March 14, 2016

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

Odprowadzenie aVR jest powszechnie ignorowane i słyszałem nawet, że jest określane jako Rodney Dangerfield odprowadzeń EKG, ponieważ nie jest szanowane. Anegdotycznie słyszałem, jak wielu lekarzy EM aktywuje laboratorium kardiologiczne z powodu STE w odprowadzeniu aVR, a wielu kardiologów twierdzi, że nie są to pacjenci ze STEMI. Czy zatem odprowadzenie aVR cieszy się obecnie zbyt dużym szacunkiem? Pomyślałem, że będzie to świetny pomysł, aby zaprosić do programu wspaniałego Amala Mattu, który odpowie nam na kilka pytań dotyczących STE w odprowadzeniu aVR.

Jeśli do tej pory nie znasz Amala Mattu, nie jestem pewien, gdzie byłeś. Obecnie jest on profesorem zwyczajnym medycyny ratunkowej na Uniwersytecie Maryland School of Medicine w Baltimore. Prezentował na wielu krajowych i międzynarodowych konferencjach dotyczących interpretacji EKG, opublikował kilka książek na ten temat, a jeśli chcesz więcej od niego, sprawdź jego stronę ecgweekly.com.

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

Click here for Direct Download of Podcast

Tenured Full Professor of Emergency Medicine
University of Maryland, Baltimore, MD
Twitter: @amalmattu
Blog: ecgweekly.com

Zacznijmy od perspektywy historycznej dotyczącej troponiny:

Była połowa lat 90-tych, kiedy troponina po raz pierwszy została wprowadzona do naszej praktyki klinicznej. Mieliśmy już CK, CK-MB i mioglobinę, ale kiedy wprowadzono Troponinę, wielu uważało, że jest ona w 100% kardiologicznie specyficzna. Innymi słowy, jeśli Troponina była dodatnia, mogło to być spowodowane tylko zawałem serca. Ale w miarę jak Troponina była coraz bardziej badana, ludzie zaczęli zdawać sobie sprawę, że podwyższony poziom troponiny nie jest specyficzny dla zawału mięśnia sercowego. W rzeczywistości troponina może być podwyższona w wielu innych stanach chorobowych, które wiążą się ze złymi wynikami, takich jak sepsa, krwotok wewnątrzczaszkowy, zatorowość płucna, zapalenie mięśnia sercowego i niewydolność nerek. Istnieją również czynniki, które mogą powodować podwyższony poziom troponiny bez gorszych wyników, takie jak częstoskurcz nadkomorowy i biegacze dystansowi/maratończycy. Troponina nie jest zatem specyficzna dla zawału mięśnia sercowego, ale zamiast tego sugeruje pewną dysfunkcję mięśnia sercowego i/lub stres.

Podsumowanie: Teraz rozumiemy, że musimy zastosować pewną kliniczną korelację do znaczenia podwyższonych Troponin.

Historyczna perspektywa uniesienia odcinka ST w odprowadzeniu aVR

Gdy 10 lub 12 lat temu po raz pierwszy zaczęliśmy mówić o uniesieniu odcinka ST w odprowadzeniu aVR (STE in aVR), wiele osób uważało, że jest to bardzo dobry prognostyk zatoru w lewej głównej tętnicy wieńcowej (LMCA) z 70% szansą na wstrząs kardiogenny i zgon. Tłumaczono to tym, że powinniśmy rozważyć uruchomienie pracowni kardiologicznej u pacjentów z bólem w klatce piersiowej i STE w aVR. Jednak powoli zaczęło pojawiać się więcej literatury na temat STE w aVR, pokazując, że choroba trzech naczyń i proksymalna blokada LAD mogą również powodować ten wynik EKG, co jest bardzo poważną etiologią. Ostatnio wykazano, że STE w aVR nie jest specyficzne dla blokady LMCA, choroby trzech naczyń lub proksymalnej blokady LAD, ale istnieje kilka innych diagnoz, które również mogą powodować ten wynik.

Badania przeprowadzone przez Kosuge i wsp. opublikowane w American Journal Cardiology w 2005 roku wykazały, że rozległe obniżenie odcinka ST (STD) o 1,0 mm lub większe występuje u 82% osób z 75% lub większym zwężeniem LMCA i tylko u 49% pacjentów bez zwężenia LMCA. Stwierdzono również, że STE 0,5 mm lub większe w odprowadzeniu aVR występuje u 78% pacjentów ze zwężeniem LMCA i u 14% pacjentów bez tego zwężenia. Tak więc to tylko podkreśla fakt, że STE w odprowadzeniu aVR nie jest specyficzne dla zwężenia LMCA.

Podsumowanie: Podobnie jak w przypadku testowania troponiny, musimy zastosować pewną kliniczną korelację do znaczenia STE w aVR.

