Powikłania cukrzycy

sty 2, 2022

admin

I. Problem/warunek.

W Stanach Zjednoczonych szacowana częstość występowania cukrzycy (diabetes mellitus, DM) wynosi 4,4-17,9%. Chociaż cukrzyca ma duży wpływ na jakość życia i ekonomię, związane z nią powikłania naczyniowe powodują około 14% wydatków na opiekę zdrowotną w Stanach Zjednoczonych.

Powikłania DM dzieli się na makronaczyniowe (choroba wieńcowa, udar mózgu i choroba tętnic obwodowych) i mikronaczyniowe (retinopatia, nefropatia i neuropatia).

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa (DR) jest najczęstszym i potencjalnie najbardziej wyniszczającym okulistycznym powikłaniem cukrzycy. DR jest klasyfikowana jako nieproliferacyjna i proliferacyjna. Około 700 000 osób w Stanach Zjednoczonych ma retinopatię proliferacyjną, a roczna zapadalność wynosi 65 000 przypadków.

Około 75% pacjentów z retinopatią pozostaje bezobjawowych aż do późnych stadiów. W ostatnich badaniach oszacowano częstość występowania retinopatii na 28,5% wśród chorych na cukrzycę w wieku 40 lat i starszych. DR jest jedną z najważniejszych możliwych do uniknięcia przyczyn utraty wzroku na świecie i główną przyczyną upośledzenia wzroku u pacjentów w wieku od 25 do 74 lat.

Długość trwania cukrzycy jest prawdopodobnie najsilniejszym predyktorem rozwoju i progresji retinopatii. W momencie rozpoznania, DR jest nietypowa u pacjentów z cukrzycą typu 1, ale 20-40% pacjentów z cukrzycą typu 2 będzie miało pewien stopień retinopatii. Dwadzieścia lat po rozpoznaniu, prawie 99% pacjentów z cukrzycą typu 1 i 60% z cukrzycą typu 2 będzie miało retinopatię.

Intensywna kontrola stężenia glukozy zmniejszyła częstość występowania retinopatii, jak wykazano w badaniu Diabetes Control and Complications trial (DCCT) dla cukrzycy typu 1 i United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) dla cukrzycy typu 2.

Utrzymanie stężenia HbA1c poniżej 7% może znacznie zmniejszyć częstość występowania i opóźnić początek i progresję DR. Leczenie nadciśnienia tętniczego oferuje dalsze istotne korzyści z docelowym ciśnieniem krwi mniejszym niż 140/90 mm Hg. Dodatkowo, agresywna farmakoterapia dyslipidemii oraz prowadzenie zdrowego stylu życia, tj. aktywność fizyczna i zaprzestanie palenia tytoniu, mogą być korzystne. Progresji retinopatii proliferacyjnej do ślepoty często można zapobiec poprzez fotokoagulację panretinalną.

Pogorszenie DR może wystąpić u kobiet w ciąży z istniejącą wcześniej retinopatią, co wymaga ścisłego monitorowania w czasie ciąży i w pierwszym roku po porodzie.

Retinopatia cukrzycowa nie występuje w odosobnieniu i zwykle wiąże się z innymi powikłaniami mikro- i makronaczyniowymi. W porównaniu z osobami bez retinopatii, u pacjentów z DR częściej występuje zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, konieczność rewaskularyzacji oraz zgon związany z chorobami układu krążenia.

Niewątpliwie u tych pacjentów występują zwykle inne metaboliczne czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia; jednak po skorygowaniu o nadciśnienie tętnicze i nefropatię ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych pozostaje dwukrotnie wyższe u pacjentów z proliferacyjną DR (ale nie u tych z retinopatią nieproliferacyjną).

Stopa cukrzycowa

Zakażenia stopy cukrzycowej są najczęstszymi zakażeniami układu kostnego i tkanek miękkich u pacjentów z cukrzycą. Oba typy cukrzycy wiążą się z 30-krotnie wyższym ryzykiem amputacji kończyny dolnej z powodu zakażenia w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy.

Powikłania stopy cukrzycowej mogą obejmować zakres od cellulitis do przewlekłego zapalenia kości i szpiku. Powikłania te powstają w wyniku miejscowego urazu w warunkach neuropatii, upośledzonego zaopatrzenia naczyniowego i immunosupresji. Zapobieganie, wczesne rozpoznanie i wczesne leczenie może pomóc uchronić przed amputacją i interwencją chirurgiczną.

Zgodnie z National Institutes of Health, National Diabetes Statistics zgłosiło dożywotnią częstość występowania owrzodzeń stopy cukrzycowej u osób z cukrzycą wynosi około 25%. Co 30 sekund dochodzi do utraty kończyny gdzieś na świecie z powodu powikłań cukrzycy. Co 24 godziny w USA wykonuje się około 230 amputacji z powodu powikłań stopy cukrzycowej.

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa jest potencjalnie wyniszczającym powikłaniem mikronaczyniowym zarówno cukrzycy typu 1, jak i typu 2, i jest najczęstszym typem białkomoczu w nerkach. Długotrwała hiperglikemia prowadzi do zmian w nerkach, takich jak stwardnienie kłębuszków nerkowych, pogrubienie błony podstawnej i rozrost mezangium. Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną chorób nerek u osób stosujących przewlekłe leczenie nerkozastępcze.

Głównym objawem nefropatii cukrzycowej jest albuminuria, którą dalej dzieli się na mikroalbuminurię (wydalanie albumin z moczem w ilości 30-300mg w 24-godzinnej zbiórce moczu lub 30-300mg/g Cr w punktowej zbiórce moczu) i makroalbuminurię (wydalanie albumin z moczem w ilości ponad 300mg w 24-godzinnej zbiórce moczu lub ponad 300mg/g Cr w punktowej zbiórce moczu). Mikroalbuminuria jest mniej groźna, ale zapowiada wysokie ryzyko wystąpienia nefropatii w przyszłości. Nieleczona makroalbuminuria może prowadzić do obniżenia wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) i ostatecznie do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD).

Piętnaście lat po rozpoznaniu DM, 20-30% pacjentów z cukrzycą typu 1 będzie miało mikroalbuminurię, która może się cofnąć, pozostać stabilna lub przejść w jawną nefropatię, w zależności od kontroli glikemii i ciśnienia krwi. Jawna nefropatia pojawia się zwykle 10-15 lat po wystąpieniu cukrzycy typu 1. Jeśli jednak po 20-25 latach nie występuje białkomocz, ryzyko rozwoju jawnej choroby nerek jest znacznie mniejsze.

U mniej niż 2% chorych leczonych intensywnie w badaniu DCCT/EDIC po 30 latach trwania DM rozwinęła się przewlekła niewydolność nerek (stężenie Cr w surowicy >2 mg/dl lub leczenie nerkozastępcze). Chociaż stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) i blokerów receptora angiotensyny (ARB) może zmniejszyć tempo progresji cukrzycowej choroby nerek, same te środki nie zapobiegają nefropatii cukrzycowej.

W badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study (UPKDS) wykazano, że w cukrzycy typu 2 w ciągu 10 lat od rozpoznania u 25% pacjentów wystąpi mikroalbuminuria, u 5% makroalbuminuria, a u 0.8% będzie miało przewlekłą niewydolność nerek (podwyższone stężenie kreatyniny w osoczu powyżej 2mg/dl lub konieczność leczenia nerkozastępczego).

Podobnie jak w cukrzycy typu 1, mikroalbuminuria w cukrzycy typu 2 może się cofać, pozostawać stabilna lub postępować. Czas od początku cukrzycy do momentu wystąpienia białkomoczu lub schyłkowej niewydolności nerek jest podobny w cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2.

A. Jaka jest diagnostyka różnicowa tego problemu?

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia nadciśnieniowa

Skutkowo podwyższone ciśnienie krwi prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych i uszkodzenia śródbłonka, co prowadzi do wycieku osocza, pogrubienia błony naczyniowej i zwężenia światła naczynia. W badaniu siatkówki mogą być widoczne następujące objawy: uogólnione lub ogniskowe zwężenie tętnic, karbowanie tętniczo-żylne, krwotoki siatkówkowe, plamy waty, twarde wysięki i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.

