Synopsis

Kromoglikan sodu (kromolyn sodu; FPL 670)2 jest syntetyczną pochodną bischromonu zalecaną do stosowania w profilaktyce i leczeniu wspomagającym astmy oskrzelowej. Nie jest on przeznaczony do leczenia ostrych ataków. Kromoglikan sodu nie posiada bezpośrednich właściwości przeciwzapalnych ani rozszerzających oskrzela, ale podawany wziewnie przed prowokacją oskrzeli antygenem u osób z astmą hamuje przynajmniej częściowo rozwój alergicznej reakcji oskrzelowej.

Uważa się, że kromoglikan sodu działa poprzez stabilizację błon komórek tucznych, hamując w ten sposób uwalnianie farmakologicznych mediatorów anafilaksji, gdy komórki te są pobudzane w sposób selektywny. W badaniach eksperymentalnych u osób z alergią wykazano, że kromoglikan sodu hamuje rozwój zarówno natychmiastowych, jak i późnych reakcji astmatycznych wywołanych antygenem; w przeciwieństwie do kortykosteroidów, podawanych doustnie lub wziewnie, hamuje tylko późną reakcję.

Numeryczne krótkoterminowe kontrolowane badania terapeutyczne wykazały wyższość nad placebo profilaktycznie podawanego kromoglikanu sodu u dzieci i dorosłych z astmą oskrzelową. Większość długoterminowych badań nie była kontrolowana placebo, ale w tych nielicznych, które były, kromoglikan sodu kontrolował objawy przez długi czas, gdy był stosowany w połączeniu z konwencjonalnym leczeniem przeciwastmatycznym. Uwzględniając osoby reagujące na placebo, około 50% pacjentów otrzymujących kromoglikan sodu było odpowiednio kontrolowanych przez lek.

Stopień poprawy objawowej w zakresie objawów astmy różnił się znacznie w zależności od badań i osób, a obiektywne dowody poprawy były czasami minimalne lub nieobecne u pacjentów, u których nastąpiła poprawa subiektywna. Różnice te mogą być związane z planem badań i zróżnicowaną charakterystyką kliniczną badanej populacji. Profilaktyczny kromoglikan sodu przynosi znaczne korzyści nielicznym pacjentom i pewne korzyści wielu pacjentom.

Młodzi pacjenci, którzy pomiędzy umiarkowanymi i ciężkimi napadami astmy są stosunkowo wolni od objawów, często reagują. Istnieje tendencja do częstszej odpowiedzi u pacjentów z silnymi dowodami alergii, u których alergia jest dominującym czynnikiem sprawczym astmy, oraz u pacjentów, u których lek powoduje znaczną poprawę powysiłkowej obturacji dróg oddechowych, ale nadal nie ma jasnych wskazówek, jak wybrać tych, którzy odniosą największe korzyści z leczenia. Brak wyraźnej alergii nie wyklucza korzystnej odpowiedzi, podobnie jak jej obecność nie zapewnia takiej odpowiedzi.

Leczenie kromoglikanem sodu może pozwolić na stopniowe i ostrożne zmniejszenie dawek podtrzymujących kortykosteroidów lub ich całkowite odstawienie u kilku pacjentów.

Działania niepożądane były na ogół rzadkie, łagodne i przemijające; najczęściej zgłaszano miejscowe podrażnienie gardła i tchawicy. Wysypka skórna występowała rzadko. W długoterminowych badaniach u ludzi nie znaleziono dowodów na to, że kromoglikan sodu powodował zmiany radiologiczne w płucach lub jakiekolwiek nieprawidłowości nerkowe, wątrobowe lub hematologiczne.

Badania farmakologiczne

Badania na zwierzętach doświadczalnych wykazały, że kromoglikan sodu nie ma bezpośredniego działania rozszerzającego oskrzela i nie ma właściwości przeciwzapalnych ani steroidopodobnych. Nie antagonizuje działania histaminy, SRS-A (substancja wolno reagująca na anafilaksję), serotoniny, bradykininy, acetylocholiny ani prostaglandyn F2α i E1. Kromoglikan sodu jest jednak w stanie hamować niektóre reakcje anafilaktyczne u zwierząt i reakcje oskrzelowe na wdychane antygeny u ludzi, pod warunkiem, że jest podawany przed prowokacją antygenową. Niewielkie lub żadne hamowanie odpowiedzi alergicznej występuje, jeśli lek jest podawany po prowokacji antygenem.

