Amitryptylina, drugi obok imipraminy wynaleziony lek przeciwdepresyjny, jest wskazana w wielu schorzeniach psychiatrycznych, jak również w niektórych zaburzeniach organicznych. Lek działa poprzez zwiększenie dostępności monoamin w szczelinach postsynaptycznych ośrodkowego układu nerwowego. Amitryptylina od dawna była podejrzewana o potencjał abuzywny na podstawie kilku opisów przypadków, a doniesienia te dodają dowodów na rzecz tej hipotezy. Niniejszy opis przypadku wprowadza taki materiał na arenę dowodową i omawia prawdopodobne mechanizmy, dzięki którym pacjenci zwracają się ku nadużywaniu i uzależnieniu od leku. W artykule poruszono również kwestie związane z wydawaniem leków, które mogą zwiększać ryzyko nadużywania leku, zwłaszcza w krajach, w których nie obowiązują ścisłe przepisy dotyczące dostępności przepisywanych leków.1. WprowadzenieAmitryptylina jest trójpierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym, stosowanym w leczeniu depresji, zaburzeń lękowych, zespołu stresu pourazowego (PTSD), bezsenności, zaburzeń somatycznych, zaburzeń dysforycznych przedmiesiączkowych, nocnego braku moczu, migreny i bólu neuropatycznego. Blokuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny , a tym samym zwiększa dostępność tych neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym (CNS) . Maksymalna dawka na dobę amitryptyliny wynosi 300 mg, i to jest podawany w dawkach podzielonych , aby zapobiec / zminimalizować działania niepożądane . Lek ma działanie antagonistyczne na receptory histaminowe-1, alfa-1-adrenergiczne i muskarynowe cholinergiczne. Te właściwości antyadrenergiczne i antymuskarynowe powodują uciążliwe działania niepożądane (niedociśnienie, tachykardia, zamazanie obrazu, zatrzymanie moczu, zaparcia, suchość w ustach, zaburzenia funkcji seksualnych) leku. Amitryptylina blokuje również wrażliwe na napięcie kanały sodowe w sercu i mózgu. W przypadku przedawkowania, działanie to prowadzi do arytmii, drgawek, śpiączki i śmierci. Działania niepożądane, toksyczność i śmiertelność w przypadku przedawkowania, ryzyko przejścia w stan maniakalny u osób predysponowanych oraz wynalezienie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), innej klasy leków przeciwdepresyjnych o lepszym profilu bezpieczeństwa, sprawiły, że amitryptylina stała się mniej preferowanym lekiem. Jednak lek ten nadal pełni swoją rolę jako lek drugiego rzutu w leczeniu depresji i schorzeń niepsychiatrycznych. Amitryptylina obniża również próg drgawkowy, i jako takie, w większych dawkach lub zatrucia, amitryptylina powoduje drgawki . Chociaż ogólnie uważa się, że lek nie posiada właściwości nadużywających lub uzależniających, istnieje kilka opisów przypadków, które sugerują, że amitryptylina może wywierać takie skutki u osób podatnych, tj. pacjentów z historią nadużywania innej substancji psychoaktywnej .2. Historia przypadku 39-letni żonaty ojciec dwójki dzieci, z zawodu kamerzysta, leczony z powodu cukrzycy typu II, został przyjęty do szpitala rejonowego (Chankanai, Jaffna) w północnej części Sri Lanki, ponieważ stwierdzono u niego utratę przytomności i napady drgawkowe. Pacjent został następnie przeniesiony do Teaching Hospital Jaffna, ponieważ jego napadów drgawkowych nie można było opanować za pomocą leczenia zastosowanego w szpitalu rejonowym. Pacjent został natychmiast przyjęty na oddział intensywnej terapii (ICU), postawiono diagnozę stanu padaczkowego i znieczulono go w celu opanowania napadów. W ciągu następnych 7 godzin u chorego wystąpiło 12 epizodów napadów. Jego elektroencefalogram (EEG) i niekontrastowa tomografia komputerowa (CT) mózgu, płyn mózgowo-rdzeniowy, enzymy