Prezentacja przypadku (Michael H. Kim, MD)

55-letnia kobieta z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) i nadciśnieniem tętniczym została przyjęta w celu oceny 1-tygodniowej historii duszności i opłucnowego bólu w klatce piersiowej. Tru rozpoznano 3 lata temu i objawiał się wysypką, nawracającymi obrzękami naczynioruchowymi i zapaleniem stawów. Leczenie podtrzymujące prednizonem (10-50 mg/d) i krótkotrwałe metotreksatem przez 1 rok pozwoliło opanować objawy choroby.

Dwa miesiące przed przyjęciem do szpitala u chorej nasiliło się zmęczenie i złe samopoczucie. Na tydzień przed przyjęciem stwierdzono łagodny, nieproduktywny kaszel i dreszcze. W ciągu następnych kilku dni wystąpiła u niej stopniowo narastająca duszność przy wysiłku oraz obustronny, ostry, przedni ból w klatce piersiowej, który nasilał się przy wdechu, w pozycji leżącej i przy poruszaniu się.

Pozostała część wywiadu medycznego dotyczyła jedynie poronienia. Wywiad rodzinny był bez uwag. Pacjentka była emerytowaną księgową. Przez 20 lat paliła pół paczki papierosów dziennie i wypijała 1 napój alkoholowy dziennie. Nie stwierdzono nadużywania nielegalnych środków odurzających. W chwili przyjęcia do szpitala chora przyjmowała prednizon w dawce 10 mg oraz nifedypinę o przedłużonym uwalnianiu w dawce 60 mg dziennie. Pacjent był uczulony na penicylinę.

W badaniu fizykalnym pacjent był w umiarkowanej niewydolności oddechowej. Ciśnienie krwi wynosiło 160 do 180 powyżej 90 do 105 mm Hg, częstość akcji serca wynosiła 120 uderzeń na minutę, częstość oddechów wynosiła 30 do 40 oddechów na minutę, a temperatura wynosiła 99,1 °F. Żyły szyjne były płaskie. Szumy płucne były obniżone do połowy po lewej stronie i do jednej trzeciej po prawej. Nie stwierdzono cech konsolidacji. Słyszalny był głośny, trójskładnikowy szmer tarcia osierdzia. Nie stwierdzono szmeru ani galopu. Pulsus paradoxus nie był obecny. Nie stwierdzono aktywnego zapalenia błony maziowej ani zmian w stawach. Istotne wyniki badań laboratoryjnych przy przyjęciu do szpitala przedstawiono w tabeli. EKG przy przyjęciu wykazało tachykardię zatokową przy 120 uderzeń na minutę.

Przebieg hospitalizacji

Pacjent został podłączony do tlenu za pomocą 4-L kaniuli nosowej z nasyceniem tlenem 96%. Torakocenteza wykazała obecność 672 krwinek białych, w 95% neutrofilów, 162 krwinek czerwonych, dehydrogenazę mleczanową 805, białko całkowite 5,3, pH 7,39, odczyn Grama na obecność drobnoustrojów ujemny. Rozpoznano zapalenie osierdzia i opłucnej oraz włączono dożylnie Solu-Medrol co 6 godzin. Rozpoczęto empiryczne podawanie erytromycyny w dawce 500 mg dożylnie co 6 godzin.

Drugiego dnia pobytu w szpitalu przezklatkowe badanie echokardiograficzne ujawniło umiarkowany wysięk w osierdziu, głównie otaczający prawy przedsionek, bez dowodów na zagrożenie hemodynamiczne. Stwierdzono przerost lewej komory, prawidłowe komory i funkcję oraz brak istotnych nieprawidłowości zastawkowych. Ciśnienie skurczowe w prawej komorze wynosiło 40 mm Hg. Powtórna torakocenteza została wykonana w celu obliczenia liczby komórek i wykazała 15 250 krwinek białych i 5250 krwinek czerwonych z 97% neutrofilów. Duszność i opłucnowy ból w klatce piersiowej u pacjenta nie uległy zmianie. Zaprzestano podawania erytromycyny. W ocenie laboratoryjnej stwierdzono dodatnie przeciwciała antykardiolipinowe. Posiewy krwi i cytologia płynu z opłucnej były ujemne.