Uważa się, że sposób działania kromoglikanu sodu w astmie oskrzelowej polega na tymczasowej stabilizacji błon komórek tucznych, chociaż jego dokładne działanie na poziomie komórkowym pozostaje do ustalenia. Lek nie wpływa ani na zdolność przeciwciał do uwrażliwiania komórek tucznych, ani na interakcję antygenów z przeciwciałami utrwalonymi w komórkach, ale prawdopodobnie działa na etapie następującym po tym, aby zapobiec uwalnianiu farmakologicznych mediatorów anafilaksji, gdy komórki są wyzwalane w sposób selektywny. Badania w różnych modelach doświadczalnych wykazały, że wspólną cechą działania kromoglikanu sodu jest raczej komórka tuczna niż jakikolwiek specyficzny typ przeciwciała. U szczurów stwierdzono, że kromoglikan sodu hamuje rozpad komórek tucznych i uwalnianie histaminy, w którym pośredniczą zarówno przeciwciała reaginowe (IgE), jak i niereaginowe (IgGa), ale nie ma to wpływu na uwalnianie SRS-A z uczulonych leukocytów. Podobnie, w posiekanej ludzkiej tkance płucnej biernie uczulonej ludzką surowicą reaginową, kromoglikan sodu hamował uwalnianie zarówno histaminy, jak i SRS-A po prowokacji odpowiednim antygenem, ale nie miał znaczącego wpływu na uwalnianie histaminy z czynnie uczulonych ludzkich leukocytów.

Inne badania wykazały, że kromoglikan sodu może również hamować degranulację komórek tucznych i uwalnianie histaminy wywołane przez bodźce nieantygenowe, takie jak fosfolipaza A, związek 48/80 i dekstran. Hamowanie zarówno immunologicznie, jak i nieimmunologicznie indukowanego uwalniania mediatorów jest najlepiej wyjaśnione na podstawie stabilizacji błon komórek tucznych.

Dodatkowe ustalenie, że kromoglikan sodu hamuje zwężenie oskrzeli wywołane u człowieka przez stymulację receptorów α-adrenergicznych w obecności blokady receptorów β-adrenergicznych, sugeruje, że lek ten może również oddziaływać na mechanizmy adrenergiczne lub że może stabilizować komórki tuczne na działanie stymulacji receptorów α-adrenergicznych. Chociaż brak jest rozstrzygających dowodów na takie działanie, wynik ten jest interesujący ze względu na możliwość, że upośledzenie mechanizmów kontroli adrenergicznej jest związane z nadreaktywnością mięśni gładkich w astmie. U niektórych pacjentów obserwowano zmniejszenie stopnia nadwrażliwości na histaminę, zwykle po długotrwałym podawaniu kromoglikanu sodu, co nasuwa przypuszczenie, że lek ten może mieć również bezpośrednie działanie na mięśnie gładkie oskrzeli. Jednak efekt ten może być raczej konsekwencją działania przeciwalergicznego leku i ogólnej poprawy czynności płuc niż bezpośredniego działania stabilizującego mięśnie gładkie.

Badania doświadczalne u ludzi

Badania doświadczalne u osób z alergią wykazały, że wziewne podanie kromoglikanu sodu przed prowokacją antygenową hamuje, przynajmniej częściowo, rozwój natychmiastowych (typu I) reakcji alergicznych oskrzeli wywołanych przez IgE. Ten efekt ochronny był wyraźny w przypadku inhalacji leku zarówno na 1 minutę, jak i na 1 godzinę przed prowokacją antygenem, ale w przypadku inhalacji w 1, 6 i 15 minut po prowokacji antygenem jego skuteczność stawała się stopniowo coraz mniejsza. W większości badań u większości pacjentów odnotowano całkowite lub częściowe zahamowanie natychmiastowych reakcji oskrzelowych (ocenianych na podstawie zmian w pomiarach reakcji oskrzeli), a w badaniach kontrolowanych wykazano wyższość kromoglikanu sodu nad placebo. Jednak w 1 badaniu odnotowano, że kromoglikan sodu skutecznie hamował reakcję astmatyczną wywołaną przez antygen tylko u 2 z 13 pacjentów. Przyczyna mniejszej skuteczności leku w tym badaniu nie jest jasna, ale mogła być związana z różnicami w metodzie i czasie trwania pomiarów reakcji oskrzelowej, metodzie podawania oraz antygenach stosowanych do prowokacji oskrzeli. Również stopień i czas trwania ochrony zapewnianej przez kromoglikan sodu zależy od stopnia wrażliwości oskrzeli na prowokację określonym antygenem, a ten różni się u poszczególnych pacjentów.