Istnieje wiele podobieństw między retinopatią nadciśnieniową i cukrzycową, ale istnieją pewne cechy odróżniające. Zwężenie naczyń siatkówki, krętość i karbowanie, plamy waty i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego są częściej obserwowane w retinopatii nadciśnieniowej, podczas gdy mikrotętniaki, obrzęk plamki i tworzenie nowych naczyń są częściej związane z cukrzycą i nie są typowe dla nadciśnienia.

Okluzja żył siatkówki (okluzja żyły środkowej siatkówki lub okluzja gałęzi żył siatkówki)

Po retinopatii cukrzycowej, okluzja żył siatkówki jest drugą najczęstszą przyczyną utraty wzroku. Wynika to z zakrzepu tworzącego się w żyle środkowej siatkówki w pobliżu lamina cribrosa. Charakteryzuje się rozsianymi krwotokami siatkówkowymi, poszerzeniem i krętością żył, obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego, plamami waty i obrzękiem plamki. Jest to częsta przyczyna neowaskularyzacji tęczówki, która może prowadzić do jaskry wtórnej. Branch vein occlusion występuje zwykle na skrzyżowaniu tętnicy siatkówki i żyły, i objawia się jako klinowy wzór powyższych ustaleń z końcówką wskazującą w kierunku etiologicznego skrzyżowania.

Sickle cell retinopathy

Mostost severe in HbSC disease > S Thal > SS > SA. Może występować neowaskularyzacja siatkówki w kształcie morskiej wstęgi, krwotoki siatkówkowe, krwotok do ciała szklistego i odwarstwienie siatkówki. Mogą być również widoczne naczynia spojówkowe w kształcie przecinka.

Retinopatia HIV

Podejrzewana u pacjentów z wywiadem w kierunku HIV/AIDS. Zwykle bezobjawowa, z plamami w siatkówce, plamami Rotha i krwotokami siatkówkowymi.

Retinopatia popromienna

Zależne od dawki powikłanie po ekspozycji na jakikolwiek rodzaj promieniowania. Występuje miesiące i lata po radioterapii. Cukrzyca jest jednym z czynników ryzyka. Klinicznie objawia się jako bezbolesna utrata wzroku. W badaniu siatkówki można stwierdzić mikrotętniaki, teleangiektazje, neowaskularyzację, krwotok do ciała szklistego, obrzęk plamki i trakcyjne odwarstwienie siatkówki. Szczegółowy wywiad jest ważny w diagnostyce różnicowej.

Anemia

Można stwierdzić krwotoki siatkówkowe; mechanizm powstawania zmian na dnie oka nie jest dobrze poznany.

Idiopatyczna teleangiektazja siatkówki

Telangiektatyczne zmiany w sieci naczyń włosowatych siatkówki jednego lub obu oczu.

Okularny zespół niedokrwienny

Nierzadki stan przewlekłej hipoperfuzji tętniczej oka, często ze stopniową lub nagłą utratą wzroku. Zwykle wynika to ze zwężenia lub zamknięcia tętnic szyjnych wspólnych lub wewnętrznych, przy czym najczęstszą przyczyną jest miażdżyca. Objawia się utratą wzroku, bólem w oczodole, obrzękiem rogówki, łagodnym przednim zapaleniem błony naczyniowej, krwotokami siatkówkowymi, plamami waty cukrowej i poszerzeniem żył siatkówki. Inne objawy mogą obejmować neowaskularyzację tęczówki i jaskrę wtórną, zaćmę asymetryczną, zanik tęczówki, neowaskularyzację na tarczy nerwu wzrokowego i w siatkówce, czerwoną plamkę wiśniową i krwotok do ciała szklistego.

Białaczka

Może obejmować prawie wszystkie struktury oczne, ale w fundoskopii może wykazywać zrośnięte żyły siatkówki, krwotoki siatkówkowe, plamy Rotha, plamy waty, obrzęk nerwu wzrokowego i krwotok przedsiatkówkowy w kształcie łódki.

Obrzęk plamki

Odkładanie się płynu i białka pod plamką powodujące niewyraźne widzenie. Różnorodna etiologia obejmuje cukrzycę, okluzję żylną, zespół Irvine’a-Gassa (po operacji zaćmy), epinefrynę, retinitis pigmentosa i kwas nikotynowy.

Stopa cukrzycowa

Diagnostyka różnicowa rumieniowej stopy cukrzycowej:

Cellulitis.
Ostre zapalenie kości.
Przewlekłe zapalenie kości.
Gangrena.
Dermopatia cukrzycowa.
Podagra.
Pseudogout.
Ciało obce.
Zapalenie stawów: zapalne, z Lyme, sarkoidalne.
Kryzys sierpowatokomórkowy.
Guz kości.
Uraz.
Zakrzepica żył głębokich.
Powierzchniowe zakrzepowe zapalenie żył.
Staw neuropatyczny.
Niewydolność żylna i przewlekły zastój żylny.

Nefropatia cukrzycowa

Diagnostyka różnicowa dla podwyższonego wydalania albumin z moczem:

Infekcja

Pacjenci często mają dyzurię, gorączkę lub inne ogólnoustrojowe oznaki lub objawy infekcji; jednak mogą być bezobjawowi.

Zaburzenia

Zwykle należy myśleć o pacjentach ze znaną historią nowotworu złośliwego lub kamicy nerkowej.

Systemowy toczeń rumieniowaty (SLE) lub krioglobulinemia

Pacjenci mogą mieć w wywiadzie wysypkę skórną lub zapalenie stawów.

HIV

Pacjentów należy zapytać o czynniki ryzyka zakażenia wirusem HIV lub rozpoznanie.

Zapalenie wątroby typu C

Pacjenci mogą mieć w wywiadzie choroby wątroby lub czynniki ryzyka zapalenia wątroby typu C.

Zapalenie wątroby typu B

Pacjenci mogą mieć w wywiadzie choroby wątroby lub czynniki ryzyka zapalenia wątroby typu B.

Kłębuszkowe zapalenie nerek

Pacjenci mogą mieć w wywiadzie białkomocz i nadciśnienie tętnicze w dzieciństwie lub ciąży.

Policystyczna choroba nerek

Może występować rodzinna historia chorób nerek.

Nadciśnienie tętnicze jest częstą przyczyną niebiałkomoczowej choroby nerek, ale zazwyczaj nie jest związane z białkomoczem przy braku innej patologii.

B. Opisz podejście diagnostyczne/metodę postępowania u pacjenta z tym problemem.

Stopa cukrzycowa

Wszyscy chorzy na cukrzycę powinni mieć co najmniej jedno kompleksowe badanie stóp w roku, a oględziny powinny być wykonywane podczas każdej wizyty kontrolnej. Pacjenci z podwyższonym ryzykiem rozwoju owrzodzeń stóp mogą wymagać częstszych kompleksowych badań stóp. Podstawowe badania przesiewowe obejmują wywiad dotyczący powikłań cukrzycowych i naczyniowych oraz badanie stóp, w tym skóry, tętna dystalnego i czucia.

Nefropatia cukrzycowa

Zwiększenie stężenia białka w moczu jest pierwszym objawem klinicznym nefropatii cukrzycowej. Wszyscy pacjenci z DM typu 2 powinni być poddawani corocznym badaniom przesiewowym moczu od momentu postawienia diagnozy, ponieważ u większości z nich hiperglikemia utrzymywała się przez wiele lat przed postawieniem diagnozy. American Diabetes Association zaleca coroczne badania przesiewowe u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1, począwszy od 5 roku od postawienia diagnozy

Nieprawidłowe wyniki należy powtarzać miesiącami, ponieważ wyniki fałszywie dodatnie mogą wystąpić w przypadku ostrej choroby, infekcji, energicznych ćwiczeń fizycznych, niewydolności serca, krótkotrwałej hiperglikemii lub ostrego niekontrolowanego nadciśnienia. Te stany mogą niezależnie prowadzić do zwiększonego wydalania albumin z moczem.

