Abstract

Prawa tętnica wątrobowa jest tętnicą końcową i przyczynia się do wyłącznego zaopatrzenia tętniczego prawego płata wątroby. Błędna interpretacja prawidłowej anatomii i anatomiczne odmiany prawej tętnicy wątrobowej przyczyniają się do poważnych śródoperacyjnych niepowodzeń i komplikacji w chirurgii wątrobowo-żółciowej. Częstość niezamierzonego lub jatrogennego uszkodzenia naczyń wątrobowych wzrasta wraz z wystąpieniem nieprawidłowej anatomii. Niniejsze badanie opisowe zostało przeprowadzone w celu udokumentowania prawidłowej anatomii i różnych wariantów prawej tętnicy wątrobowej, aby wnieść wkład w istniejącą wiedzę na temat prawej tętnicy wątrobowej w celu poprawy bezpieczeństwa chirurgicznego. Badanie przeprowadzone na 60 zwłokach wykazało obecność nieprawidłowo przebiegającej prawej tętnicy wątrobowej u 18,3% i nieprawidłowo przebiegającej dodatkowej prawej tętnicy wątrobowej u 3,4%. Biorąc pod uwagę przebieg, prawa tętnica wątrobowa przebiegała poza trójkątem Calota w 5% przypadków, a garb gąsienicowy prawej tętnicy wątrobowej był widoczny w 13,3% przypadków. Tętnica wątrobowa prawa (prawidłowa i nieprawidłowa) w 8,3% przypadków krzyżowała się przednio z przewodem wątrobowym wspólnym, a w 71,6% przypadków z przewodem wątrobowym tylnym. W 16,7% przypadków krzyżuje się z przewodem żółciowym wspólnym, a w 3,4% nie krzyżuje się z przewodem wątrobowym wspólnym ani z przewodem żółciowym wspólnym. Znajomość tego typu anomalii jest ważna, ponieważ ich uświadomienie zmniejszy zachorowalność i pomoże uchronić się przed wieloma powikłaniami chirurgicznymi.

1. Wprowadzenie

Jedną z ważnych struktur ściśle zaangażowanych w niepowodzenia operacji wątrobowo-żółciowych jest prawa tętnica wątrobowa (right hepatic artery – RHA). Dostępne badania laparoskopowe, chirurgiczne i obrazowe RHA dostarczają wielu informacji, ale są ograniczone do pola widzenia lub małego pola operacyjnego i nie mogą prześledzić anomalii tętnicy, więc badanie dysekcji RHA zostało pomyślane jako korelacja tych ustaleń w nadziei na anatomiczny wkład w bezpieczeństwo chirurgiczne.

Tętnice wątrobowe zapewniają 25% zaopatrzenia w krew i około 50% zaopatrzenia wątroby w tlen. Anatomia tętnicy wątrobowej ma ogromne znaczenie w chirurgii wątrobowo-żółciowej, zwłaszcza w cholecystektomii i transplantacji wątroby. Zgodnie ze standardowymi podręcznikami RHA powstaje zwykle z tętnicy wątrobowej właściwej (PHA), która jest przedłużeniem tętnicy wątrobowej wspólnej (CHA), zwykle na lewo od przewodu wątrobowego wspólnego (CHD). Tętnica wątrobowa właściwa (RHA) po swoim początku biegnie ku górze, skręca w prawo, przechodzi za CHD i wchodzi do trójkąta Calota. Zbliżając się do przewodu torbielowatego (CD), odchodzi od tętnicy torbielowatej (CA), a następnie skręca w górę i wchodzi do prawego płata wątroby. Prawie zawsze dzieli się na gałąź przednią zaopatrującą segmenty V i VIII oraz gałąź tylną zaopatrującą segmenty VI i VII. Gałąź przednia często dostarcza gałąź do segmentu I i pęcherzyka żółciowego. Jeżeli RHA nie powstaje z PHA lub CHA, jej początek przesuwa się na aortę lub którąś z tętnic, których prawidłowy przebieg jest skierowany w prawą stronę aorty, np. tętnicę krezkową górną (SMA), tętnicę żołądkowo-jelitową (GDA), prawą tętnicę żołądkową lub pień trzewny (CT). Kiedy tętnica wątrobowa powstaje z innego źródła niż końcowy odcinek TK, uważana jest za aberrant hepatic, występujący zwykle w jednej trzeciej przypadków. Te aberracyjne tętnice wątrobowe są dwojakiego rodzaju: zastąpione i dodatkowe. Zastąpiona tętnica wątrobowa jest substytutem normalnej tętnicy wątrobowej, która jest nieobecna. Tętnica wątrobowa pomocnicza pojawia się dodatkowo do tej, która jest normalnie obecna. Michels stwierdził, że nie ma dodatkowych tętnic wątrobowych, ponieważ każda tętnica wątrobowa jest tętnicą końcową z selektywną dystrybucją do określonego obszaru wątroby i dlatego nie może być poświęcona bez spowodowania martwicy tkanki wątrobowej. RHA czasami tworzy sinusoidalną krętość zwaną garbem gąsienicy lub garbem Moynihana, która zajmuje większą część trójkąta Calota. Leży on w bliskim związku z szyją pęcherzyka żółciowego lub CD. Uszkodzenie RHA jest bardziej powszechne w obecności nieprawidłowej anatomii tętnic. Odchylenia te przyczyniają się do powstawania potencjalnych problemów podczas operacji, prowadząc do znacznej zachorowalności, a nawet śmiertelności. Znajomość prawidłowej i zmiennej anatomii tętnic wątrobowych jest niezbędna w chirurgii wątrobowo-żółciowej i transplantacji wątroby. Celem tego przekrojowego, obserwacyjnego, ilościowego i opisowego badania było poznanie prawidłowej i wariantowej anatomii RHA, aby wnieść do istniejącej wiedzy na temat RHA wkład w poprawę bezpieczeństwa chirurgicznego.

