US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Zdrowe nerki regulują poziom płynów w organizmie, filtrują odpady i toksyny z krwi, uwalniają białko i enzym, który reguluje ciśnienie krwi (renina), aktywują witaminę D, aby utrzymać zdrowe kości, uwalniają hormon, który kieruje produkcją czerwonych krwinek (erytropoetyna) i utrzymują minerały krwi w równowadze (sód, fosfor, potas). Co 30 minut nerki filtrują całą krew w organizmie, usuwając odpady i nadmiar płynów. Chociaż ważne jest, aby mieć dwie sprawne nerki, możliwe jest życie tylko z jedną. Główne czynniki ryzyka chorób nerek obejmują cukrzycę, wysokie ciśnienie krwi, rodzinne występowanie niewydolności nerek oraz wiek >65 lat. Dodatkowe czynniki ryzyka to kamica nerkowa, palenie tytoniu, otyłość i choroby układu sercowo-naczyniowego.1

Ponieważ wczesna choroba nerek często nie daje żadnych objawów, może pozostać niewykryta, dopóki nie jest bardzo zaawansowana. W zaawansowanym stadium, niektóre objawy choroby nerek obejmują zmęczenie; osłabienie; trudne i bolesne oddawanie moczu; pienisty mocz; różowy i ciemny mocz (krew w moczu); zwiększoną potrzebę oddawania moczu (zwłaszcza w nocy); podpuchnięte oczy; opuchniętą twarz, dłonie, kostki i stopy; oraz zwiększone pragnienie. Wczesne wykrycie i leczenie może spowolnić lub zapobiec postępowi choroby nerek. W Stanach Zjednoczonych dwiema głównymi przyczynami chorób nerek są wysokie ciśnienie krwi i cukrzyca. W końcowym stadium choroby nerek, zwanym również schyłkową niewydolnością nerek (ESRD), ostatecznym sposobem leczenia jest albo dializa, albo przeszczep nerki. W niniejszym artykule skupiono się na różnych formach dializy i jej istotnej roli w przywracaniu życia pacjentom z chorobami nerek.1

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) to nagła, przejściowa, a czasem śmiertelna utrata funkcji nerek. AKI może prowadzić do wielu powikłań, w tym kwasicy metabolicznej, wysokiego stężenia potasu, mocznicy, zmian w równowadze płynów ustrojowych oraz wpływu na inne układy narządów.2

Przewlekła choroba nerek (CKD) jest stanem, który powoduje zmniejszenie czynności nerek przez pewien okres czasu. CKD występuje, gdy współczynnik filtracji kłębuszkowej u pacjenta pozostaje <60 mL-min przez ponad 3 miesiące lub gdy stosunek albuminy w moczu do kreatyniny u pacjenta wynosi >30 mg albuminy na każdy gram kreatyniny (30 mg/g). Częstość występowania CKD wzrasta najszybciej u osób w wieku >65 lat. W latach 2000-2010 zapadalność na rozpoznaną CKD w tej grupie wiekowej wzrosła ponad dwukrotnie. Częstość występowania rozpoznanej CKD wśród osób w wieku od 20 do 64 lat wynosi mniej niż 1%.2

ESRD to całkowita i trwała niewydolność nerek. Kiedy nerki zawodzą, organizm zatrzymuje płyny i szkodliwe odpady. Częstość występowania ESRD jest ponad trzykrotnie wyższa u Afroamerykanów niż u osób rasy kaukaskiej. Po wzroście w latach 1980-2010, współczynniki zachorowalności dla wszystkich ras ustabilizowały się. Wskaźniki dla Afroamerykanów rosły szybciej niż wskaźniki dla wszystkich innych ras. Od 2001 roku wskaźniki zachorowalności wśród Indian amerykańskich maleją.2

Statystyki dotyczące chorób nerek są bardzo ważne, a w USA opierają się na obciążeniu CKD i ESRD. Posiadając te informacje, badacze mogą oszacować przyszłą wielkość populacji chorych na ESRD i wynikające z tego zapotrzebowanie na zasoby, takie jak kliniki dializ i przeszczepów, w celu leczenia rosnącej populacji chorych na ESRD.2