Informacje historyczne ważne w diagnostyce tego problemu.

Retinopatia cukrzycowa

Ponieważ pacjenci są zwykle bezobjawowi aż do późnych stadiów retinopatii cukrzycowej, możliwości leczenia stają się ograniczone. Dlatego regularne wykonywanie badań przesiewowych jest ważne dla wczesnego wykrywania, leczenia i ograniczenia postępu choroby. Wszyscy nowo zdiagnozowani chorzy na cukrzycę powinni przejść wstępne kompleksowe, poszerzone badanie oczu przez optometrystę lub okulistę, który ma doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu retinopatii. W przypadku pacjentów, którzy nie mają środków na kompleksowe badanie wzroku, mniej kosztowną alternatywą są przesiewowe badania kamerą siatkówki.

W przypadku DM typu 1 pierwsze badanie wzroku powinno być wykonane w ciągu 5 lat od rozpoznania cukrzycy. Gdy pacjent przekroczy 10. rok życia, badania należy przeprowadzać co roku.

W przypadku DM typu 2 pierwsze badanie oczu należy przeprowadzić w momencie rozpoznania cukrzycy.

Kolejne badania u pacjentów z DM typu 1 i typu 2 powinny być powtarzane co roku. Rzadsze badania (co 2-3 lata) mogą być opłacalne po jednym lub kilku prawidłowych badaniach oczu u pacjentów z dobrze kontrolowaną DM typu 2. Częstsze badania są wymagane w przypadku postępującej retinopatii.

W przypadku cukrzycy ciążowej kobiety ciężarne powinny mieć wykonane badanie okulistyczne w pierwszym trymestrze ciąży i powinny być uważnie obserwowane przez cały okres ciąży aż do 1 roku po porodzie. Kobiety ciężarne z istniejącą wcześniej cukrzycą mają znacznie szybszą progresję do retinopatii i wymagają poradnictwa.

Retinopatia cukrzycowa

Przykurcze stawów i neuropatia spowodowane cukrzycą również zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia retinopatii cukrzycowej u pacjenta. Ostatnia metaanaliza wykazała również, że retinopatia cukrzycowa jest predyktorem innych chorób mikronaczyniowych, zwłaszcza nefropatii.

Faktory ryzyka:

Hiperglikemia.
Czas trwania DM.
Nadciśnienie tętnicze.
Hyperlipidemia.
Ciąża w DM typu 1 (fotokoagulacja laserowa może zminimalizować ryzyko progresji i utraty wzroku).
Nefropatia.

Stopa cukrzycowa

Dwoma najczęstszymi czynnikami ryzyka rozwoju owrzodzeń stopy cukrzycowej są neuropatia cukrzycowa i choroba tętnic obwodowych. Wczesne rozpoznanie i leczenie czynników ryzyka może zapobiec lub opóźnić wystąpienie niekorzystnych wyników.

Z podwyższonym ryzykiem wystąpienia owrzodzeń stopy i koniecznością amputacji związane są następujące czynniki:

Poprzednie owrzodzenie stopy lub amputacja.
Upośledzenie wzroku.
Palenie tytoniu.
Nefropatia cukrzycowa (szczególnie pacjenci dializowani).
Neuropatia obwodowa.
Zniekształcenie stóp.
Choroba naczyń obwodowych: wskaźnik ramienny kostki <0,9.
Zła kontrola glikemii.

W związku z tym dokładny wywiad powinien obejmować objawy drętwienia lub mrowienia, zmniejszenie czucia, wcześniejsze owrzodzenia stóp, palenie papierosów, klaudynację, historię pomostowania naczyń lub amputacji, średnią kontrolę glikemii oraz obecność innych powikłań mikro- lub makronaczyniowych.

Ogólna edukacja w zakresie samoopieki nad stopami powinna być zapewniona wszystkim pacjentom z cukrzycą.

Pacjentów skarżących się na dyskomfort w nogach zaleca się objąć badaniem przesiewowym, zadając następujące pytania w celu uzyskania ilościowej oceny objawów:

Jakie uczucie jest odczuwane? – Pieczenie, drętwienie lub mrowienie (2 punkty); zmęczenie, skurcz lub ból (1 punkt). Maksymalnie 2 punkty.
Jakie jest umiejscowienie objawów? – Stopy (2 pkt); łydki (1 pkt); inne miejsca (bez punktów). Maksimum to 2 punkty.
Czy objawy kiedykolwiek obudziły Pana/Panią w nocy? – Tak (1 punkt).
Jaki jest czas występowania objawów? – Gorsze w nocy (2 punkty); obecne w dzień i w nocy (1 punkt); obecne tylko w ciągu dnia (brak punktów). Maksimum to 2 punkty.
Jak łagodzone są objawy? – Chodzenie (2 pkt); stanie (1 pkt); siedzenie lub leżenie lub brak ulgi (brak punktów). Maksymalnie można uzyskać 2 punkty.

Całkowity wynik oceny objawów można następnie określić:

0 do 2 – Normalny.

3 do 4 – Łagodny.

5 do 6 – Umiarkowany.

7 do 9 – ciężka.

Nefropatia cukrzycowa

Diabetyczna retinopatia jest powszechnie związana z innymi mikronaczyniowymi powikłaniami cukrzycy, a mianowicie z neuropatią i retinopatią. Retinopatia często poprzedza nefropatię. Jednak oprócz nefropatii i retinopatii cukrzycowej istnieją inne powikłania nerkowe i okulistyczne związane z cukrzycą. U pacjentów z DM typu 2 może występować niewydolność nerek spowodowana przyczynami kłębuszkowymi niezależnymi od cukrzycy.

Faktory ryzyka

Żaden z poniższych czynników nie ma znaczenia predykcyjnego, ale istnieje wiele czynników związanych ze zwiększonym ryzykiem nefropatii cukrzycowej.

Podatność genetyczna

W przypadku obu typów DM prawdopodobieństwo rozwoju nefropatii cukrzycowej jest zwiększone u pacjentów posiadających krewnego pierwszego stopnia, który ma retinopatię cukrzycową. Obecnie badanych jest również wiele innych genów.

Wiek

Postępujący wiek i dłuższy czas trwania choroby wiążą się ze zwiększonym ryzykiem albuminurii.

Nadciśnienie tętnicze

Niedostatecznie kontrolowane nadciśnienie tętnicze wiąże się z progresją choroby nerek.

GFR

Przekroczenie filtracji kłębuszkowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem cukrzycowej choroby nerek z powodu przerostu i zwiększenia rozmiarów nerek, prawdopodobnie w odpowiedzi na nadciśnienie tętnicze.

Zła kontrola glikemii

Pogorszona kontrola glikemii wiąże się z szybszą progresją do retinopatii cukrzycowej.

Otyłość

Większy wskaźnik masy ciała (BMI) wiąże się z większą częstością występowania nefropatii cukrzycowej.

Tytoń

Palenie tytoniu jest związane z częstszym występowaniem nefropatii cukrzycowej.

Manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w rozpoznaniu przyczyny tego problemu.

Retinopatia cukrzycowa

Bezpośrednia oftalmoskopia jest uzasadniona w badaniach przesiewowych, jeśli jest wykonywana przez dobrze wyszkolonego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Pośrednia oftalmoskopia może być wykonana przez optometrystę lub okulistę. Jednak dokładność oftalmoskopii jest niższa, gdy jest wykonywana przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Stopa cukrzycowa

ADA, we współpracy z American Association of Clinical Endocrinologists, twierdzi, że podczas gdy wywiad jest ważny, dokładne badanie stóp jest kluczowe w ocenie ryzyka. Bose stopy powinny być badane w dobrze oświetlonym pomieszczeniu, a buty powinny być oceniane w celu zapewnienia odpowiedniego dopasowania i skutecznej bariery. Rozmiar i dopasowanie buta może zwiększać ryzyko powstawania modzeli, otarć i pęcherzy.