wątrobowe, elektrolity w surowicy, przypadkowe stężenie cukru we krwi i inne rutynowe parametry biochemiczne mieściły się w granicach normy. Elektrokardiogram (EKG) wykazał tachykardię zatokową. Zasięgnięto opinii zespołu neurologicznego, który opowiedział się przeciwko rozpoznaniu padaczki. Żona pacjenta przedstawiła historię choroby, która dodatkowo rozjaśniła obraz kliniczny, a mianowicie, że pacjent przez wiele lat regularnie spożywał alkohol. Pewnego dnia zgłosił się do chirurga w sektorze prywatnym, ponieważ wystąpił u niego pojedynczy epizod hematemesis. Chirurg wskazał na przyczynę problemu i poradził mu całkowitą abstynencję od alkoholu. Chirurg przepisał mu również małą dawkę alprazolamu (0,5 mg nocte), aby wspomóc jego sen bez alkoholu. Po około roku chory został ponownie przedstawiony chirurgowi przez rodzinę z inną skargą – „niekontrolowane używanie alprazolamu”. Wówczas chirurg skierował pacjenta do psychiatry. Psychiatra zalecił choremu odstawienie alprazolamu i rozpoczął leczenie amitryptyliną w dawce 25 mg, przyjmowaną na noc, w celu podtrzymania problemów ze snem. Podczas kolejnej wizyty pacjent skarżył się na gorszy sen, w związku z czym dawkę amitryptyliny stopniowo zwiększono do 75 mg nocte. Pacjent poczuł się lepiej przy tej dawce i zaprzestał wizyt u psychiatry.Od tego czasu pacjent rozpoczął swoiste samoleczenie. Stopniowo zwiększał dawkę amitryptyliny do 250-300 mg na noc, ponieważ potrzebował więcej tabletek, aby mieć dobrą jakość snu, a w ciągu dnia stosował 100-250 mg, aby zapobiec dysforii i niepokojowi, których doświadczał przy braku amitryptyliny. Nie mógł kontrolować przyjmowania amitryptyliny w nadmiernych dawkach, pomimo jej regularnych działań niepożądanych, do których należą zaparcia. Ponadto, od czasu do czasu, angażował się w jednorazowe spożycie amitryptyliny, gdy chciał doświadczyć „wysokiego” nastroju. W takich okolicznościach liczba tabletek dochodziła nawet do 25-30 sztuk na raz (625-750 mg). Z tymi napadami wiązał się jeden lub dwa napady drgawkowe, z powodu których on sam lub jego rodzina nie szukali pomocy lekarskiej. W ciągu ostatniego roku u chorego postępowało pogorszenie sprawności i stał się on uzależniony od amitryptyliny. W dniu przyjęcia do szpitala chory zażył około 30 tabletek około godziny 15.00. Po dwóch dniach wycofano znieczulenie i przez kilka godzin obserwowano chorego pod kątem możliwości ponownego pojawienia się napadów drgawkowych. Nie obserwowano już napadów drgawkowych, jednak stale stwierdzano u niego dezorientację. Następnie chorego przeniesiono do placówki lecznictwa zamkniętego. Na oddziale medycznym pacjent wkrótce stał się pobudzony, nadmiernie gadatliwy, euforyczny, pozbawiony zahamowań i źle sypiał. Postawiono rozpoznanie manii delirycznej lub delirium hiperaktywnego w wyniku późnego efektu zatrucia amitryptyliną, a następnie włączono skuteczne dawki haloperidolu i kwetiapiny. Objawy dobrze reagowały na haloperidol 6 mg tds i kwetiapinę 100 mg nocte. Po wyzdrowieniu pacjenta oceniano pod kątem możliwości wystąpienia depresji, stanów lękowych, zachowań samobójczych i innych chorób psychiatrycznych, uzyskując wynik negatywny. Spełniał jednak kryteria uzależnienia od amitryptyliny. Zgodnie z życzeniem rodzina przyniosła do kontroli opakowanie z lekami, w którym stwierdzono obecność około 500 tabletek amitryptyliny o mocy 25 mg.Pacjent został wypisany ze szpitala po dwóch tygodniach podawania kwetiapiny 200 mg nocte, został objęty programem abstynencji w przypadku uzależnienia od amitryptyliny, nauczony środków higieny snu i interpersonalnej terapii rytmów społecznych w celu ułatwienia mu rutynowego snu i innych codziennych