Z czasem statystyki chorób nerek pokazują, które grupy etniczne i wiekowe oraz regiony geograficzne mają najwyższą zapadalność na choroby nerek. Te informacje demograficzne pomagają kierować programy do osób, które najbardziej ich potrzebują. Tendencja ta ma na celu mierzenie postępu w zapobieganiu i leczeniu chorób nerek. Dzięki wiedzy dostarczanej przez statystyki, naukowcy i dostawcy usług medycznych mogą dokonać ogromnego postępu w walce z chorobami nerek.2

Obecnie, jedna na trzy dorosłe osoby w USA jest zagrożona rozwojem chorób nerek. Choroby nerek są dziewiątą główną przyczyną zgonów w USA. Co roku choroby nerek zabijają więcej osób niż rak piersi czy prostaty. W 2013 r. ponad 47 000 Amerykanów zmarło z powodu chorób nerek. Mężczyźni z chorobami nerek są bardziej niż kobiety narażeni na postępującą niewydolność nerek. Czarni Amerykanie są trzy razy bardziej narażeni na niewydolność nerek. Latynosi są o półtora raza bardziej narażeni na niewydolność nerek. Gdy nerki zawiodą, konieczna jest dializa lub przeszczep nerki.

Obecnie, ponad 659,000 Amerykanów ma niewydolność nerek. Spośród nich, 468 000 osób jest dializowanych, a około 191 000 żyje z funkcjonalną przeszczepioną nerką. Spośród ponad 120 000 osób oczekujących na ratujące życie przeszczepy organów w USA, prawie 100 000 oczekuje w tym roku na przeszczep nerki. Mniej niż 17 000 osób otrzymuje taki przeszczep każdego roku. Osoby z grup ryzyka powinny wykonywać proste badania krwi i moczu, aby sprawdzić, czy ich nerki pracują prawidłowo.2

DIALIZA NEREK

Proces usuwania produktów odpadowych i nadmiaru płynów z organizmu, gdy nerki nie są w stanie odpowiednio filtrować krwi, nazywany jest dializą. Dializa daje pacjentom z niewydolnością nerek szansę na produktywne życie. Podstawą tej techniki jest dyfuzja cząsteczek substancji rozpuszczonych przez błonę półprzepuszczalną, które zwykle przechodzą ze strony o wyższym stężeniu na stronę o niższym stężeniu. Błona półprzepuszczalna to taka, która pozwala na przejście pewnych mniejszych cząsteczek krystaloidów, takich jak glukoza i mocznik, ale uniemożliwia przejście większych cząsteczek, takich jak koloidalne białka osocza i protoplazma.3

Hemodializa

Proces usuwania krwi z tętnicy u pacjenta z nerkami, oczyszczania jej przez maszynę dializacyjną, dodawania substancji witalnych i zwracania jej do żyły nazywany jest hemodializą. Hemodializa jest metodą leczenia niewydolności nerek, która usuwa z krwi odpady i dodatkowe płyny za pomocą filtra. Filtr ten, zwany dializatorem, jest plastikową rurką wypełnioną milionami pustych w środku włókien. Dializator, który działa jak sztuczna nerka do czyszczenia krwi, jest kanistrem podłączonym do maszyny do hemodializy.