Badanie stóp powinno obejmować:

Inspekcję: kolor skóry, grubość, pękanie, suchość, pocenie się, owrzodzenia, modzele, pęcherze, infekcje grzybicze lub paznokciowe.
Mięśniowo-szkieletowe: zanik mięśni pomiędzy śródstopiami, deformacje takie jak palce szponiaste, wydatne głowy śródstopia, staw Charcota.
Badanie w kierunku utraty czucia ochronnego (LOPS) składa się z (jeden lub więcej nieprawidłowych testów sugeruje LOPS):

Neurologiczne: 10-g monofilament w dodatku do któregokolwiek z następujących:

Wibracja przy użyciu widełek stroikowych 128-Hz: Umieść widelec stroikowy o częstotliwości 128 Hz na kostnym występie grzbietu wielkiego palca proksymalnie do łożyska paznokcia. Poproś pacjenta o opisanie percepcji początku odczuwania wibracji i ustania wibracji po stłumieniu. Powtórz tę czynność na każdym pierwszym palcu u stopy jeden raz.

Czucie ukłucia.

Odruchy skokowe.

Próg odczuwania wibracji (VPT).
Naczyniowe:

Pulsacja stopy.

Rozważ uzyskanie wskaźnika kostkowo-ramiennego (ABI), ponieważ wielu pacjentów z chorobą tętnic obwodowych jest bezobjawowych.

Czas wypełniania żył: Z pacjentem w pozycji leżącej na wznak, zidentyfikuj widoczną żyłę pachwinową, a następnie podnieś nogę do 45 stopni na 1 minutę, powodując zapadnięcie się żyły. Następnie poproś pacjenta, aby usiadł i zawiesił nogę na stole do badań. Jeśli wybrzuszenie się żyły ponad skórę trwa dłużej niż 20 sekund, prawdopodobnie występuje istotna choroba tętnic.
Ból i odczucie temperatury.

Punktacja niepełnosprawności w neuropatii została również zatwierdzona:

Odruch ścięgna Achillesa – nieobecny (2 punkty dla każdej stopy); obecny ze wzmocnieniem (1 punkt dla każdej stopy).
zmysł wibracyjny widelec stroikowy Rydla-Seiffera – nieobecny lub obniżony (1 pkt dla każdej stopy).
Uczucie pozycji lub czucia – nieobecne lub obniżone (1 pkt dla każdej stopy).
Czym jest odczuwanie temperatury? – zmniejszone (1 punkt za każdą stopę).

Następnie można określić punktację objawów neurologicznych:

0 do 2 – normalny

3 do 5 – łagodny

6 do 8 – umiarkowany

9 do 10 – ciężki

Objawy świadczące o neuropatii obejmują deformacje stóp, zmniejszenie potliwości, pękanie skóry, zmniejszenie czucia na monofilament, zmniejszenie czucia bólu i temperatury oraz utratę czucia wibracji.

Objawy dotyczące choroby tętnic obwodowych (PAD) obejmują brak tętna dystalnego, siniaki udowe, obniżoną temperaturę skóry, bladość, brak owłosienia i wydłużony czas wypełniania żył. Diagnostyczne ABI należy wykonać u osób powyżej 50. roku życia z DM zgodnie z zaleceniami konsensusu ADA i rozważyć u pacjentów poniżej 50. roku życia, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka PAD (palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia lub czas trwania DM >10 lat).

Objawy zwiastujące rozwijające się owrzodzenie stopy obejmują zmiany między palcami (oznaka ciasnego obuwia), modzele i bezbolesne zmacerowane obszary między palcami.

Nefropatia cukrzycowa

Objawy nefropatii cukrzycowej zwykle nie mogą być wykryte badaniem fizykalnym, dopóki nie osiągnie się schyłkowego stadium choroby nerek. Pacjenci mogą zauważyć pienisty mocz spowodowany białkomoczem. Jednak wyniki badania neuropatii cukrzycowej i retinopatii cukrzycowej mogą być predyktorem nefropatii cukrzycowej.

Badania laboratoryjne, radiograficzne i inne, które mogą być przydatne w rozpoznaniu przyczyny tego problemu.

Retinopatia cukrzycowa

Siedmiopolowa stereoskopowa fotografia dna oka

Jest ona porównywalna pod względem wydajności z oftalmoskopią, ale wymaga zarówno wyszkolonego fotografa, jak i wyszkolonego czytelnika.

Cyfrowe stereoskopowe obrazowanie siatkówki

Pozwala ono na zdalną interpretację przez okulistę, co może poprawić badania przesiewowe w kierunku retinopatii w obszarach, w których brakuje specjalistów w dziedzinie okulistyki. Nie wymaga rozszerzenia dna oka i trwa 15-20 minut. W porównaniu z rozcieńczonym badaniem fundoskopowym obrazowanie cyfrowe ma dobrą czułość i swoistość w wykrywaniu retinopatii cukrzycowej.

Angiografia fluoresceinowa

Jest to badanie pomocnicze w diagnostyce i leczeniu retinopatii cukrzycowej. Może pomóc w ocenie niedokrwienia plamki, neowaskularyzacji i kierować leczeniem obrzęku plamki.

Optyczna koherentna tomografia (OCT)

OCT wykorzystuje światło do generowania obrazu przekroju siatkówki. Jest to wykorzystywane do określenia grubości siatkówki i obecności obrzęku w obrębie siatkówki, jak również trakcji szklistkowo-macicznej. Badanie to jest szczególnie wykorzystywane w diagnostyce i leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki.

B-scan ultrasonografia

Ultrasonografia może być wykorzystywana do oceny stanu siatkówki, jeśli media są zasłonięte przez zmętnienie (krwotok do ciała szklistego, zaćma, zmętnienie rogówki). Jest ono wykorzystywane do poszukiwania masy, odwarstwienia siatkówki i pozostałości ciała szklistego.

Stopa cukrzycowa

Pełna morfologia krwi (CBC) może wykazywać leukocytozę z przewagą neutrofilów w przypadku zakażenia. Markery stanu zapalnego, takie jak OB i CRP, mogą być również podwyższone, gdy obecne jest zajęcie kości. Badania te są jednak niespecyficzne.

Należy pobrać posiewy krwi, ale mogą one nie być pozytywne, zwłaszcza w przewlekłym zapaleniu kości. Posiewy tkanek głębokich są preferowane w stosunku do posiewów z ran. Biopsja kości na sali operacyjnej jest przydatna w przewlekłym zapaleniu kości.

Biotezjometr (elektryczne urządzenie do strojenia) może ocenić próg czucia wibracji.

Wskaźnik ciśnienia ramiennego w kostce (ABI) może wykryć zły stan naczyń w chorobie tętnic obwodowych.

Zwykłe radiogramy mogą ocenić strukturalne zniekształcenia stopy, ciała obce i gaz w tkankach miękkich. Zwykłe radiogramy mają niską czułość w przypadku wczesnego zapalenia kości; w późniejszym okresie choroby zwykłe radiogramy mogą wykazać obrzęk tkanek miękkich i uniesienie okostnej.

Reonans magnetyczny (MRI) jest bardziej czuły w wykrywaniu zapalenia kości. Inne metody obrazowania zapalenia kości obejmują skanowanie kości technetem-99m metylenodifosfonianem, skanowanie cytrynianem galu-67 i skanowanie białych krwinek znakowanych technetem-99m heksametylopropylenaminą z oksymem.

Ocena szczytowego ciśnienia plantarnego

Użyj platformy siłowej i specjalnego oprogramowania do pomiaru szczytowego i średniego ciśnienia, siły i powierzchni stopy.