W trzeciej dobie pobytu w szpitalu w pierwotnym posiewie płynu z opłucnej zauważono rzadkie Gram-dodatnie kokcyty. U pacjenta wystąpił ostry epizod nasilonej duszności i opłucnowy ból w klatce piersiowej, co skłoniło go do przeniesienia na oddział intensywnej terapii. Parametry życiowe i badanie przedmiotowe były niezmienione, z wyjątkiem bradykardii 58 uderzeń na minutę. W EKG stwierdzono głębokie inwersje załamków T w odprowadzeniach od V1 do V3. Podano aspirynę i antybiotyki (ofloksacynę i erytromycynę). Wynik badania wentylacyjno-perfuzyjnego był nieoznaczalny. Dwa epizody bradykardii zatokowej do 40 uderzeń na minutę skłoniły do leczenia atropiną. Angiogram płucny nie wykazał dowodów na zatorowość płucną. Powtórny echokardiogram przezklatkowy i radiogram klatki piersiowej były bez zmian. Seryjne oznaczenia enzymów sercowych mieściły się w granicach normy. Podano małą dawkę morfiny i Toradol, uzyskując ustąpienie bólu w klatce piersiowej.

W czwartym dniu pobytu w szpitalu w pierwotnej hodowli płynu z opłucnej wyhodowano Streptococcus pneumoniae. Zauważono, że pacjentka czuje się dobrze i nie odczuwa dolegliwości. Dziesięć minut później wystąpiła u niej bradykardia zatokowa do 38 uderzeń na minutę i brak reakcji. Puls nie był wyczuwalny palpacyjnie. Pomimo agresywnych działań resuscytacyjnych dotyczących czynności elektrycznej bez tętna, pacjentka zmarła.

Kim A. Eagle, MD: „Czy podczas próby resuscytacji wykonano perikardiocentezę i jaki był rytm?”

Michael H. Kim, MD: „Tak, wykonano perikardiocentezę, która ujawniła jasnoczerwoną krew. Rytm był początkowo zatokowy, a następnie bradykardia łączona.”

Znaleziska radiograficzne (Perry G. Pernicano, MD)

Radiogram klatki piersiowej (Rycina 1) wykazuje wyraźnie zwiększone zmętnienie w lewej półotwartej klatce piersiowej z wyodrębnieniem lewej granicy serca i lewej przepony oraz zatarciem lewego kąta kostnofrenicznego. Obecne jest również łagodne stępienie prawego kąta kostnobocznego. Wyniki te są spójne z małym prawym wysiękiem opłucnowym i dużym lewym wysiękiem opłucnowym zasłaniającym wizualizację lewego płuca. Domyślnie musi występować co najmniej towarzysząca niedodma bierna (kompresyjna), ale nie można wykluczyć innych patologii, takich jak nowotwór lub zapalenie płuc. Obustronne zdjęcia odleżynowe klatki piersiowej nie wykazały istotnego komponentu wolnopłynącego wysięków, co sugeruje, że są one zlokalizowane. Badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej w celu ułatwienia torakentezy potwierdziło liczne przegrody i lokalizacje w obrębie wysięków opłucnowych.

Chociaż granica lewego serca jest przesłonięta przez lewą odmę opłucnową, z wielu widoków widać, że sylwetka serca jest powiększona. Może to być spowodowane prawdziwym powiększeniem serca lub wysiękiem w osierdziu. Nie ma dowodów na przekrwienie naczyń płucnych lub obrzęk.