Oprócz tłumienia natychmiastowych reakcji oskrzeli na prowokację antygenem, wykazano również, że kromoglikan sodu hamuje rozwój późnych reakcji, w tym zarówno późnych reakcji obturacyjnych typu III u osób nieatopowych, jak i późnych reakcji obturacyjnych, które nie mają charakteru typu III u osób atopowych. Na przykład, u pacjentów z alergiczną aspergilozą płucną lub podwójną reakcją na inhalacje kurzu domowego, uprzednia inhalacja kromoglikanu sodu hamowała rozwój zarówno natychmiastowych, jak i późnych reakcji astmatycznych. U tych pacjentów ochronny wpływ leku na późną reakcję był najwyraźniej spowodowany tłumieniem wstępnej reakcji typu I. Jednak u pacjentów z astmą i (lub) zapaleniem pęcherzyków płucnych spowodowanym wrażliwością na ptaki, kromoglikan sodu hamował rozwój późnych reakcji astmatycznych i gorączkowych typu III, nawet jeśli nie wystąpiła wstępna reakcja wyzwalająca typu I. Sugeruje to, że efekt blokujący późne reakcje astmatyczne typu III może niekoniecznie wynikać z hamowania poprzedzającej reakcji wyzwalającej typu I, chociaż jak dotąd brakuje dowodów na bezpośredni wpływ na mechanizmy alergiczne typu III. W porównaniach działania kromoglikanu sodu z kortykosteroidami podawanymi doustnie (prednizolon) lub wziewnie (dipropionian beklometazonu) wykazano, że podczas gdy kromoglikan sodu hamuje zarówno natychmiastowe, jak i późne reakcje astmatyczne wywołane antygenem, kortykosteroidy hamują tylko późną reakcję i mają niewielki wpływ lub nie mają żadnego wpływu na natychmiastową reakcję.

Badania farmakokinetyczne u człowieka wykazały, że kromoglikan sodu jest bardzo słabo wchłaniany z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym. Po inhalacji leku w postaci proszku, mniej niż 10% wdychanej dawki dociera do płuc, pozostała część odkłada się w jamie ustnej i ustno-gardłowej, a następnie zostaje połknięta. Ilość, która faktycznie dociera do płuc, zależy w pewnym stopniu od stopnia niedrożności dróg oddechowych, ponieważ u pacjentów z niską szybkością przepływu wdechowego wchłania się mniej leku. Po dotarciu kromoglikanu sodu do płuc jest on szybko wchłaniany i wydalany w postaci niezmienionej z moczem i żółcią. Usuwanie z płuc jest szybkie, ponieważ około 97% wdychanej dawki jest usuwane z szybkością odpowiadającą okresowi półtrwania wynoszącemu 0,6 godziny; pozostała część jest usuwana z wolniejszą szybkością odpowiadającą okresowi półtrwania wynoszącemu 1,5 godziny.

Badania terapeutyczne

Wielka liczba krótkoterminowych badań kontrolowanych placebo wykazała wyższość kromoglikanu sodu nad placebo u pacjentów z astmą o różnym nasileniu i etiologii. Większość z tych badań opierała się w dużej mierze na subiektywnej ocenie skuteczności terapeutycznej leku. Pewien stopień poprawy odnotowano u 34 do 100% pacjentów z astmą podczas krótkotrwałego leczenia. Subiektywna poprawa oparta na zmianach częstości i nasilenia objawów, takich jak świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej, duszność, niemożność zasypiania, kaszel i liczba napadów astmatycznych, często nie była ściśle skorelowana ze zmianami czynności płuc mierzonymi za pomocą spirometrii wykonywanej podczas każdej cotygodniowej lub dwutygodniowej wizyty w klinice. Jednak subiektywna poprawa bardziej konsekwentnie korelowała z innymi obiektywnymi kryteriami, takimi jak zmniejszone zapotrzebowanie na leczenie towarzyszące.