Hemodializa usuwa odpady, dodatkowe sole i wodę poprzez krążenie krwi poza organizmem przez filtr zewnętrzny, który zawiera półprzepuszczalną membranę. Krew przepływa w jednym kierunku, a dializat w przeciwnym. Przeciwprądowy przepływ krwi i dializatu maksymalizuje gradient stężenia rozpuszczalników między krwią a dializatem, co pomaga usunąć więcej mocznika i kreatyniny z krwi.3

Maszyna do hemodializy monitoruje przepływ krwi i usuwa odpady z dializatora. Na kilka miesięcy przed pierwszym zabiegiem hemodializy należy utworzyć dostęp do krwiobiegu. Pacjenci mogą potrzebować zostać na noc w szpitalu, ale wielu pacjentów ma założony dostęp w warunkach ambulatoryjnych. Dostęp ten zapewnia skuteczny sposób przenoszenia krwi z ciała do dializatora i z powrotem bez powodowania dyskomfortu.4

Dostęp naczyniowy: Dostęp naczyniowy jest bardzo ważny i umożliwia leczenie hemodializami przez całe życie. Dostęp ten jest chirurgicznie wzmocnioną żyłą używaną do usuwania i zwracania krwi podczas hemodializy. Krew przechodzi przez igłę, a następnie przemieszcza się przez rurkę, która przenosi ją do dializatora. Dostęp naczyniowy pozwala na ciągły przepływ dużych ilości krwi podczas zabiegów hemodializy w celu przefiltrowania jak największej ilości krwi podczas jednego zabiegu. W każdej minucie przez urządzenie przepływa około pół litra krwi. Dostęp naczyniowy powinien być założony na kilka tygodni lub miesięcy przed pierwszym zabiegiem hemodializy.5

Istnieją dwa główne rodzaje dostępu naczyniowego do długotrwałej dializy – przetoka tętniczo-żylna (AV) i przeszczep AV. Trzecim rodzajem dostępu naczyniowego jest cewnik naczyniowy do krótkotrwałego użytku.

Przetoka tętniczo-żylna: Przetoka AV to połączenie, wykonane przez chirurga naczyniowego, tętnicy z żyłą w przedramieniu lub górnej części ramienia. Przetoka AV powoduje dodatkowe ciśnienie i pozwala na przepływ dodatkowej krwi do żyły, dzięki czemu staje się ona duża i mocna. Większa żyła zapewnia łatwy, niezawodny dostęp do naczyń krwionośnych. Nieleczone żyły nie są w stanie wytrzymać wielokrotnych wkłuć igły. Przetoka AV jest zalecana w porównaniu z innymi rodzajami dostępu ze względu na dobry przepływ krwi, dłuższy czas dostępu i mniejsze prawdopodobieństwo zakażenia lub spowodowania zakrzepów krwi.5

Procedura dostępu naczyniowego może wymagać całonocnego pobytu w szpitalu, jednak wielu pacjentów wraca do domu po jej wykonaniu. Przetoka AV często wymaga 2 do 3 miesięcy, aby się rozwinąć lub dojrzeć, zanim pacjent będzie mógł jej używać do hemodializy. Jeśli przetoka AV nie dojrzeje, przeszczep AV jest drugim wyborem dla długotrwałego dostępu naczyniowego.5

Przeszczep tętniczo-żylny: Przeszczep AV to zapętlona plastikowa rurka, która łączy tętnicę z żyłą. Chirurg naczyniowy przeprowadza operację wszczepienia przeszczepu AV, podobnie jak operację przetoki AV, w centrum ambulatoryjnym lub w szpitalu. Pacjent może zazwyczaj korzystać z przeszczepu AV po upływie 2 do 3 tygodni od zabiegu. W przypadku przeszczepu AV częściej niż w przypadku przetoki AV występują problemy z zakażeniem i krzepnięciem krwi. Powtarzające się zakrzepy krwi mogą zablokować przepływ krwi przez przeszczep; jednak dobrze pielęgnowany przeszczep może przetrwać kilka lat. Zarówno przetoki AV, jak i przeszczepy AV potrzebują czasu, aby dojrzeć, zanim będą gotowe do użycia. Dając dostępowi naczyniowemu czas na dojrzewanie może pomóc zapobiec problemom z wąskimi żyłami, niskim przepływem krwi i zakrzepami.5