Podsumowując, biorąc pod uwagę wyniki kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne tego pacjenta, najbardziej prawdopodobne wydają się objawy tru z nakładającą się infekcją (zapalenie płuc, odma i/lub zapalenie osierdzia).

Dyskusja kliniczna (Kim A. Eagle, MD)

Ogólnie, powinniśmy rozważyć szerokie kategorie w diagnostyce różnicowej, w tym choroby wrodzone, nowotwory złośliwe, zaburzenia immunologiczne, kolagenowe zaburzenia naczyniowe, zaburzenia zakaźne, zaburzenia jatrogenne, zaburzenia metaboliczne i tak dalej. U tej pacjentki najwyraźniej zmagamy się z procesem immunologicznym związanym z toczniem, potencjalną infekcją i relacją między nimi. Prezentacja kliniczna podnosi widmo stanów związanych z toczniem, takich jak zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego i związane z tym anomalie wieńcowe. Ponadto, należy brać pod uwagę obecność znaczącego procesu infekcyjnego, takiego jak odma lub zapalenie płuc.

W przypadku pacjentów z toczniem występuje zapalenie trzustki, które zostało opisane.1 Zapalenie mięśnia sercowego jest zwykle subkliniczne i dość rzadkie pod względem objawów klinicznych. Jest ono jednak widoczne podczas autopsji aż w 40% przypadków. Jawna niewydolność serca spowodowana toczniowym zapaleniem mięśnia sercowego jest raczej rzadka. Zapalenie osierdzia jest najczęstszą manifestacją kardiologiczną. Jest ono klinicznie obecne w 20% do 30% przypadków. Podczas autopsji, do 75% pacjentów będzie wykazywać pewne oznaki wcześniejszego aktywnego zapalenia osierdzia. Co ciekawe, zapalenie to może rozprzestrzeniać się na węzeł zatokowo-przedsionkowy lub węzeł AV i powodować arytmie. Mogą wystąpić duże wysięki i tamponada.2 Może wystąpić ropne zapalenie osierdzia, szczególnie z organizmami otoczkowymi, takimi jak paciorkowce.

Zapalenie wsierdzia w toczniu jest bardzo interesujące. Opisano zapalenie wsierdzia typu Libman-Sacks,1 z brodawkowatymi, brodawkowatymi strukturami, które są zlokalizowane szczególnie na zastawkach trójdzielnej, mitralnej i aortalnej. Zmiany te rzadko powodują dysfunkcję zastawek w stopniu wystarczającym do wystąpienia objawów klinicznych. Rzadko ulegają embolizacji. Chociaż zapalenie wsierdzia typu Libman-Sacks jest ważnym odkryciem w toczniu, jest ono rzadkie.

Należy wspomnieć o innych schorzeniach układu sercowo-naczyniowego. Pacjenci z toczniem z aktywną chorobą w czasie są bardziej narażeni na rozwój przedwczesnej choroby wieńcowej. Wynika to z wielu czynników, przede wszystkim z czynników ryzyka choroby wieńcowej związanych z długotrwałym stosowaniem steroidów. Tak więc, nadciśnienie, otyłość i cukrzyca w połączeniu z zaburzeniami lipidowymi są powszechne. Badania dużych grup pacjentów z toczniem w porównaniu z osobami kontrolnymi dobranymi pod względem wieku i płci wyraźnie wykazały znacznie wyższe profile ryzyka wieńcowego u pacjentów z toczniem na podstawie tradycyjnych czynników ryzyka.3 Nadciśnienie tętnicze jest bardzo ważną i powszechną manifestacją w zaawansowanym toczniu.