W większości badań terapeutycznych kromoglikanu sodu w astmie, które zostały opublikowane przed 1970 rokiem, 0,1 mg izoprenaliny było dołączane do każdej 20 mg dawki kromoglikanu sodu, aby zapobiec sporadycznemu przejściowemu skurczowi oskrzeli wynikającemu z wdychania suchego proszku. Ponieważ dobrze przeprowadzone badania długoterminowe wykazały, że dodana izoprenalina przynosi niewielką korzyść terapeutyczną, wyniki badań z zastosowaniem samego kromoglikanu sodu lub z izoprenaliną zostały omówione łącznie.

Projektowanie badań

Wszystkie krótkoterminowe badania terapeutyczne kromoglikanu sodu w astmie w większym lub mniejszym stopniu opierały swoją ocenę na zmianach objawowych odnotowywanych w dzienniczkach przez samych pacjentów. Na ogół było to uzupełniane niezależną oceną kliniczną, a rzadziej fizjologicznymi pomiarami czynności płuc. Istniały znaczne różnice między badaniami w sposobie punktowania poszczególnych objawów subiektywnych oraz określania i wyrażania skuteczności leczenia. Porównanie wyników uzyskanych w różnych badaniach komplikuje brak przyjętej uniwersalnej metody klasyfikacji astmy i obiektywnych terminów jej definiowania, a także różne kryteria stopnia poprawy, zróżnicowany skład i charakterystyka badanej populacji, różna dokładność badania czynników alergicznych, różny standard rutynowego stosowania leków i zasad zmiany ich dawkowania oraz brak danych o stopniu odwracalności obturacji dróg oddechowych. Również projekt niektórych badań był nieodpowiedni, nie było w nich okresu „docierania” ani uwzględnienia efektu „przeniesienia”.

Poprawa objawowa

Badania, w których przedstawiono wyniki dla poszczególnych pacjentów, dostarczyły najbardziej przydatnych informacji na temat skuteczności terapeutycznej kromoglikanu sodu i wskazały na duże zróżnicowanie w stopniu poprawy objawowej i obiektywnej. Punktacja objawów uległa poprawie o 1 do 100% u dorosłych i podobnie zmieniała się u dzieci. W nielicznych badaniach u dorosłych, w których można było obliczyć dzienną zmianę nasilenia poszczególnych objawów, zmiana ta rzadko była wyraźna. Częściej zmiany w kryteriach subiektywnych wyrażano jako średnią lub przeciętną dla grupy. Świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej, duszność oraz liczba i nasilenie ataków astmy były najczęściej zmniejszone w stopniu istotnym statystycznie podczas leczenia kromoglikanem sodu w porównaniu z okresem stosowania placebo. W innych badaniach analiza danych dotyczących preferencji pacjentów i (lub) lekarzy wskazywała na przewagę kromoglikanu sodu nad placebo.

Bardzo korzystne wyniki w astmie wywołanej pyłkiem traw zostały przedstawione przez niektórych badaczy, ale inni stwierdzili, że kromoglikan sodu ma mniejszą wartość. Zmienność wyników może wynikać z braku uwzględnienia „przeniesienia” pomiędzy okresami leczenia i monitorowania liczby pyłków atmosferycznych.

Badania u dzieci, które podały wyniki u poszczególnych pacjentów, wykazały większy lub mniejszy stopień poprawy podczas leczenia kromoglikanem sodu w około 60 do 80% przypadków. Podobnie jak u dorosłych, stopień poprawy znacznie różnił się u poszczególnych osób.

W kilku badaniach u dzieci i u dorosłych odnotowano zmniejszenie zużycia aerozolowych leków rozszerzających oskrzela podczas stosowania kromoglikanu sodu w porównaniu z okresem stosowania placebo. Często istniała ścisła korelacja między subiektywną poprawą a zmniejszeniem zużycia aerozolowych leków rozszerzających oskrzela. Nie ma wyraźnej tendencji do częstszego stosowania aerozolowych leków rozszerzających oskrzela w badaniach z zastosowaniem kromoglikanu sodu plus izoprenaliny.