Cewnik żylny: Cewnik żylny to rurka wprowadzana do żyły na szyi, w klatce piersiowej lub w nodze w okolicy pachwiny, zwykle tylko do krótkotrwałej hemodializy. Po wyjściu z ciała rurka dzieli się na dwie części. Obie rurki mają nasadki przeznaczone do połączenia z przewodem, który przenosi krew do dializatora i przewodem, który przenosi krew z dializatora z powrotem do organizmu. Podczas podłączania i odłączania cewnika od rurek osoba musi zamknąć zaciski na każdej z tych linii. Jeśli choroba nerek postępuje szybko, pacjent może nie mieć czasu na założenie przetoki AV lub przeszczepu AV przed rozpoczęciem zabiegów hemodializy.5

Cewniki żylne nie są idealne do długotrwałego stosowania. W przypadku cewnika żylnego u pacjenta może powstać skrzep krwi, zakażenie lub blizna w żyle, powodująca zwężenie żyły; jednak jeśli pacjent musi natychmiast rozpocząć hemodializę, cewnik żylny będzie działał przez kilka tygodni.

Wszystkie trzy rodzaje dostępu naczyniowego – przetoka AV, przeszczep AV i cewnik żylny – mogą powodować problemy, które wymagają dalszego leczenia lub operacji. Najczęstsze problemy obejmują infekcję dostępu i niski przepływ krwi z powodu krzepnięcia krwi w dostępie. Zakażenie i słaby przepływ krwi zdarzają się rzadziej w prawidłowo utworzonych przetokach AV niż w przeszczepach AV i cewnikach żylnych.5

Dializa otrzewnowa

Ta technika jest również procedurą dializy nerek, która usuwa odpady, substancje chemiczne i dodatkową wodę; jest jednak wykonywana wewnątrz ciała. Ten rodzaj dializy wykorzystuje wyściółkę jamy brzusznej lub brzucha do filtrowania krwi pacjenta. Ta wyściółka nazywana jest błoną otrzewnową i działa jak sztuczna nerka. Mieszanina minerałów i cukru rozpuszczonego w wodzie (roztwór do dializy) jest przesyłana przez cewnik dializacyjny do brzucha. Cukier (dekstroza) wyciąga odpady, substancje chemiczne i dodatkową wodę z maleńkich naczyń krwionośnych w błonie otrzewnowej do roztworu dializacyjnego. Po kilku godzinach zużyty roztwór jest odprowadzany z jamy brzusznej przez rurkę, zabierając ze sobą odpady z krwi. Następnie brzuch jest ponownie napełniany świeżym roztworem dializacyjnym, a cykl ten jest powtarzany. Ten proces opróżniania i ponownego napełniania nazywany jest wymianą.6

Ciągłe ambulatoryjne dializy otrzewnowe (CAPD): Technika ta jest procesem ciągłym, nie wymaga maszyny do leczenia i może być wykonywana w każdym czystym, dobrze oświetlonym miejscu. Pacjent nie jest podłączony do maszyny, a wymiana zachodzi ręcznie dzięki sile grawitacji. Dializa odbywa się w sposób ciągły przez 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, przy czym czas przebywania (czas, w którym roztwór dializacyjny znajduje się w jamie brzusznej) wynosi od 4 do 6 godzin. Każdego dnia wykonuje się około 4 wymian, a każda wymiana trwa około 30 minut. W przypadku CAPD pacjenci mogą się swobodnie poruszać, a krew jest cały czas oczyszczana. Roztwór dializacyjny przechodzi z plastikowego worka przez cewnik do jamy brzusznej, gdzie pozostaje przez kilka godzin przy zamkniętym cewniku. Po tym czasie roztwór dializacyjny zawierający odpady i toksyny jest odprowadzany do pustego worka w celu usunięcia. Następnie pacjent napełnia swój brzuch świeżym roztworem dializacyjnym, dzięki czemu proces oczyszczania może rozpocząć się ponownie.6

W wielu przypadkach proces odsączania zużytego roztworu dializacyjnego i zastępowania go świeżym roztworem trwa około 30 do 40 minut. Większość ludzi zmienia roztwór do dializy co najmniej cztery razy dziennie, a w nocy śpi z roztworem w jamie brzusznej. W przypadku tej procedury nie ma konieczności budzenia się i wykonywania czynności dializacyjnych w nocy.6