Jeśli spojrzymy na przyczyny zawału serca w toczniu, pacjenci, którzy mieli zawał często mają zakrzepicę wieńcową w obecności przeciwciał antyfosfolipidowych lub antykardiolipinowych.456 Zakrzepica wieńcowa jest interesującą jednostką w toczniu. U niektórych pacjentów zakrzepica wieńcowa rozwija się bez widocznych zmian w blaszce miażdżycowej o jakimkolwiek nasileniu.47 Zapalenie tętnic w toczniu jest rzadkie, ale zapalenie tętnic wieńcowych może być widoczne.89 Prawdopodobieństwo, że u pacjenta rozwinie się zapalenie tętnic wieńcowych często odzwierciedla czas trwania i nasilenie SLE. Uważa się, że zapalenie tętnic małych naczyń może być przyczyną zastoinowej niewydolności serca, a ponadto istnieje związek między zapaleniem tętnic małych naczyń a zapaleniem mięśnia sercowego. Opisano ciężką chorobę wieńcową i związany z nią zawał mięśnia sercowego, często w młodym wieku.101112

Nagły zgon u pacjentów z toczniem jest rzadkością w literaturze. Opisano kilka przypadków nagłej śmierci nie spowodowanej zawałem mięśnia sercowego.1314 Jednym z nich był pacjent z zapaleniem mięśnia sercowego i tarczycy, u którego najwyraźniej wystąpiła niewydolność mięśnia sercowego i arytmie prowadzące do śmierci.13 U jednego pacjenta wystąpiła śmiertelna tamponada serca, przypuszczalnie wtórna do antykoagulacji i aktywnego zapalenia osierdzia.14

Jedną z kwestii obecnych w tym przypadku jest to, że pacjent miał dowody na obecność S pneumoniae w próbce opłucnej uzyskanej przy przyjęciu. W erze antybiotyków ropne zapalenie osierdzia jest bardzo rzadkie. Patofizjologia ropnego zapalenia osierdzia polega albo na bezpośrednim rozszerzeniu się miejscowej infekcji, takiej jak zapalenie płuc lub odma, do przestrzeni osierdzia, albo, u niektórych pacjentów, na rozszerzeniu się infekcji z zapalenia wsierdzia. Ropień okołomigdałkowy może ulec erozji do przestrzeni osierdzia, powodując ropne zapalenie osierdzia. Innym mechanizmem jest posiew z bakteriemii o wysokim stopniu złośliwości, szczególnie u pacjentów z wysiękiem. Czynnikami ryzyka są ciągłe infekcje, oparzenia, zabiegi torakochirurgiczne, istniejący wcześniej wysięk, mocznica i zaburzenia immunologiczne, w tym toczeń.

SLE jest wyraźnie zidentyfikowany jako czynnik ryzyka ropnego zapalenia osierdzia, prawdopodobnie z powodu kombinacji wysięków opłucnowych, wysięków osierdziowych, predyspozycji do infekcji i zmniejszonej odpowiedzi immunologicznej. Leczenie ropnego zapalenia osierdzia musi być agresywne. Niezbędne są oczywiście skuteczne antybiotyki podawane dożylnie. Drenaż osierdzia, który może wymagać torakotomii, jest często niezbędny do wyleczenia tej infekcji. W niedawno opublikowanej serii przypadków ropnego zapalenia osierdzia najczęściej występującymi drobnoustrojami były paciorkowce, pneumokoki i Staphylococcus aureus.15 Zapalenie płuc było najczęstszą przyczyną miejscową. Powikłania ropnego zapalenia osierdzia obejmują tamponadę, zwężenie i zgon. W innej serii przypadków obejmującej 12 pacjentów najczęstszym drobnoustrojem był S aureus, a w tej serii często obserwowano gronkowcowe zapalenie płuc.16 Jeden z tych pacjentów uległ zakażeniu.

Ostatnie opisy przypadków1718192021222324252627282930 ropnego zapalenia osierdzia, w których opisano typy pacjentów i drobnoustrojów, są bardzo interesujące. Organizmy otoczkowe, takie jak gonokoki, paciorkowce, neisseria, meningokoki, candida i Hemophilus influenzae wydają się być najczęściej zaangażowane w ropne zapalenie osierdzia. Toczeń jest kilkakrotnie przedstawiany jako schorzenie predysponujące. Oparzenia, gruźlica płuc i przeszczep nerki są innymi zgłaszanymi warunkami. Większość z tych pacjentów przeżyła, chociaż kilku z nich wymagało nagłej torakotomii w celu odprowadzenia zakażonego płynu otaczającego serce.