Nefropatia cukrzycowa

Badania laboratoryjne: ADA zaleca coroczny pomiar kreatyniny (Cr) w celu przesiewowego wykrycia wzrostu kreatyniny i oszacowania wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR).
Badanie moczu powinno być wykonywane corocznie w celu przesiewowego wykrycia białkomoczu.
Stosunek albuminy do kreatyniny (Cr) w moczu.
24-godzinna zbiórka moczu w celu oznaczenia albuminy.
Pomiar moczu.
Ultrasonografia: Wielkość nerek wydaje się prawidłowa lub zwiększona we wczesnej cukrzycowej chorobie nerek, natomiast w późniejszym okresie choroby wielkość ta ulega zmniejszeniu. Badanie ultrasonograficzne nerek może również wykluczyć niedrożność lub ewentualne kamienie.
Należy wykonać badanie moczu w celu wykluczenia zakażenia.
Badanie w kierunku HIV, zapalenia wątroby typu B, zapalenia wątroby typu C lub choroby reumatologicznej może być wskazane na podstawie wywiadu z pacjentem.

C. Kryteria rozpoznania każdego rozpoznania w powyższej metodzie.

Retinopatia cukrzycowa

Cukrzycowy obrzęk plamki

Cukrzycowy obrzęk plamki (DME) to pogrubienie siatkówki i obrzęk obejmujący plamkę, który może wystąpić na każdym etapie retinopatii cukrzycowej. Obrzęk plamki można uwidocznić najbardziej bezpośrednio za pomocą optycznej koherentnej tomografii (OCT; nieinwazyjna technologia obrazowania laserem niskoenergetycznym), ale można go również ocenić podczas badania fundoskopowego z oglądaniem stereoskopowym i angiografią fluoresceinową.

Clinically Significant Macular Edema (CSME) jest wskazaniem do leczenia za pomocą iniekcji inhibitora czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) lub lasera.

CSME jest definiowany jako jedno z następujących zjawisk:

Zgrubienie siatkówki w obrębie 500 mikronów od środka plamki,
Twarde wysięki w obrębie 500 mikronów od środka plamki z przylegającym zgrubieniem siatkówki.
Pogrubienie siatkówki o wielkości większej niż jedna średnica dysku, w odległości jednej średnicy dysku od centrum plamki.

Nierówno proliferacyjna retinopatia cukrzycowa

Nierówno proliferacyjna retinopatia cukrzycowa (NPDR) obejmuje zawały, które pojawiają się jako plamy waty, krwotoki śródsiatkówkowe, twarde wysięki i nieprawidłowości mikronaczyniowe (zatkane naczynia, rozszerzone naczynia, kręte naczynia, mikrotętniaki). Większość z tych nieprawidłowości można zaobserwować w plamce i tylnej części siatkówki.

NPDR jest dalej klasyfikowane w następujący sposób:

Łagodne NPDR: tylko mikrotętniaki.
Umiarkowane NPDR: więcej niż mikrotętniaków, ale nie na tyle dużo, aby zakwalifikować się do ciężkiego NPDR.
Szerokie NPDR: co najmniej jedno z poniższych:

Szerokie krwotoki i mikrotętniaki we wszystkich czterech kwadrantach dna oka.

Barwienie żylne w co najmniej dwóch kwadrantach.

Szerokie wewnątrzsiatkówkowe nieprawidłowości mikronaczyniowe.

Powyższe jest również znane jako „reguła 4-2-1”.
Bardzo ciężka NPDR: dwa lub więcej kryteriów ciężkiej NPDR, ale bez proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej.

Ciężka NPDR charakteryzuje się 15% progresją do proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej (PDR) w ciągu 1 roku. Bardzo ciężka NPDR ma 50% progresję do PDR w ciągu 1 roku.

Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa

Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa (PDR) jest bardziej zaawansowana i jest rozpoznawana, gdy występuje neowaskularyzacja z tarczy, tęczówki i/lub naczyń siatkówki. Neowaskularyzacja może prowadzić do krwotoków przedsiatkówkowych i szklistkowych, późniejszego zwłóknienia i trakcyjnego odwarstwienia siatkówki.

PDR jest dalej klasyfikowana w następujący sposób:

Wczesna PDR: obecna neowaskularyzacja.
PDR wysokiego ryzyka: jedno z następujących:

Nowaskularyzacja tarczy większa niż 1/3 do 1/2 powierzchni tarczy.

Nowowaskularyzacja tarczy i krwotok szklistkowy lub przedsiatkówkowy.

Nowaskularyzacja w innym miejscu >1/2 obszaru tarczy z krwotokiem szklistkowym lub przedsiatkówkowym.

PDR wysokiego ryzyka jest typowo wykonywana w przypadku fotokoagulacji siatkówki (pan retinal photocoagulation, PRP). Asymetryczna retinopatia cukrzycowa (DR) może być objawem choroby tętnic szyjnych i uzasadnia dalsze badania.

Stopa cukrzycowa

Klasyfikacja Wagnera dla ran stopy cukrzycowej opiera się na ocenie klinicznej stopy, ale nie uwzględnia perfuzji, rozległości, głębokości, zakażenia i czucia, które są podstawą systemu punktacji PEDIS:

Stopień 0 – brak owrzodzenia w stopie wysokiego ryzyka.

Stopień 1 – Owrzodzenie powierzchowne, obejmujące całą grubość skóry, ale nie tkanki podskórne.

Stopień 2 – Głębokie owrzodzenie, penetrujące aż do więzadeł i mięśni, ale bez zajęcia kości lub powstania ropnia.

Stopień 3 – Głęboki wrzód z zapaleniem tkanki łącznej lub tworzeniem ropni, często z zapaleniem kości.

Stopień 4 – Zgorzel zlokalizowana.

Stopień 5 – Rozległa zgorzel obejmująca całą stopę.

Nefropatia cukrzycowa

Przewlekła niewydolność nerek (CRI) jest powszechnie definiowana jako stężenie kreatyniny w osoczu >2mg/dl lub konieczność leczenia nerkozastępczego.

Albuminuria jest zwykle klasyfikowana w następujący sposób:

Stosunek albuminy w moczu do kreatyniny(Cr):

<30 mcg/mg Cr = norma.
30-300 mcg/mg Cr = mikroalbuminuria.
>300 mcg/mg Cr = jawny białkomocz.
24-godzinna zbiórka moczu w kierunku albumin:

<30 mg/dobę = norma.

30-300 mg/dobę = uporczywa albuminuria lub mikroalbuminuria.

>300 mg/dobę = jawny białkomocz, najczęściej nefropatia cukrzycowa.

Klasyfikacja nefropatii cukrzycowej:

Stopień I: Wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) i wydalanie albumin z moczem mogą być zwiększone, może być obecna hiperfiltracja kłębuszkowa. Choroba w stadium I jest obecna w momencie rozpoznania.
Stopień II: GFR jest zwykle prawidłowy. U chorych na cukrzycę typu 1 wydalanie albumin może być prawidłowe, natomiast u chorych na cukrzycę typu II na tym etapie często występuje mikroalbuminuria. W obrębie nerki błona podstawna może być pogrubiała, a mezangium może być rozszerzone. Etap II choroby jest zwykle obecny w ciągu 5 lat od początku choroby.
Etap III: GFR zaczyna spadać. Zazwyczaj występuje mikroalbuminuria. Choroba w stadium III występuje zwykle po 6-15 latach od początku choroby.
Stopień IV: GFR jest poniżej normy dla wieku. Zazwyczaj obecna jest makroalbuminuria. Na tym etapie u większości pacjentów występuje nadciśnienie tętnicze. Choroba w stadium IV występuje zwykle po 15-25 latach od początku choroby.
Stopień V: GFR jest minimalny. Jest to scharakteryzowane jako schyłkowa niewydolność nerek (ESRD). Na tym etapie wydalanie albumin może się zmniejszać, a pacjenci często zapadają na mocznicę. Choroba w stadium V występuje zwykle po 25-30 latach od początku choroby.

D. Nadmiernie wykorzystywane lub „marnowane” badania diagnostyczne związane z oceną tego problemu.

Retinopatia cukrzycowa

Roczny skrining w kierunku retinopatii cukrzycowej jest efektywny kosztowo u wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1, insulinozależną cukrzycą typu 2 oraz u pacjentów ze znaną retinopatią. Rutynowe coroczne badania przesiewowe u wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 2 są mniej efektywne kosztowo. Chociaż fotografia siatkówki może służyć jako narzędzie przesiewowe w kierunku retinopatii, nie zastępuje kompleksowego badania okulistycznego.