Ciągłe cykliczne dializy otrzewnowe (CCPD): W tej procedurze pacjenci są podłączeni do maszyny, zwanej cyklerem. Maszyna wykonuje wymiany automatycznie na podstawie zaprogramowanych ustawień, a pacjenci są podłączani do maszyny w nocy, kiedy śpią; automatyczne wymiany następują w ciągu 8 do 10 godzin. Rano pacjenci rozpoczynają jedną wymianę z czasem przebywania, który trwa cały dzień.6

Typowy harmonogram CCPD obejmuje trzy do pięciu wymian w ciągu nocy, kiedy osoba śpi. CCPD oferuje kilka korzyści w porównaniu z CAPD. Większa swoboda w ciągu dnia z mniejszą ilością połączeń-rozłączeń w ciągu 24 godzin i mniejszym potencjałem zapalenia otrzewnej. Cykler stanowi pomoc dla pacjentów, którzy wymagają pomocnika do zakończenia wymian.

Połączenie CAPD i CCPD: Jeśli pacjent waży 175 funtów lub jeśli filtry otrzewnowe wolno filtrują odpady, pacjenci mogą potrzebować połączenia CAPD i CCPD, aby uzyskać odpowiednią dawkę dializy. Na przykład, niektórzy ludzie używają cyklera w nocy, ale wykonują również jedną wymianę w ciągu dnia. Inni wykonują cztery wymiany w ciągu dnia i używają minicyklera do wykonania jednej lub więcej wymian w nocy. Pacjenci muszą współpracować z zespołem opieki zdrowotnej, aby ustalić najlepszy dla nich harmonogram.6

KONSEKWENCJA DIALIZ

Największy wpływ na styl życia ma to, czy dana osoba ma dializy w ośrodku, czy wykonuje je w domu. Zabiegi w ośrodku muszą być zaplanowane, a pacjent musi przybyć na wyznaczoną godzinę. Dializa w domu zapewnia większą elastyczność i wygodę. Dieta jest kolejnym czynnikiem, który należy rozważyć przy wyborze metody leczenia. Dla osób poddawanych dializie dieta jest częścią leczenia. Żywność zawierająca minerały takie jak fosfor, potas i sód jest zwykle ograniczona. Ponieważ dializa otrzewnowa jest wykonywana codziennie, istnieje mniej ograniczeń dotyczących diety i płynów. Kolejną kwestią jest podróż. Podczas gdy osoby wybierające dializę w ośrodku mogą swobodnie podróżować, będą musiały zaplanować z wyprzedzeniem i umówić się na dializę w ośrodku znajdującym się w miejscu ich wizyty. Dla osób korzystających z dializy otrzewnowej nowe urządzenia cyklerowe są mniejsze i przenośne, a pacjenci mogą generalnie podróżować z większą łatwością.

Możliwe komplikacje

Najczęstszym problemem związanym z dializą otrzewnową jest zapalenie otrzewnej, poważna infekcja jamy brzusznej. Infekcja ta może wystąpić, jeśli otwór, przez który cewnik wchodzi do ciała, zostanie zakażony lub jeśli zanieczyszczenie nastąpi podczas podłączania lub odłączania cewnika od worków. Zakażenie jest mniej powszechne w przypadku cewników, które są umieszczane w klatce piersiowej. Zapalenie otrzewnej wymaga kursu leczenia antybiotykami.7

Aby uniknąć zapalenia otrzewnej, pacjenci muszą uważać na dokładne przestrzeganie procedur i nauczyć się rozpoznawać wczesne objawy zapalenia otrzewnej, do których należą gorączka, nietypowy kolor lub zmętnienie zużytego płynu oraz zaczerwienienie lub ból wokół cewnika. Pacjenci powinni natychmiast zgłosić te objawy swojemu lekarzowi lub pielęgniarce dializacyjnej, aby zapalenie otrzewnej mogło być szybko leczone w celu uniknięcia dodatkowych problemów.7

