Case history

A 29-year-old man, weight 85 kg, height 180 cm, was seen by emergency staff 8 min after being alerted by the patient’s father. Stwierdzono, że jest nieprzytomny, z częstością oddechów 35-45 oddechów.min -1. Jego skala śpiączki Glasgow wynosiła 3 przy ocenie wstępnej. Jego źrenice były rozszerzone, ale reagowały na światło. Zespół ratownictwa medycznego zauważył, że w jego oddechu wyczuwalna była woń alkoholu, a obok pacjenta znaleziono proszek cyjankowy wraz z 12 pustymi butelkami po piwie. Jego oddech nie pachniał gorzkimi migdałami, ale brak sinicy mimo ewidentnej niewydolności oddechowej sugerował rozpoznanie zatrucia cyjankiem.

Zmierzono ciśnienie krwi 80/60 mmHg, a częstość akcji serca wynosiła 95 uderzeń.min-1. Po założeniu kaniuli dożylnej, po podaniu tiopentalu, pacjent został zaintubowany. Pacjent był umiarkowanie hiperwentylowany przy użyciu 100% tlenu. Rozpoczęto wlew krystaloidów, otrzymując początkowo bolus 1000 ml 0,9% soli fizjologicznej. Dziesięć minut po przybyciu personelu pogotowia ratunkowego chory otrzymał 250 mg dimetyloaminofenolu, a podczas transportu do szpitala włączono tiosiarczan. Chorego przekazano bezpośrednio do Oddziału Intensywnej Terapii (OIT), gdzie otrzymał kolejne dawki tiosiarczanu (łącznie 9 g). Próbki krwi zostały wysłane do analizy stężenia cyjanku i alkoholu. Pacjent został uspokojony wlewem propofolu (250 mg.h-1) i otrzymał IPPV na 100% tlenie, z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym 10 mmHg i umiarkowaną hiperwentylację do ciśnienia parcjalnego 30 mmHg dwutlenku węgla w tętnicy. Pierwsza zmierzona saturacja tlenem za pomocą pulsoksymetrii wynosiła 82%, co odpowiadało tętniczemu ciśnieniu parcjalnemu tlenu 420 mmHg.

Radiografia klatki piersiowej była prawidłowa, a elektrokardiogram nie wykazał niedokrwienia ani arytmii. Poziom methemoglobiny wynosił 8,8% i osiągnął szczyt 2 godziny później przy 9,9%. Pięć godzin po podaniu tiosiarczanu poziom ten spadł do 2,5%, osiągając 0,9% po 9 godzinach leczenia. Przy pH 7,30 zastosowano 100 ml wodorowęglanu sodu 8,4%. Spowodowało to wzrost pH tętniczego do 7,5. Po podaniu odtrutki zastosowano płukanie żołądka i jelit, węgiel aktywowany i środki przeczyszczające. Diureza była wspomagana przez wlew furosemidu w dawce 20 mg.h-1. Szesnaście godzin po przyjęciu wykonano gastroskopię, która wykluczyła owrzodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, oraz bronchoskopię, która była całkowicie prawidłowa. Pacjent został ekstubowany 18 godzin po przybyciu na OIT. Jego powrót do zdrowia przebiegał bez powikłań i w drugiej dobie został wypisany z OIT na oddział psychiatryczny.

Pacjent miał 2-tygodniowy wywiad w kierunku choroby depresyjnej i pracował w fabryce przetwórstwa metali, skąd ukradł cyjanek (K 100 g, Wieland Edelmetalle GmBH, Pforzheim, Niemcy). Przyznał się do spożycia około 50 g cyjanku (połowa całkowitej ilości sproszkowanego cyjanku) rozpuszczonego w piwie z zamiarem popełnienia samobójstwa. Pacjent opuścił szpital 7 dni po przedawkowaniu i został objęty programem rehabilitacji ambulatoryjnej.

Wydział medycyny sądowej zbadał biały proszek znaleziony na miejscu zdarzenia oraz poziom krwi pacjenta pod kątem zawartości cyjanku przy użyciu reakcji kwasu pirydynowo-barbiturowego. Proszek został zidentyfikowany jako cyjanek 25 mg.g-1. Doprowadziło to do wniosku, że pacjent spożył około 1250 mg, co stanowi pięciokrotną dawkę śmiertelną soli cyjanku. Poziom cyjanku we krwi pacjenta wynosił 6,9 mg.l-1.