Okres zmęczenia i złego samopoczucia, który trwał przez 2 miesiące u tego pacjenta, był prawdopodobnie zaostrzeniem tocznia. Rozwój nieproduktywnego kaszlu i dreszczy bardzo prawdopodobnie stanowił nakładającą się infekcję dróg oddechowych. Duszność, zapalenie opłucnej i ból w klatce piersiowej sugerują, że pacjent miał zapalenie osierdzia i opłucnej w przebiegu tocznia, ale dodatkowo, jak sądzę, doszło do wtórnego bakteryjnego wysiewu pneumokoków. Przy przyjęciu wykonano u pacjentki punkcję opłucnej, która ujawniła płyn z białymi komórkami, wśród których przeważały komórki wielojądrowe. Mówi się, że płyn opłucnowy w toczniowym zapaleniu opłucnej częściej zawiera monocyty i limfocyty, dlatego obecność białych krwinek we wczesnym okresie u tego pacjenta nasunęła podejrzenie nałożenia się infekcji. U pacjentki, która przyjmowała steroidy i u której istniało prawdopodobieństwo powstania odmy, można było rozważyć bardzo agresywne leczenie, w tym możliwość otwartego drenażu przestrzeni opłucnowej, zwłaszcza że przestrzeń opłucnowa była zlokalizowana. Antybiotykiem początkowo była wyłącznie erytromycyna. Nagłe pogorszenie nastąpiło ≈1 dzień po odstawieniu antybiotyku. Pogorszenie duszności i skrócenie oddechu najprawdopodobniej było wynikiem nasilenia się infekcji. Nie możemy być pewni, czy u tej pacjentki nie doszło również do pewnego stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego, na co wskazują inwersje załamka T. Mogło to być spowodowane niedokrwieniem mięśnia sercowego. Mogło to być spowodowane niedokrwieniem spowodowanym zakrzepicą w lewej tętnicy zstępującej przedniej, leżącą u podłoża miażdżycą, która następnie ujawniła się u bardzo zestresowanego pacjenta, lub być może zapaleniem tętnic wieńcowych.

Mechanizm nagłego zgonu potencjalnie obejmuje ostry zawał mięśnia sercowego, tamponadę serca i, co mniej prawdopodobne, zatorowość płucną lub przytłaczającą posocznicę. Biorąc pod uwagę wyniki uzyskane z perikardiocentezy, wydaje się, że pacjent zmarł z powodu tamponady serca, prawdopodobnie związanej z połączeniem toczniowego zapalenia osierdzia i pneumokokowego ropnego zapalenia osierdzia.

Znaleziska patologiczne (Gerald D. Abrams, MD)

Jak przewidywano w dyskusji, leżący u podłoża SLE u pacjenta przejawiał się głównie jako aktywne zapalenie osierdzia i opłucnej. Rycina 2 przedstawia mikroskopowy wygląd osierdzia. Zapalenie osierdzia charakteryzuje się gęstym, przewlekłym naciekiem zapalnym, głównie z limfocytów i komórek plazmatycznych, pod warstwą organizującego się wysięku. Wysięk w tym przypadku jest czysto fibrynowy (to znaczy, nie ropny). To raczej nijakie przewlekłe zapalenie osierdzia jest typowe dla tocznia.

Podobny przewlekły proces zapalny przypisywany tru pacjenta obejmował opłucną, ale zgodnie z przewidywaniami, znaleźliśmy nakładający się proces infekcyjny. Bardziej powierzchowny wysięk znaleziono w lewej jamie opłucnej. Leukocyty tutaj były prawie wszystkie neutrofilami, w przeciwieństwie do limfocytów i komórek plazmatycznych związanych z bardziej przewlekłym toczniowym zapaleniem opłucnej; w rzeczywistości, w niektórych częściach wysięku widoczne były kokcyty. Przypuszczalnie to zakażenie S pneumoniae dotarło do przestrzeni opłucnej przez płucny portal wejścia.