Kilka ważnych punktów przedstawionych przez Amal:

• STE w aVR POWINNO BYĆ ZACHĘCAJĄCE JEŚLI masz pacjenta z:
  • Niepokojącymi/niepokojącymi objawami (objawy sercowo-oddechowe) ORAZ…
  • Depresją odcinka ST w kilku innych odprowadzeniach
• Nie martw się tak bardzo o STE 0.5 mm lub mniej w odprowadzeniu aVR, ponieważ brakuje mu swoistości. Użycie 1,0 mm lub więcej w odprowadzeniu aVR, ma lepszą specyficzność
• Pacjenci z ACS z powodu zatoru LMCA, choroby trzech naczyń lub proksymalnego zatoru LAD będą wyglądać na „chorych” z powodu globalnego niedokrwienia serca. To zawęża liczbę pacjentów, u których rozważalibyśmy uruchomienie pracowni kardiologicznej z STE w aVR.

Co jeszcze może być przyczyną STE w aVR, a co nie przyniesie korzyści z udania się do pracowni kardiologicznej?

Niepokojące rozpoznania:

• Dyssekcja aorty piersiowej
• Masywny zator tętnicy płucnej
• Masywny krwotok z przewodu pokarmowego

Niepokojące rozpoznania:

• Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
• Przerost lewej komory (LVH) z napięciem
• Silne tachydysrytmie przedsionkowe

Okluzja LMCA lub niewydolność LMCA?

Niektórzy lekarze uważają, że określenie „okluzja LMCA” jest nieprecyzyjne, ponieważ gdyby u tych pacjentów doszło do 100% okluzji LMCA, byliby oni we wstrząsie kardiogennym. Zamiast tego uważa się, że większość z tych pacjentów ma przynajmniej pewien przepływ w LMCA i lepszym określeniem byłoby „Niewydolność LMCA”. Czy to naprawdę ma znaczenie?

Niektórzy ludzie mogą założyć, że termin okluzja, automatycznie oznacza 100% zmiany, ale wielu używa tego terminu jako 50% okluzji, 70% okluzji, etc….maybe niewydolność jest lepszym terminem, ale to tylko kwestia semantyki w końcu.

Co mówisz do kardiologów-stażystów kiedy oni mówią coś do Efektu „Nie troszczę się o Lead aVR?”

Wiele z tego jak podchodzisz do tej rozmowy zależy od relacji , którą już masz z kardiologiem. Najpierw wyjaśnij, że pacjent wygląda na „chorego”, a następnie opisz EKG z rozproszonymi obniżeniami i uniesieniami odcinka ST w odprowadzeniu aVR, które niepokoją Cię z powodu zmiany w LMCA lub choroby trzech naczyń. Niektórzy kardiolodzy powiedzą: OK, zabierzmy pacjenta do pracowni cewnikowania, a inni mogą powiedzieć: ten pacjent nie spełnia kryteriów pracowni cewnikowania, leczcie niedokrwienie farmakologicznie, a jeśli to nie zadziała, oddzwońcie. Jeśli pacjent naprawdę ma ostrą zmianę w LMCA lub ostrą chorobę trójnaczyniową, nie stanie się wolny od bólu dzięki samej terapii medycznej i nieuchronnie skończy się to wezwaniem kardiologa i poinformowaniem go, że pacjent jest poddawany maksymalnej terapii medycznej, nadal ma niedokrwienie kliniczne, a także niedokrwienie w EKG.

WAŻNA WSKAZÓWKA: Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI) nadal kwalifikuje się do nagłej aktywacji pracowni kardiologicznej, jeśli pacjent ma trudne do opanowania niedokrwienie lub ból, pomimo maksymalnej terapii medycznej.

Kliniczne wnioski:

1. Podwyższenie odcinka ST w odprowadzeniu aVR NIE JEST SPECYFICZNE dla ostrej zmiany w LMCA, ostrej zmiany w proksymalnej LAD lub ostrej choroby trójnaczyniowej
2. Powinniśmy skorelować zapis EKG ze stanem klinicznym pacjenta
3. Powinniśmy stosować STE w aVR ≥1.0mm as STE in aVR of ≤0.5mm is Non-Specific

1. Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
2. Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients With a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742

Post Peer Reviewed By: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)

Poniższe dwie zakładki zmieniają treść poniżej.

• Bio
• Najnowsze posty

Salim Rezaie

Lekarz medycyny ratunkowej w Greater San Antonio Emergency Physicians (GSEP)

Twórca & Założyciel REBEL EM

Latest posts by Salim Rezaie (zobacz wszystkie)

• COVID-19 Update: Convalescent Plasma Therapy & Anticoagulation – March 17, 2021
• TIA Risk Stratification: The Canadian TIA Score vs ABCD2 – March 11, 2021
• The HOT-ICU Trial: Lower vs Higher Oxygenation Targets for Acute Hypoxemic Respiratory Failure – March 8, 2021

.