2. Materiał i metody

60 dorosłych, zabalsamowanych zwłok (mężczyźni: 56; kobiety: 4) z prawidłową anatomią podwątrobową badano w Katedrze Anatomii. Wykluczono zwłoki z zabiegami operacyjnymi w okolicy podwątrobowej lub z jakąkolwiek patologią podwątrobową, np. nowotworami. Z badania wykluczono również preparaty z zaburzeniami topograficznymi. Dysekcja okolicy podwątrobowej została wykonana starannie, aby uwidocznić RHA i związane z nim struktury. Odnotowywano zmiany w pochodzeniu i przebiegu RHA oraz jej relacje z przewodami wątrobowymi, a także wykonywano odpowiednie zdjęcia.

3. Wyniki

Pochodzenie RHA z PHA lub CHA stwierdzono w 78,3% przypadków, a w pozostałych 21,7% przypadków było ono nieprawidłowe. Zastąpione prawe tętnice wątrobowe (RRHA) występowały w 18,3% przypadków (ryc. 1), a dodatkowe prawe tętnice wątrobowe (ARHA) w 3,4% przypadków (ryc. 2). RRHA powstały z SMA w 13,3%, z CT w 3,3% i bezpośrednio z aorty w 1,7% przypadków. ARHA pochodziły z GDA w 1,7% i z CHA w 1,7% przypadków. W 95% przypadków RHA wchodziły w trójkąt Calota (ryc. 3), a w 5% pozostawały poza trójkątem (ryc. 4). W większym odsetku obserwowano RHA przechodzące przez środkową część trójkąta Calota (tab. I). Biorąc pod uwagę stosunek do przewodów wątrobowych, RHA (prawidłowe i nieprawidłowe) krzyżowały się przednio z CHD u 8,3% (ryc. 3) i tylnie z nim u 71,6% (ryc. 5). W 16,7% przypadków krzyżował się z przewodem żółciowym wspólnym (CBD) w kierunku tylnym (ryc. 6), natomiast w 3,4% przypadków nie miał związku z CHD lub CBD. W trakcie swojego przebiegu wydziela CA w 91,6% przypadków. Większość RHA biegła ku górze i wchodziła do prawego płata wątroby, ale nieliczne z nich miały bardzo kręty przebieg, tworząc „garb gąsienicowy”. W naszym badaniu garb ten stwierdziliśmy u 8 osobników (13,3%) (ryc. 7). Wśród nich odnotowano jedną pętlę u 2 osobników i dwie pętle u 6 osobników. W tym ostatnim przypadku CA powstała z wypukłości pętli proksymalnej u 2 osobników i z wypukłości pętli dystalnej u 4 osobników.

Rycina 1

Przesunięcie pochodzenia RHA z SMA.

Rycina 2

Accessory RHA arising from GDA.

Rycina 3

RHA przecinająca CHD przednio i wchodząca w trójkąt Calota.

Rycina 4

RHA przebiegająca poza trójkątem Calota.

Rycina 5

Course of RHA posterior to CHD.

Rycina 6

Przebieg RHA posterior to CBD.

Rysunek 7

Garb gąsienicowy RHA.

4. Dyskusja

„Klasyczna” anatomia tętnic wątrobowych występuje w około 55-75% przypadków . Według danych z piśmiennictwa prawidłowe pochodzenie RHA od PHA obserwowano w 80,4% przypadków (tab. 2). Częstość występowania nieprawidłowego RHA pochodzącego z SMA jest większa, o czym donoszą różni autorzy. Innymi źródłami są CT, aorta, GDA lub tętnica okrężnicza środkowa. W prezentowanym badaniu podobny wynik, tj. pochodzenie aberrantnego RHA z SMA, stwierdzono w większym odsetku, tj. w 13,3% próbek. Pozostałe źródła to CT (3,3%), aorta (1,7%), GDA (1,7%) i CHA (1,7%).