Badania czynności płuc

W około połowie badań opisujących subiektywną poprawę stwierdzono również pewną wyraźną poprawę w fizjologicznych pomiarach czynności płuc. Może to być spowodowane nieczęstością pomiarów i nieodpowiednimi testami. W badaniu wykazującym być może najbardziej przekonującą poprawę czynności płuc podczas leczenia kromoglikanem sodu, szczytowy przepływ wydechowy mierzono dwa razy na dobę. Poprawa szczytowej wartości przepływu wydechowego wystąpiła u wszystkich pacjentów, u których nastąpiła subiektywna poprawa. Jednakże, podczas gdy częste pomiary czynności płuc z większym prawdopodobieństwem dadzą wiarygodny obraz zmian w obturacji dróg oddechowych, statystycznie istotną poprawę czynności płuc podczas profilaktycznego leczenia kromoglikanem sodu odnotowano w kilku badaniach, w których pomiary czynności płuc wykonywano w odstępach od 1 do 4 tygodni.

Najczęściej stosowany wskaźnik obturacji dróg oddechowych, FEV, zwiększył się średnio o 7 do 27% w różnych badaniach. W jedynym krótkoterminowym badaniu, w którym zastosowano krótkie okresy leczenia kortykosteroidami podczas leczenia kromoglikanem sodu lub placebo, średni wzrost przypisywany kromoglikanowi sodu wynosił mniej niż 10%. Średni wzrost o 23% po inhalacji salbutamolu wskazywał na możliwość szybkiej poprawy. Ogólnie w badaniach, w których podawano wyniki indywidualne, występowała tendencja do poprawy czynności płuc do pewnego stopnia u wielu pacjentów, u których nastąpiła subiektywna poprawa, ale ci, u których nastąpiło największe złagodzenie objawów, niekoniecznie wykazywali największy wzrost dynamicznej objętości płuc.

Sugerowano kilka powodów braku poprawy w obiektywnych pomiarach czynności płuc u niektórych pacjentów, u których nastąpiła subiektywna poprawa. Najczęściej przywoływana jest możliwość, że zmniejszenie hiperinflacji następuje przy braku istotnego wzrostu dynamicznej objętości płuc, co prowadzi do subekspiracji. Jednak względna częstość występowania tego zjawiska u pacjentów leczonych kromoglikanem sodu pozostaje nieznana, ponieważ w niewielu badaniach mierzono statyczną objętość płuc, a także przeprowadzano badania spirometryczne i inne testy czynności płuc. Brak korelacji między kryteriami subiektywnymi i obiektywnymi jest prawdopodobnie związany z wieloma czynnikami, w tym z częstością wykonywania fizjologicznych pomiarów czynności płuc, stopniem początkowej obturacji dróg oddechowych i nieodwracalności zmian, różną reaktywnością oskrzeli u poszczególnych osób oraz jednoczesnym zmniejszeniem dawki kortykosteroidów w niektórych badaniach, a w innych nie. Zaobserwowano tendencję do zwiększania się dynamicznej objętości płuc w większym stopniu u pacjentów, u których czynność płuc była mniejsza niż 59% wartości przewidywanej normy podczas stosowania placebo, co było bardziej widoczne u dzieci niż u dorosłych. Wśród tych pacjentów znajdują się prawdopodobnie osoby z astmą labilną, u których stała składowa oporu dróg oddechowych jest niewielka. Tacy pacjenci zwykle dobrze reagują na kromoglikan sodu.