Stopa cukrzycowa

Kultury z wymazów z ran lub materiał z dróg zatokowych są niewiarygodne (preferowana jest biopsja tkanek głębokich).

Tomografia komputerowa (CT) nie powinna być stosowana w ocenie zapalenia kości.

Nefropatia cukrzycowa

Pomiar moczu: Białka zwykle nie są wykrywane, chyba że wydalanie białka przekracza 300-500 mg na dobę. Jest to badanie mało czułe.

Biopsja nerki zwykle nie jest wskazana, chyba że w grę wchodzi inna przyczyna choroby nerek.

III. Postępowanie w trakcie procesu diagnostycznego

Retinopatia cukrzycowa

Terapie nieswoiste

Występowanie retinopatii nie jest przeciwwskazaniem do leczenia aspiryną w celu kardioprotekcji, ponieważ aspiryna nie zwiększa ryzyka krwotoku do siatkówki.
Inhibitory układu renina-angiotensyna zmniejszają częstość występowania i ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej u osób z cukrzycą typu 1 i są obecnie standardowym leczeniem.
PPAR-agoni, agonista, fenofibrat, zmniejsza ryzyko progresji nawet o 40% wśród pacjentów z retinopatią nieproliferacyjną, jak wykazano w badaniach Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD; numer Current Controlled Trials, ISRCTN64783481) oraz Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD; NCT00000620).

Leki swoiste dla oka

Intravitreal triamcinolone

Kortykosteroidy przeciwzapalne są stosowane w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki i retinopatii proliferacyjnej. Działanie przeciwzapalne hamuje czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) w sposób zależny od dawki, prowadząc do zmniejszenia obrzęku, odkładania się fibryny, odkładania się kolagenu, migracji leukocytów, rozszerzenia naczyń włosowatych, proliferacji naczyń włosowatych i proliferacji fibroblastów. Może on zmniejszyć średnią grubość bruzdy i poprawić ostrość wzroku, ale triamcynolon dożylnie może również zwiększyć ciśnienie wewnątrzgałkowe i progresję zaćmy. Implanty steroidowe są również stosowane do długotrwałego działania o powolnym uwalnianiu (np. z Ozurdexem).

Leki anty-VEGF

Ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin) i aflibercept (pułapka eylea/VEGF). Te przeciwciała monoklonalne mogą blokować działanie VEGF w celu zmniejszenia proliferacji komórek śródbłonka, neowaskularyzacji tarczy lub siatkówki oraz przecieku naczyniowego. Przeciwciała monoklonalne mogą być również stosowane w leczeniu krwotoku do ciała szklistego i neowaskularyzacji nerwu wzrokowego lub siatkówki. Są one również stosowane w mokrym (neowaskularnym) zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem (AMD) i obrzęku plamki po okluzji żyły siatkówki.

Leczenie cukrzycowego obrzęku plamki

Tradycyjnie, ogniskowa fotokoagulacja laserowa była podstawowym leczeniem obrzęku plamki. Fotokoagulacja laserowa celuje w mikrotętniaki i zmiany mikronaczyniowe. Jednak wiele nowych badań wykazało, że same inhibitory VEGF lub w połączeniu z fotokoagulacją laserową są lepsze niż sama fotokoagulacja laserowa.

Leczenie retinopatii nieproliferacyjnej

Kontrola glukozy.
Fotokoagulacja laserowa: nieinwazyjne leczenie wykorzystujące silnie skupioną wiązkę światła do wytworzenia koagulacji w tkance docelowej. Jest wskazana w przypadku klinicznie istotnego obrzęku plamki w NPDR. Może być jednak również stosowana w leczeniu ciężkiego i bardzo ciężkiego NPDR u pacjentów, którzy mogą nie nadążać za rozwojem choroby. Fotokoagulacja laserowa ma stosunkowo niski wskaźnik powikłań.

Terapia retinopatii proliferacyjnej

Retinopatia cukrzycowa. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Guidelines, 4th edition (October 2012).

Pan retinal photocoagulation (PRP)

W badaniu Diabetic Retinopathy Study wykazano, że PRP z użyciem lasera rozproszonego może zmniejszyć ryzyko poważnej utraty wzroku o ponad 50%.

PRP jest podstawą leczenia proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej i ciężkiej nieproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej. Oparzenia laserowe są stosowane na całej siatkówce za pomocą lampy szczelinowej, oftalmoskopu pośredniego lub Endo Probe. Zazwyczaj wymagane są wielokrotne sesje. Centralny obszar plamki jest oszczędzany przed oparzeniami laserowymi. Może to zmniejszyć tempo neowaskularyzacji i uzupełnić krążenie siatkówkowe, ale dokładny mechanizm działania nie jest do końca poznany.

Jeśli obecny jest również obrzęk plamki, najpierw przeprowadza się leczenie laserowe obrzęku plamki, a następnie PRP w ciągu kilku sesji w przypadku retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej.

Witrektomia

Witrektomia chirurgiczna jest wskazana w ciężkiej retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej z krwotokiem do ciała szklistego lub trakcją. Jest to bardziej inwazyjna procedura, która usuwa krew, aby umożliwić ocenę i leczenie tylnego bieguna, naprawia odwarstwienie siatkówki, usuwa rusztowanie, na którym mogą rosnąć kompleksy neowaskularne, i uwalnia siły trakcyjne na siatkówce.

Witrektomia jest wskazana, gdy krwotok do ciała szklistego nie ustępuje samoistnie po 1-3 miesiącach w zależności od etiologii. Stosuje się ją również w przypadku odwarstwienia siatkówki, połączonego trakcyjnego i regmatogennego odwarstwienia siatkówki, wytworzenia błony nasiatkówkowej i opuszczenia plamki.

Wczesne leczenie może być skuteczniejsze u chorych na cukrzycę typu 1. Opóźnione leczenie zwiększa ryzyko odwarstwienia plamki, a badanie ultrasonograficzne jest wymagane do monitorowania stanu tylnego odcinka.

Krioterapia

Krioterapia może ablować tkankę siatkówki w celu zmniejszenia zapotrzebowania na tlen i wywołać adhezję chorioretinalną, co z kolei zmniejsza regulację wazoproliferacji. Stosuje się ją, gdy zaćma lub krwotok do ciała szklistego zasłaniają widok do fotokoagulacji laserowej.

Stopa cukrzycowa

Zakażenia stopy cukrzycowej wymagają pielęgnacji rany, odpowiedniej antybiotykoterapii, korekty zaburzeń metabolicznych oraz drenażu chirurgicznego, oczyszczenia lub resekcji.

Antybiotykoterapia

Zgodnie z zaleceniami Infectious Diseases Society of America (IDSA). Antybiotyki empiryczne powinny obejmować pokrycie przeciw tlenowym bakteriom gram dodatnim, w tym Staphylococcus aureus (w tym szczepy oporne na metycylinę) i paciorkowcom.

Jeśli występuje ciężkie zakażenie, przewlekłe zakażenie lub utrzymujące się zakażenie mimo stosowania antybiotyków, należy dodać pokrycie przeciw tlenowym bakteriom gram ujemnym.

Objęcie beztlenowcami należy dodać w przypadku ran martwiczych, zgorzelinowych lub o nieprzyjemnym zapachu.

Rozważenie zastosowania terapii empirycznej skierowanej przeciwko metycylinoopornym Staphylococcus aureus (MRSA) u pacjenta z wcześniejszym zakażeniem MRSA w wywiadzie; gdy lokalna częstość występowania kolonizacji MRSA lub zakażenia jest duża; lub gdy zakażenie jest ciężkie klinicznie, antybiotykoterapię należy zawęzić po uzyskaniu wyników hodowli i lekowrażliwości oraz uzyskaniu poprawy klinicznej.