. . Origin of RHA Flint % Jones and Hardy % Bhardwaj % Ugurel et al. % Stauffer et al. % Sehgal et al. % Sureka et al. % Prezentowane badanie % PHA/CHA 79 75 85 77 83.8 83,7 79,6 78,3 Replaced RHA SMA 21 18 8.3 19 12.1 11.6 13.5 13.3 CT – – 6.7 – – 2.33 1.33 3.3 Aorta – 1 – 1 – – 0.33 1.7 MCA – – – 1 – – – – – GDA – 6 – – – 2.33 – – Akcesoria RHA SMA 3.5 – 1.7 2 2.6 8 3.5 – GDA – – 3.3 – 0.5 – – 1.7 CHA 1 – – – – – – 1.7 CT – – – – 6 1 1 – Aorta – – – – – – 0.66 –

Tabela 2

Częstość występowania wariantów pochodzenia RHA.

Klasyczna seria autopsyjna Michelsa obejmująca 200 sekcji, opublikowana w 1960 roku, określiła dziesięć różnych typów wariantów anatomicznych tętnicy wątrobowej i służyła jako punkt odniesienia dla wszystkich późniejszych prac w tej dziedzinie. López-Andújar i wsp. zbadali 1081 wątrób dawców i porównali wyniki z klasyfikacją Michelsa. Znaleźli oni 2 nowe typy, które nie zostały uwzględnione w klasyfikacji Michelsa. Hiatt i wsp. oraz Abdullah i wsp. zmodyfikowali klasyfikację Michelsa i podzielili tętnice wątrobowe na sześć typów.

Bergman i wsp. przytoczyli wyniki badań Daselera i wsp. dotyczące zmiennych relacji RHA z układem kanalikowym u 500 osobników. W badaniu przeprowadzonym przez Flinta na 200 zwłokach oraz w innym badaniu przeprowadzonym przez Johnstona i Ansona również wspomniano o różnych relacjach RHA z CHD i CBD. W powyższym piśmiennictwie relacje tętnic tylnych były częstsze niż relacje tętnic przednich. Częstość występowania tylnych stosunków tętniczych CBD była mniejsza w porównaniu z tylnymi stosunkami tętniczymi CHD. W prezentowanym badaniu wyniki są mniej więcej podobne do wyników badania Johnstona i Ansona (tab. 3).

. Daseler cytowany w (%) Flint (%) Johnston i Anson (%) Present study (%) CHD Anterior 11.6 12,5 11,4 8,3 Posterior 65 68 74,3 71.6 CBD Przedni 1.4 – – – Posterior 11.6 12.5 20 16.7

Tabela 3

Częstość występowania zmiennego związku RHA z CHD i CBD.

Gąsienica lub garb Moynihana RHA jest rzadką anomalią o nieistotnym wyglądzie, ale ma potencjał tworzenia katastrofy w przypadku zranienia. Devi przytoczył częstość występowania garbu gąsienicowego RHA w 5-15% przypadków zgłoszonych przez Bensona i Page’a. Inni autorzy, jak Flint, Johnston i Anson, Devi, oraz Mishal i Rajgopal, podawali ją odpowiednio w 4%, 2,86%, 5% i 1,6%. W obecnym badaniu, to było znacznie wyższe jak 13.3%.

Tętnica krętej może przejść tylnie lub przednie do CHD. Ta pierwsza jest bardziej powszechna. Devi zgłosił, że garb gąsienicy RHA przeszedł z tyłu do CHD w 2 okazach i przednio do niego w 1 okazie. W obecnym badaniu, to coursed za CHD w 4 okazów i przed CHD w 2 okazów. Garb gąsienicy może mieć pojedyncze lub podwójne pętle. Ta ostatnia jest częściej spotykana. W garbie o podwójnej pętli CA może powstać z pętli proksymalnej lub dystalnej. Częściej występuje z tej drugiej. Jeśli CA powstaje z pętli proksymalnej, jest długi i przechodzi przez krętą RHA, aby dotrzeć do pęcherzyka żółciowego. Jeśli powstaje z pętli dystalnej, jest bardzo krótki ze względu na bliskość pętli do pęcherzyka żółciowego. W badaniu przeprowadzonym przez Devi, pojedyncza pętla była obecna w 1 próbce, a 2 pętle były obecne w 2 próbkach. W tym ostatnim przypadku CA powstała z dystalnej pętli garbu gąsienicy. W obecnym badaniu, znaleźliśmy pojedynczą pętlę w 2 okazach i 2 pętle w 6 okazach. CA powstało z wypukłości pętli proksymalnej u 2 osobników i z pętli dystalnej u 4 osobników.