Długoterminowe badania

Chociaż więcej cennych informacji dotyczących skuteczności terapeutycznej leków przeciwastmatycznych można uzyskać z badań długoterminowych, takie badania kromoglikanu sodu były na ogół niekontrolowane i raczej źle zaprojektowane. Możliwa odpowiedź na placebo, nawet po długotrwałym leczeniu, jest oczywista na podstawie dobrze zaprojektowanego badania, w którym 40% pacjentów przyjmujących placebo było nadal odpowiednio kontrolowanych po 16 tygodniach za pomocą standardowego zestawu leków, które nie zdołały opanować objawów przed rozpoczęciem badania. Badanie to, najlepiej jak dotąd zaprojektowane i przeprowadzone długoterminowe badanie kromoglikanu sodu u wybranych dorosłych astmatyków, wykazało, że stan mniejszej liczby pacjentów otrzymujących kromoglikan sodu pogorszył się niż pacjentów otrzymujących placebo. Pacjentów przydzielano losowo do otrzymywania kromoglikanu sodu i izoprenaliny, samego kromoglikanu sodu, izoprenaliny lub placebo oraz do jednego z dwóch schematów dawkowania. Pacjenci byli wycofywani z badania, jeśli schemat leczenia nie zapewniał odpowiedniej kontroli objawów. Do 52 tygodnia niepowodzenie leczenia wystąpiło u 20% otrzymujących kromoglikan sodu plus izoprenalinę, u 30% otrzymujących sam kromoglikan sodu, u 75% otrzymujących izoprenalinę i u 84% otrzymujących placebo. Niewielka była różnica w częstości niepowodzeń między pacjentami, którym przydzielono pełną dawkę schematu zawierającego kromoglikan sodu, a tymi, którzy otrzymywali dawkę zmniejszającą. Chociaż przeprowadzono analizę regresji wielokrotnej obejmującą szeroki zakres czynników klinicznych występujących przed leczeniem, ze względu na dużą liczbę zmiennych było zbyt mało pacjentów w każdej grupie leczenia, aby można było wyciągnąć jednoznaczne wnioski statystyczne. We wszystkich innych średnio- lub długoterminowych badaniach u dorosłych placebo albo nie zostało włączone, albo nie zostało przydzielone losowo. W otwartych badaniach długoterminowych, odsetek dorosłych astmatyków wykazujących pewien stopień obiektywnej poprawy wahał się od 52 do 100%.

W trwającym 1 rok badaniu kromoglikanu sodu z odstawieniem u dzieci chorych na astmę, 71% otrzymujących kromoglikan sodu plus izoprenalinę było nadal dobrze kontrolowanych pod koniec badania, podczas gdy 76% grupy placebo wycofało się z powodu niedostatecznej kontroli objawów. Uwzględniając odpowiedź w grupie placebo, badanie to wskazuje, że około 50% pacjentów z astmą odnosi korzyści z regularnego leczenia kromoglikanem sodu i ogólnie rzecz biorąc, stanowi wsparcie dla licznych krótkoterminowych badań.

W dwóch dobrze zaprojektowanych długoterminowych otwartych badaniach u ciężko chorych dzieci z astmą, kromoglikan sodu poprawił zdolność pacjenta do wykonywania ćwiczeń fizycznych i grania w gry, a także spowodował zmniejszenie częstości ataków astmatycznych, liczby przyjęć do szpitala i absencji w szkole oraz zmniejszenie zapotrzebowania na jednoczesne stosowanie leków w porównaniu z rokiem poprzedzającym leczenie lekiem. W jednym z tych badań kromoglikan sodu miał wyraźny wpływ na sezonowy wzór astmy.

Dawkowanie kromoglikanu sodu zostało dostosowane w niektórych badaniach, chociaż niewiele z nich podało wyniki w odniesieniu do różnych poziomów dawkowania.

Astma wywołana wysiłkiem fizycznym

Badania z zastosowaniem pojedynczej dawki, zarówno niekontrolowane, jak i prowadzone metodą pojedynczej lub podwójnie ślepej próby, wykazały, że kromoglikan sodu może złagodzić powysiłkową obturację dróg oddechowych, jeśli zostanie podany na krótko przed wysiłkiem fizycznym.

Testy wysiłkowe przeprowadzone u znanych osób reagujących i niereagujących na kromoglikan sodu sugerują, że te dzieci, u których lek powoduje znaczną poprawę astmy wywołanej wysiłkiem fizycznym, mogą również odnieść korzyści z jego dalszego podawania. Jednakże, możliwa korelacja pomiędzy poprawą astmy wywołanej wysiłkiem fizycznym a ogólną użytecznością kliniczną nie została jeszcze ustalona.