Jedynym innym znaleziskiem bezpośrednio odzwierciedlającym tru u pacjenta było banalne zwłóknienie okołotętnicze widoczne w śledzionie. W chwili śmierci pacjenta nerki nie były objęte toczniowym zapaleniem nerek. Widoczne były jedynie zmiany o charakterze nefrosklerozy, korelujące z wywiadem długotrwałego nadciśnienia tętniczego u pacjenta.

Jak można się było spodziewać, bezpośrednią przyczyną zgonu była tamponada serca wywołana przez hemopericardium. Rycina 3 przedstawia wygląd powierzchni serca i aorty po zdrenowaniu osierdzia. Widoczny jest zlokalizowany, organizujący się krwotok otaczający podstawę aorty i rozciągający się na szczyt serca. Ściana serca była nienaruszona i nie było żadnych brutto ani mikroskopowych dowodów na niedawny zawał mięśnia sercowego. Tętnice wieńcowe były zmienione miażdżycowo, ze zwężeniem ≈75% pnia lewej tętnicy wieńcowej głównej i 50% zwężeniem pnia lewej tętnicy zstępującej przedniej. Mikroskopowo nie stwierdzono zapalenia tętnic ani mięśnia sercowego.

Pochodzenie śmiertelnego hemopericardium można natomiast zlokalizować w proksymalnej części aorty. Rysunek 4 przedstawia otwartą aortę. Tuż nad zastawką aortalną znajdują się dwa poszarpane rozdarcia intymne, które wydawały się komunikować z zlokalizowanym krwotokiem okołoaortalnym. W rzeczywistości były to rozdarcia prowadzące do rozwarstwienia, które rozciągało się na całą długość aorty aż do tętnic biodrowych, a także obejmowało tętnice krezkowe górne i nerkowe. Nie było dowodów na istniejące wcześniej zapalenie aorty, ale ogniskowa reakcja leukocytarna wzdłuż drogi rozwarstwienia, jak również dowody na wczesną organizację krwiaka okołoaortalnego sugerują, że pacjentka doznała początku rozwarstwienia aorty kilka dni przed śmiercią, przy czym krwotok okołoaortalny był początkowo ograniczony, a następnie ostatecznie rozerwał się do worka osierdziowego.

Podsumowując, pacjentka miała tru manifestujący się głównie toczniowym zapaleniem osierdzia i opłucnej, z wtórną infekcją pneumokokową w dniach poprzedzających jej zgon. Śmiertelna tamponada serca była spowodowana rozwarstwieniem aorty. To zdecydowanie rzadkie zdarzenie końcowe w SLE zostało już wcześniej opisane.31323334 Co ciekawe, podobnie jak w przypadku omawianej przez nas pacjentki, te wcześniejsze przypadki dotyczyły również pacjentów z toczniem, którzy mieli nadciśnienie i byli leczeni schematami zawierającymi kortykosteroidy.

Diagnoza kliniczna

Tamponada serca.

Toczniowe zapalenie osierdzia i opłucnej w połączeniu z pneumokokowym ropnym zapaleniem osierdzia.

Diagnoza końcowa

Tamponada serca.

Rozwarstwienie aorty.

Lupusowe zapalenie osierdzia i opłucnej.

Infekcja pneumokokowa.

Prezentacja 17 stycznia 1996, w University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Mich.

Redaktorem konferencji kliniczno-patologicznych jest Herbert L. Fred, MD, St Luke’s Episcopal Hospital/Texas Heart Institute, 6720 Bertner Ave, Room B524 (MC1-267), Houston, TX 77030-2697.