oraz zarówno poziomej, jak i pionowej augmentacji kości jest skuteczną procedurą.
Konkurencyjne interesy
Autorzy oświadczają, że nie mają żadnych konkurencyjnych interesów.
Konkurencyjne interesy
Autorzy oświadczają, że nie mają żadnych konkurencyjnych interesów.