czynności, otrzymał wsparcie w ponownym podjęciu pracy zawodowej i regularnych ćwiczeniach fizycznych oraz został objęty asertywną opieką w celu monitorowania i zapobiegania nawrotowi choroby.3DyskusjaPacjenci, którzy są długotrwale leczeni amitryptyliną, mogą wykazywać zespół odstawienny po odstawieniu leku. Objawia się on powszechnie jako objawy grypopodobne (dreszcze, bóle mięśniowe, bóle głowy, nudności, nadmierne pocenie się), bezsenność, nadmierne marzenia senne, a niekiedy zaburzenia ruchowe, mania i zaburzenia rytmu serca .Jednak objawy występujące u tego pacjenta nie pasowały do tej grupy objawów. Dlatego możliwość wystąpienia zespołu odstawiennego jest najmniej prawdopodobna.Rozpoznanie uzależnienia od amitryptyliny postawiono, ponieważ pacjentka wykazywała cechy uzależnienia od leku (tolerancja, objawy odstawienne, łaknienie, kontynuacja, zaniedbywanie obowiązków), a występowały one przez okres ponad jednego roku.Cechy uzależnienia są szeroko podzielone na dwie klasy: psychologiczne i fizjologiczne .Chociaż pacjent wyświetlane oba te rodzaje objawów, objawy psychologiczne przewyższały fizjologiczne.Ten przypadek rzuca światło na długotrwałe pytanie naukowców, czy amitryptylina posiada potencjał nadużywania i uzależnienia. Właściwości nadużywające i uzależniające amitryptyliny mogą wynikać z jej działania euforyzującego i uspokajającego, podobnego do alkoholu, oraz z jej działania (psycho)stymulującego, co widać po tym, jak pacjentka pragnęła mieć „hajs”, który był „zaspokajany” przez binging (przedawkowanie) leku. Richelson twierdzi, że efekty antycholinergiczne i antyhistaminowe trzeciorzędowych leków trójpierścieniowych mogą leżeć u podstaw ich odpowiedzialności za nadużywanie. Można zatem twierdzić, że właściwości przeciwhistaminowe i przeciwcholinergiczne amitryptyliny działają synergistycznie, powodując jej skłonność do nadużywania. Istnieją jednak studia przypadków, które ujawniają, że właściwości przeciwhistaminowe i przeciwcholinergiczne leków mogą powodować efekty stymulujące, euforyczne i/lub psychodeliczne, które mogą prowadzić użytkowników do nadużywania tych leków. Artykuły te sugerują, że pobudzające i euforyczne właściwości amitryptyliny mogą leżeć u podstaw prawdopodobnego mechanizmu, w którym lek powoduje uzależnienie i zależność.Innym ważnym problemem, na który zwraca uwagę przypadek, jest to, że osoby z zaburzeniami używania substancji mogą ponosić większe ryzyko uzależnienia od amitryptyliny. Psychiatrzy i inni lekarze, którzy stosują amitryptylinę w swojej praktyce, powinni być ostrożni i zwracać uwagę na to długoterminowe ryzyko związane z lekiem. Ponadto przypadek ten ujawnia wadliwy obszar przepisywania leków i swobodnej dostępności leków, który jest bardzo rozpowszechniony na Sri Lance, a może być również w innych krajach, gdzie nie ma ścisłych przepisów regulujących zakup przepisanych leków. Pacjent zakupił lek na podstawie starej recepty, wypisanej około półtora roku temu przez jego psychiatrę. Przypadek ten potwierdza tezę, że powinien istnieć ścisły protokół, którego należy przestrzegać przy dostępie do przepisanych leków.4Wnioski(1)Amitryptylina może potencjalnie wywoływać zespół zależności u osób podatnych na uzależnienie(2)Przy wydawaniu leków z apteki pacjentom należy stosować jasny protokółKonflikt interesówAutorzy oświadczają, że nie mają żadnego konfliktu interesów ani nie otrzymują żadnych funduszy od firm farmaceutycznych.PodziękowaniaAutorzy dziękują za wsparcie dr. Kumananowi Thirunavukkarasu (profesorowi chorób wewnętrznych, Wydział Medycyny, Uniwersytet w Jaffnie, Sri Lanka), który wniósł cenne uwagi i zredagował manuskrypt.