Działanie oszczędzające kortykosteroidy

W licznych krótkoterminowych badaniach donoszono, że dawka podtrzymująca kortykosteroidów może być zmniejszona podczas leczenia kromoglikanem sodu, jednak wyniki takich badań mają wątpliwą wartość i konieczne są badania długoterminowe w celu określenia stopnia zmniejszenia dawki kortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo oraz tego, czy może to być utrzymane przez okres kilku miesięcy. Chociaż zmiana zapotrzebowania na kortykosteroidy była często stosowana jako obiektywna miara skuteczności terapeutycznej kromoglikanu sodu, niewiele badań zostało odpowiednio zaprojektowanych w celu określenia zmiany zapotrzebowania na kortykosteroidy. Kilka stosunkowo dobrze zaprojektowanych badań wykazało, że profilaktyczne leczenie kromoglikanem sodu umożliwia ostrożne stopniowe zmniejszanie, a czasami wycofanie steroidów ogólnoustrojowych, ale to zmniejszenie jest mniej dramatyczne niż zgłaszane w wielu badaniach krótkoterminowych.

Stopień, w jakim możliwe było zmniejszenie zapotrzebowania na kortykosteroidy podtrzymujące, różnił się znacznie u poszczególnych osób; częściowo z powodu bardzo różnych początkowych dawek kortykosteroidów i czasu trwania leczenia, różnych kryteriów „udanego” zmniejszenia dawki oraz braku ustalenia, że dawka kortykosteroidów otrzymywana na początku leczenia kromoglikanem sodu była najniższą dawką konieczną do kontrolowania objawów. W najlepiej zaprojektowanym badaniu dotyczącym „oszczędzającego sterydy” działania kromoglikanu sodu, 12-tygodniowe badanie prowadzone metodą podwójnie ślepej próby, po którym nastąpił 6-12-miesięczny okres obserwacji, wykazało, że znaczące zmniejszenie zapotrzebowania na kortykosteroidy lub zmiana sposobu ich podawania były możliwe u około połowy z 34 dzieci. W okresie obserwacji dalsze zmniejszenie zapotrzebowania na kortykosteroidy o 25% wystąpiło u 5 z 13 pacjentów, u których w fazie podwójnie ślepej próby możliwe było zmniejszenie zapotrzebowania o mniej niż 50%.

Ważne jest, aby jakiekolwiek zmniejszenie dawki kortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo było podejmowane tylko wtedy, gdy astma pacjenta jest dobrze kontrolowana przy stosowaniu zwykłych dawek steroidów i pełnych dawek leczenia wspomagającego, aby zachować szczególną ostrożność po odstawieniu steroidów do czasu powrotu osi HPA do normy oraz aby ciężkie zaostrzenia astmy były natychmiast leczone przez duże zwiększenie dawki kortykosteroidów.

Wybór pacjentów do leczenia kromoglikanem sodu

Pomimo licznych prób terapeutycznych z udziałem setek dzieci i dorosłych chorych na astmę, nadal nie ma jasnych wskazówek, jak wybrać tych pacjentów, którzy wykażą obiektywną i subiektywną poprawę podczas leczenia kromoglikanem sodu. Ogólnie rzecz biorąc, młodzi pacjenci z silnymi dowodami na alergię oraz ci, którzy mają wysoki wskaźnik labilności i u których kromoglikan sodu powoduje znaczną poprawę w powysiłkowym skurczu oskrzeli, wydają się korzystnie reagować na ten lek. Jednak pozorny brak któregokolwiek lub wszystkich tych czynników nie musi wykluczać dobrej odpowiedzi, tak samo jak ich obecność nie zapewnia jej. Nie wiadomo, dlaczego u niektórych pacjentów z astmą, u których występują niektóre lub wszystkie cechy związane z korzystną odpowiedzią na leczenie, nie następuje poprawa.

Działania niepożądane były na ogół rzadkie, łagodne i przemijające i w dużej mierze ograniczały się do sporadycznego podrażnienia gardła i tchawicy wynikającego z wdychania suchego proszku.

Dawkowanie to zazwyczaj jedna kapsułka wdychana w odstępach 6 godzin. U pacjentów stosujących lek sporadycznie, po uzyskaniu odpowiedniej odpowiedzi, dawkę można zmniejszyć do jednej kapsułki co 8 do 12 godzin. U innych pacjentów może być konieczne podwojenie zwykle stosowanej dawki w celu uzyskania odpowiedniej odpowiedzi na leczenie. Inne leczenie astmy powinno być kontynuowane do czasu, gdy poprawa kliniczna pozwoli na stopniowe zmniejszanie dawki.