Antybiotyki doustne są uzasadnione w przypadku łagodnych do umiarkowanych zakażeń, ale należy rozważyć doustną biodostępność i przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Ciężkie zakażenia i sepsa uzasadniają stosowanie antybiotyków pozajelitowych. Nie ma znaczenia stosowanie antybiotyków miejscowych.

Antybiotyki można odstawić po ustąpieniu oznak i objawów zakażenia, nawet jeśli rana nie jest całkowicie zagojona. Typowe leczenie trwa 1-2 tygodnie w przypadku łagodnych zakażeń, 2-3 tygodnie w przypadku zakażeń umiarkowanych do ciężkich. Leczenie zapalenia kości może być znacznie dłuższe i na ogół wymaga konsultacji w zakresie chorób zakaźnych.

Inna terapia

Eliminacja źródła zakażenia często wymaga konsultacji chirurgicznej, podiatrycznej lub radiologii interwencyjnej w celu wykonania drenażu, oczyszczenia rany lub amputacji. Każda rana z tkanką martwiczą lub otaczającym modzelem powinna zostać oczyszczona.

Jeśli istnieją kliniczne lub obrazowe dowody istotnego niedokrwienia zakażonej kończyny, zdecydowanie zaleca się konsultację z chirurgiem naczyniowym w celu rozważenia ponownej rewaskularyzacji.

Według American College of Foot and Ankle Surgeons zaawansowana terapia wspomagająca gojenie się owrzodzeń obejmuje terapię podciśnieniową ran (z zamykaniem wspomaganym podciśnieniem), substytuty skóry (odpowiedniki skóry hodowlanej lub bioinżynieryjne substytuty skóry), czynniki wzrostu (wspomagające proliferację komórek i angiogenezę w celu ułatwienia gojenia się ran), tlen hiperbaryczny.

Prewencja

Ścisłe monitorowanie i leczenie glukozy.
Porzucenie palenia.
Unikanie: chodzenia boso, podkładek grzewczych na stopy, wchodzenia do wanny bez sprawdzenia temperatury, ciasno przylegającego obuwia, butów z przetartymi podeszwami.
Higiena stóp: stopy powinny być myte letnią wodą (nie gorącą) z łagodnym mydłem, a następnie delikatnie osuszane i nawilżane kremem lub balsamem.
Rutynowa pielęgnacja paznokci poprzez przycinanie paznokci do kształtu palców i usuwanie ostrych krawędzi.
Codzienna kontrola stóp pod kątem pęcherzy, zaczerwienień, obrzęków, załamań skóry; pomocne w tym może być lusterko.
Właściwie dopasowane obuwie, czyste bawełniane skarpety, wkładki, które mogą zmniejszać ucisk podbicia

Nefropatia cukrzycowa

Kontrola glikemii

Cele dla hemoglobiny A1c i docelowe wartości stężenia glukozy we krwi powinny być zindywidualizowane w celu zminimalizowania hipoglikemii przy zachowaniu odpowiedniej kontroli glikemii.

Cukrzyca typu 1: W badaniach DCCT i EDIC ustalono korzyści wynikające ze ścisłej kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 1.

Cukrzyca typu 2: Ścisła kontrola glikemii spowalnia również progresję cukrzycowej choroby nerek w cukrzycy typu 2. The Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), and Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trials also showed reduction in albuminuria with more intensive glycemic control.

Kontrola ciśnienia krwi

The ADA recommends goal systolic blood pressure of <130mmHg if it can be done safely; otherwise, a goal of systolic blood pressure <140mmHg is acceptable. Celem rozkurczowego ciśnienia krwi jest wartość poniżej 80 mmHg.

Wstępne leczenie podwyższonego ciśnienia krwi (skurczowego lub rozkurczowego) powinno obejmować interwencję dietetyczną, aktywność fizyczną i kontrolę masy ciała (jeśli jest to wskazane).

Typ 1 DM: Leczenie przeciwnadciśnieniowe spowalnia tempo progresji choroby nerek. Agresywna kontrola ciśnienia tętniczego wiąże się z remisją i regresją albuminurii.

Typ 2 DM: W badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) ustalono, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego zmniejsza liczbę powikłań cukrzycy. Skurczowe ciśnienie krwi <130 mmHg jest związane ze zmniejszeniem początku i progresji albuminurii.

Blokery receptora angiotensyny (ARB) i inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)

Te środki zmniejszają ogólnoustrojowe ciśnienie krwi i zmniejszają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe.

Typ 1 DM: Wykazano, że blokada układu renina-angiotensyna spowalnia progresję nefropatii cukrzycowej. Niezależnie od kontroli ciśnienia tętniczego, ACEI mogą spowalniać postęp choroby nerek zarówno u pacjentów z mikroalbuminurią, jak i jawną nefropatią.

Typ 2 DM: Wykazano ochronę nerek za pomocą ARB u pacjentów z nefropatią.

Kontrola ciśnienia krwi i białkomocz poprawiają się po zastosowaniu terapii skojarzonej ACEI i ARB, ale terapia skojarzona wiąże się z większą liczbą zdarzeń niepożądanych, takich jak niedociśnienie, hiperkaliemia i zaburzenia czynności nerek.

Agoniści receptora aktywowanego proliferatorami peroksysomów (agoniści PPAR-gamma)

Są to tiazolidynediony (pioglitazon, rosiglitazon), które mogą zmniejszać wydalanie albumin z moczem i obniżać ciśnienie tętnicze. Obecnie nie zaleca się stosowania tych środków u pacjentów z niewydolnością serca w wywiadzie lub predysponowanych do obrzęków.

Ograniczenie białka

Dietetyczne ograniczenie białka i fosforanów może spowolnić progresję nefropatii.

Ograniczenie soli

Ograniczenie sodu i/lub leki moczopędne mogą wzmocnić działanie blokady układu renina-angiotensyna.

Zmniejszenie masy ciała

Należy tego dokonać poprzez połączenie modyfikacji diety i aktywności fizycznej. Chociaż bardziej intensywna aktywność fizyczna może gwałtownie zwiększyć wydalanie białka z moczem, nie ma dowodów na długoterminowe uszkodzenie nerek w wyniku aktywności fizycznej.

Leczenie hiperlipidemii

Hiperlipidemia jest związana z miażdżycą kłębuszków nerkowych, ale nie ma udowodnionych korzyści z leczenia statynami w nefropatii cukrzycowej.

Zaprzestanie palenia

Wykazano, że intensywne zmiany stylu życia, w tym zaprzestanie palenia, w połączeniu z leczeniem farmakologicznym, poprawiają wydalanie albumin.

B. Wspólne pułapki i działania niepożądane związane z zarządzaniem tym problemem klinicznym

Retinopatia cukrzycowa

Cukrzycowa choroba oczu często nie jest rozpoznawana do czasu wystąpienia retinopatii proliferacyjnej, a możliwości leczenia są wówczas bardziej ograniczone i mniej skuteczne.

Korzystne czynniki prognostyczne:

Wysięki kirkatowe o niedawnym początku.
Dobrze zdefiniowany przeciek.
Dobra perfuzja okołogałkowa.

Niekorzystne czynniki prognostyczne:

Rozległy obrzęk/wielokrotne przecieki.
Odkładanie się lipidów w obrębie rowka.
Niedokrwienie plamki.
Cystoidalny obrzęk plamki.
Przedoperacyjne widzenie poniżej 20/200.
Nadciśnienie tętnicze.
Anemia.
Gastropareza.
Dyslipidemia.
Ciąża.
Zaburzenia odżywiania.
Niewydolność nerek.

Powikłania leczenia

Powikłania fotokoagulacji obejmują: ból podczas leczenia; przemijające wzrosty ciśnienia wewnątrzgałkowego; otarcia rogówki; mydriasis z powodu uszkodzenia nerwów w drogach naczyniowych; obrzęk plamki i utrata ostrości wzroku; utrata pola widzenia; utrata adaptacji do ciemności; odwarstwienie lub krwotok naczyniówki; wysiękowe odwarstwienie siatkówki; neowaskularyzacja podsiatkówkowa; krwotok do ciała szklistego z regresji tkanki neowaskularnej; zmętnienia soczewki i okluzje naczyniowe.

