CZAS WIZYTY: 8:30 do 9:15 rano

CEL: Pacjentce towarzyszył na tę sesję ojciec. Pacjentka nadal ma 2-dniowy okres adaptacyjny po powrocie z wizyt domowych. Ojciec jest zaniepokojony, że coś się dzieje. Nie rozumie dlaczego. Przeprowadziłam z nim dyskusję na temat potrzeby zachowania ciągłości opieki. Zgodził się. Pacjentka będzie kontynuowała leczenie w sposób regularny. Pacjentka zgodziła się, że będzie chciała uczestniczyć w leczeniu. Będziemy kontynuować pracę poprzez terapię zabawową, aby pomóc pacjentce wyrazić wszelkie potencjalne obawy, jakie ma.

OBJAWIENIE: Pacjentka była spokojna i chętna do współpracy, utrzymywała dobry kontakt wzrokowy. Mowa w granicach normy. Brak dowodów na występowanie psychoz. Treść myśli koncentrowała się na pytaniach wywiadu. Nastrój pacjenta był niespokojny z kongruentnym afektem. Pacjent był czujny i zorientowany x3. Uwaga i koncentracja były w porządku. Wgląd i osąd były prawidłowe. Pamięć wydaje się być nienaruszona.

OCENA: Pacjent radzi sobie dobrze, nie jest pewien, jakie korekty wydają się być. Mam nadzieję, że problem dotyczy normalnego przejścia. Oczywiście ojciec obawia się, że może jest to zbyt stresujący proces i w wyniku tego stresu nastąpi zmiana zachowania. Mamy nadzieję, że możemy pracować z pacjentem i dalej odkrywać, na czym polega problem i miejmy nadzieję, że nie będzie on budził większych obaw, a zatem będziemy mogli go rozwiązać.

DIAGNOZA: Zaburzenia adaptacyjne (309.9).

PLAN: Spotkać się z pacjentem za 2-4 tygodnie.

**********************************************************

CZAS WIZYTY: 9:45 do 10:30 rano.

CEL: Pacjent wraca na leczenie i był w stanie omówić cykl gniewu w sposób bardzo szczegółowy. Pacjent nadal ma pewne trudności w wykonywaniu obowiązków, szczególnie w zakresie pielęgnacji trawnika, prania i zmywania naczyń. Omówiliśmy szczegółowy plan behawioralny z matką i pacjentem, oboje się zgodzili. Pacjent nie jest świadomy swoich godzin pracy społecznej i wskazano, że musi przynieść pisemny raport o liczbie odbytych godzin. Wynik testu na obecność narkotyków był negatywny, a jego ojciec nadal przebywa poza domem. Pacjent uważa, że tak jest lepiej, ponieważ łatwiej jest mu komunikować się z matką, kiedy ojca nie ma w pobliżu. Mowa mieściła się w granicach normy. Brak dowodów na występowanie psychoz. Treść myśli koncentrowała się na pytaniach wywiadu. Nastrój pacjenta był niespokojny z kongruentnym afektem. Pacjent był czujny i zorientowany x3. Uwaga i koncentracja w porządku. Wgląd i ocena sytuacji w porządku. Pamięć wydaje się być nienaruszona.

OCENA: Pacjent jest stabilny, dobrze poradził sobie z przypomnieniem sobie cyklu gniewu. Musi być bardziej ustępliwy w stosunku do matki w domu. Niepokoi mnie jego opozycyjno-obronne zachowanie w odniesieniu do prostych rzeczy, takich jak prace domowe. Pacjent zachowujący się w taki sposób podczas pobytu na zwolnieniu warunkowym jest niepokojący. Mam nadzieję, że będzie reagował w znacznie bardziej inteligentny sposób i będzie konsekwentny. Omówimy tę sytuację bardziej szczegółowo na sesjach kontrolnych.

DIAGNOZY:
1. Zaburzenia adaptacyjne (309.9).
2. Zaburzenia opozycyjno-obronne (313.8).

PLAN: Spotkać się z pacjentem za 2-4 tygodnie.

**********************************************************

TERMIN WIZYTY: 8:30 do 9:15 rano.

Przedmiot: Pacjentka nadal odczuwa dyskomfort i nie stosuje się do leczenia. Przyjmuje Risperdal, Zoloft i Aldoril. Nigdy nie zagrzewała się do udziału w tej sesji terapeutycznej. Omówiliśmy fakt, że może być korzystne, jeśli nie będzie kontynuować leczenia tutaj, ale albo szukać leczenia gdzie indziej lub przerwać. Matka pacjentki jest nieco sfrustrowana, ale rozumie fakt, że nic pozytywnego nie wyniknie z tej sytuacji, ponieważ odmawia ona podporządkowania się leczeniu. Dlatego też nastąpi zakończenie usług.

OBECNOŚĆ: Pacjent był spokojny i chętny do współpracy. Utrzymywała dobry kontakt wzrokowy. Mowa mieściła się w granicach normy. Brak dowodów na psychozę. Nastrój pacjenta jest neutralny, pełny zakres. Odpowiedni afekt. Pacjent jest czujny i zorientowany x3. Uwaga i koncentracja w porządku. Spostrzegawczość i ocena sytuacji w porządku. Pamięć wydaje się być nienaruszona.

OCENA: Pacjentka po prostu nie jest zainteresowana terapią. Jest zmuszana do uczestnictwa przez matkę. W wyniku tego nie osiągnięto znaczących postępów. Pacjentka nie chce kontynuować terapii i wydaje się, że nie ma sensu próbować jej do tego zmuszać, a raczej pozwolić jej na pewną niezależność, podjęcie decyzji i być może poszukanie leczenia gdzie indziej lub powrót w późniejszym terminie. Matka w końcu się zgodziła.

DIAGNOZY:
1. Zaburzenia adaptacyjne (309.9.
2. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (314.01).

PLAN: Wizyta u pacjentki zgodnie z jej własnym harmonogramem.

.