DIALIZA LEKÓW

Usuwanie leków podczas dializy może być ważne dla osób opiekujących się pacjentami otrzymującymi hemodializę lub dializę otrzewnową. Stopień dializowalności leku określa, czy konieczne jest dawkowanie uzupełniające podczas dializy lub po niej. Stopień wpływu dializy na lek zależy przede wszystkim od kilku cech fizykochemicznych leku, takich jak wielkość cząsteczki, wiązanie z białkami, objętość dystrybucji, rozpuszczalność w wodzie i klirens osoczowy. Oprócz tego, techniczne aspekty procedury dializy również mogą określać stopień, w jakim lek jest usuwany przez dializę.

Dializa jest uzależniona od zastosowania błony dializacyjnej: albo błony syntetycznej w hemodializie, albo naturalnie występującej w dializie otrzewnowej. Ogólną zasadą jest, że substancje o mniejszej masie cząsteczkowej przechodzą przez membranę łatwiej niż substancje o większej masie cząsteczkowej. Innym ważnym czynnikiem określającym podatność leku na dializę jest gradient stężenia wolnego (niezwiązanego) leku przez błonę dializacyjną. Leki o wysokim stopniu wiązania z białkami będą miały niskie osoczowe stężenie niezwiązanych leków dostępnych do dializy.8 Dializat używany do hemodializy lub dializy otrzewnowej jest roztworem wodnym. Ogólnie rzecz biorąc, leki o wysokiej rozpuszczalności w wodzie będą dializowane w większym stopniu niż te o wysokiej rozpuszczalności w lipidach. Leki o wysokiej rozpuszczalności w lipidach mają tendencję do rozprowadzania się po tkankach i dlatego tylko niewielka część leku jest dostępna w osoczu i dostępna do dializy.8

Podsumowanie

Zdrowe nerki regulują poziom płynów w organizmie oraz filtrują odpady i toksyny z krwi. Co 30 minut nerki filtrują całą krew w organizmie, usuwając odpady i nadmiar płynów. Ponieważ choroba nerek często nie daje żadnych objawów, może pozostać niewykryta aż do momentu, gdy jest bardzo zaawansowana. Wczesne wykrycie i leczenie może spowolnić lub zapobiec postępowi choroby nerek. W Stanach Zjednoczonych dwiema głównymi przyczynami chorób nerek są wysokie ciśnienie krwi i cukrzyca. Ostatecznym sposobem leczenia ESRD jest dializa lub przeszczep nerki.

Obecnie jeden na trzech dorosłych Amerykanów jest zagrożony rozwojem choroby nerek i ostatecznie dializą. Dializa działa na zasadzie dyfuzji rozpuszczalników i ultrafiltracji płynu przez błonę półprzepuszczalną. Dwa główne rodzaje dializy, hemodializa i dializa otrzewnowa, usuwają odpady i nadmiar wody z krwi na różne sposoby i pomagają pacjentom prowadzić życie wysokiej jakości.

Oba rodzaje dializy otrzewnowej są zwykle wykonywane przez pacjenta bez pomocy partnera. CAPD jest formą samoleczenia, która nie wymaga użycia maszyny. Jednak w przypadku CCPD pacjenci potrzebują maszyny do drenażu i ponownego napełniania jamy brzusznej.

1. National Kidney Foundation. Kidney disease outcomes quality initiative guidelines. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Dostęp 24 maja 2016.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Kidney disease statistics for the United States. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Dostęp 24 maja 2016 r.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Initiation of dialysis. In: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Early start of dialysis: a critical review. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Vascular access for hemodialysis. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Dostęp 24 maja 2016 r.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Hemodialysis Apparatus. In: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Pub. No. 07-4578. Grudzień 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Dostęp 28 kwietnia 2016 r.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Zasady stosowania leków u pacjentów dializowanych. In: Nissenson AR, Fine RN, eds. Dialysis Therapy. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.

.