RHA wydziela CA w prawie 90-95% przypadków. Wielu autorów badało częstość występowania CA z RHA. Nasze wyniki korespondują z wynikami Saidi i wsp. oraz Khalil i wsp. (tab. 4).

Michels (%) Saidi i wsp. (%) Khalil i wsp. (%) Bakheit (%) Pushpalatha i Shamasundar (%) Present study (%) 70 92.2 90 78 54 91.6

Tabela 4

Częstość występowania pochodzenia tętnicy torbielowatej od RHA.

Odmiany tętnic wątrobowych można zwykle wyjaśnić w kategoriach podstawy rozwojowej. W okresie życia płodowego wątroba jest zaopatrywana przez 3 tętnice – prawą tętnicę wątrobową od SMA, lewą tętnicę wątrobową od lewej tętnicy żołądkowej i tętnicę wątrobową wspólną od pnia celiakii. Wraz z dalszym rozwojem ukrwienie przyjmuje wzorzec dorosły, z zanikiem obu tętnic wątrobowych prawej i lewej, a CHA wydziela prawą i lewą tętnicę wątrobową zaopatrującą całą wątrobę. Odmiany anatomiczne odpowiadają wynikom częściowego lub całkowitego utrzymywania się wzorca płodowego .

5. Surgical Significance of Anomalous Right Hepatic Artery

The RHA variations and anomalies are not just anatomical study concerns but in reality play very crucial role in surgical mishaps. RHA, jako że krzyżuje się z drogami żółciowymi w pobliżu połączenia z CD, jest narażona na uraz podczas cholecystektomii. RHA może zostać pomylony z CA i może ulec podwiązaniu. Nieprawidłowe RHA pochodzące z SMA lub aorty może przebiegać za żyłą wrotną. W przypadku pankreatektomii i operacji na dwunastnicy może dojść do podwiązania nieprawidłowego RHA, co powoduje upośledzenie ukrwienia prawego płata. Podczas resekcji głowy trzustki może dojść do uszkodzenia dodatkowego RHA, ponieważ tętnica ta znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie żyły wrotnej. Ze względu na wariantowy przebieg RHA znajduje się w bezpośredniej bliskości CD i pęcherzyka żółciowego. Powoduje to powstanie krótkiego CA, dlatego RHA może być mylona z CA i nieumyślnie podwiązana podczas zabiegów chirurgicznych, takich jak cholecystektomia i przeszczep wątroby. Garb gąsienicy” RHA jest podatny na urazy jatrogenne, gdy krwawienie przesłania pole operacyjne i to właśnie pętla gąsienicy ulega częstym urazom, podczas gdy chirurg kłuje i próbuje opanować krwotok. Garb gąsienicy” RHA może przechodzić przed lub za CHD lub CBD i może zostać pomylony z CA i podwiązany. CA powstające z „garbatej gąsienicy” RHA jest zwykle krótkie i może łatwo ulec awulsji od RHA, jeśli zastosuje się nadmierną trakcję na pęcherzyku żółciowym, powodując poważny krwotok. Obecność wymienionego RHA może być ratująca życie u pacjentów z rakiem dróg żółciowych, ponieważ znajdują się one dalej od przewodu żółciowego i zwykle są oszczędzane przez nowotwór, dzięki czemu wycięcie guza jest wykonalne.

6. Wnioski

RHA, będąca tętnicą końcową zaopatrującą prawy płat wątroby, jest ważnym punktem orientacyjnym w chirurgii wątrobowo-żółciowej. Należy jej skrupulatnie poszukiwać i zachować, gdyż jej uszkodzenie powoduje martwicę prawego płata wątroby. Z punktu widzenia chirurga istotna jest dokładna znajomość i wiedza na temat anomalii RHA, aby zapobiec ewentualnym powikłaniom chirurgicznym.

Skróty

RHA:	Prawa tętnica wątrobowa
PHA:	Prawidłowa tętnica wątrobowa
CHA:	Tętnica wątrobowa wspólna
CHD:	Przewód wątrobowy wspólny
CBD:	Przewód żółciowy wspólny
SMA:	Tętnica krezkowa górna
GDA:	Tętnica żołądkowo-jelitowa
CT:	Pień sercowy
CA:	Tętnica pęcherzykowa
CD:	Przewód pęcherzykowy
RRHA:	Zastąpiona prawa tętnica wątrobowa
ARHA:	Dodatkowa prawa tętnica wątrobowa.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że nie istnieje konflikt interesów dotyczący publikacji tej pracy.

.