Ból podczas leczenia laserowego jest dość zmienny i zależy od czasu trwania oparzeń laserowych, pigmentacji dna oka, wcześniejszego leczenia laserowego i poziomu lęku pacjenta. Podobnie, stopień utraty pola widzenia koreluje z procentem ablacji siatkówki, liczbą oparzeń laserowych, lokalizacją i intensywnością oparzeń laserowych oraz polem widzenia pacjenta przed leczeniem laserowym. U około 75% pacjentów obserwuje się pewne upośledzenie adaptacji w ciemności.

Inne następstwa

Jaskra neowaskularna

Z powodu neowaskularyzacji tęczówki i kąta komory przedniej, która jest częstym i poważnym problemem. Znacznie podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe prowadzi do bólu, pogorszenia widzenia, obrzęku rogówki i uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Zaćma cukrzycowa

Gdy sorbitol gromadzi się w soczewce, reduktaza aldozowa redukuje go do alkoholi cukrowych, które gromadzą się pod torebką soczewki i powodują uszkodzenie osmotyczne.

Błąd refrakcji

Wahania w błędzie refrakcji mogą być widoczne z powodu efektów osmotycznych i przesunięć płynu w soczewce krystalicznej z niestabilnym poziomem cukru we krwi. Jest to przyczyną nieostrego widzenia, gdy pacjenci zgłaszają się z hiperglikemią.

Porażenia nerwów czaszkowych

Z nerwami czaszkowymi III, IV, VI, w tym całkowite porażenie CN III oszczędzające źrenice.

Papillitis

Ostry obrzęk tarczy powodujący przemijające nieostre widzenie.

Stopa cukrzycowa

Zakażenia stopy cukrzycowej często pozostają nieleczone przez kilka dni do tygodni, zanim pacjenci zwrócą się o pomoc. U wielu pacjentów, którzy trafiają do szpitala, nie powiodła się również doustna antybiotykoterapia w warunkach ambulatoryjnych. Przyczyny niepowodzenia leczenia ambulatoryjnego obejmują słabe przestrzeganie zaleceń, niezdolność do przyjmowania doustnego, słabą biodostępność antybiotyków, niewłaściwy dobór antybiotyków, nieodpowiedni czas trwania leczenia oraz zaniechanie oczyszczania, drenażu lub resekcji obszarów zakażenia.

Nefropatia cukrzycowa

Intensywna kontrola glikemii często wiąże się z ryzykiem hipoglikemii, która może mieć potencjalnie katastrofalne skutki u pacjentów w podeszłym wieku, z rozpoznaną chorobą makronaczyniową i u innych pacjentów wysokiego ryzyka.

Ścisła kontrola ciśnienia tętniczego może prowadzić do niedociśnienia tętniczego, co może prowadzić do upadków, zdarzeń sercowo-naczyniowych i innych powikłań, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.

Niekontrolowane stosowanie ACEI i ARBs może być związane ze wzrostem stężenia kreatyniny i (lub) hiperkaliemią.

Kiedy u pacjentów dochodzi do schyłkowej niewydolności nerek, hemodializa i dializa otrzewnowa wiążą się z wieloma zagrożeniami i powikłaniami.

What Is The Evidence?

Adler, S. „Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics”. Kidney Int. vol. 66. pp. 2095

Adler, A.I, Stratton, I.M, Neil, H.A, Yudkin, J.S, Matthews, D, Cull, C, Holman, R. R. „(2000) Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study”. BMJ. vol. 321. pp. 412

Ahmed, J, Ward, T, Bursell, S.E, Aiello, L.M, Cavallerano, J.D, Vigersky, R.A. „The Sensitivity and Specificity of Nonmydriatic Digital Stereoscopic Retinal Imaging in Detecting Diabetic Retinopathy”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 2205-2209.

Aiello, L.M. „Perspectives on diabetic retinopathy”. Am J Ophthalmology. vol. 136. pp. 122

Aironi, V.D, Gandage, S. „Pictorial essay: B-scan ultrasonography in ocular abnormalities”. Indian J Radiol Imaging. vol. 19. pp. 109-15.

„American Academy of Ophthalmology. (2012 October): Diabetic Retinopathy”. Preferred Practice Pattern Guidelines.

„American Diabetes Association. (2013): Standardy opieki medycznej w cukrzycy”. Diabetes Care. vol. 36. pp. S11

Bakris, GL, Ruilope, LM, McMorn, SO, Weston, WM, Heise, MA, Freed, MI, Porter, LE. „(2006): Rosiglitazone reduces microalbuminuria and blood pressure independently of glycemia in type 2 diabetes patients with microalbuminuria”. J Hypertens. vol. 24. pp. 2047

Bangalore, S, Kumar, S, Lobach, I, Messerli, F. „(2011): Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials”. Circulation. vol. 123. pp. 2799-2810.

Boulton, A. M., Armstrong, D.G, Albert, S.F, Frybke, R.G, Hellman, R, Kirkman, M, Wukich, D. „Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologist”. Diabetes Care. vol. 31. pp. 1679-85.

Buabbud, J.C, Al-latayfeh, M.M, Sun, J. „(2010, sierpień): Optical coherence tomography imaging for diabetic retinopathy and macular edema”. Curr Diab Rep. vol. 10. pp. 264-9.

Buckley, S.A, Jenkins, L, Benjamin, L. „Fields, DVLC and panretinal photocoagulation”. Eye. vol. 6. pp. 623-625.

Carraro, M.C, Rossetti, L, Gerli, G. „Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia”. Eur J Haematol. vol. 67. pp. 238-44.

Cheung, N, Mitchell, P, Wong, T. „Diabetic retinopathy”. Lancet. vol. 376. pp. 124-136.

Ciulla, T.A, Amador, A.G, Zinman, B. „Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies”. Diabetes Care. vol. 26. pp. 2653-64.

Costacou, T, Ellis, D, Fried, L, Orchard, T. „Sequence of progression of albuminuria and decreased GFR in persons with type 1 diabetes: a cohort study”. Am J Kidney Diseases. vol. 50. pp. 721

De Graeve, C, Van de Sompel, W, Claes, C. „Ocular ischemic syndrome: two case reports of bilateral involvement”. Bull Soc Belge Ophtalmol. vol. 273. pp. 69-74.

Ding, J, Wong, T. „Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema”. Curr Diab Rep. vol. 12. pp. 346-54.

Duckworth, W, Abraira, C, Moritz, T, Reda, D, Emanuele, N, Reaven, P, Huang, G. „Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 360. pp. 129-139.

Earle, K, Viberti, G. „Familial, hemodynamic and metabolic factors in the predisposition to diabetic kidney disease”. Kidney Int. vol. 45. pp. 434

Emanuel, N, Klein, R, Moritz, T, Davis, M.D, Glander, K, Anderson, R, Abraira, C. „VADT Study Group. Comparison of dilated fundus examinations with seven-field stereo fundus photographs in the Veterans Affairs Diabetes Trial”. J Diabetes Complications. vol. 23. pp. 323-9.

Fong, D.S, Aiello, L.P, Ferris, F. L., Klein, R. „Diabetic Retinopathy”. Diabetes Care. vol. 27. pp. 2540-2553.

Frykberg, R.G, Lavery, L.A, Pham, H, Harvey, C, Harkless, L, Veves, A. „Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration”. Diabetes Care. vol. 21. pp. 1714-1719.

Gross, J.L, Azevedo, M.J, Silveiro, S.P, Canani, L.H, Caramori, M.L, Zelmanovitz, T. „Nefropatia cukrzycowa: diagnostyka, zapobieganie i leczenie”. Diabetes Care. vol. 28. pp. 164-176.

He, F, Xia, X, Wu, X.F, Yu, X.Q, Huang, X. „Diabetic retinopathy in predicting diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes and renal disease: a meta-analysis”. Diabetologia. vol. 56. pp. 457-466.

Holman, R.R, Paul, S.K, Bethel, M.A, Matthews, D.R, Neil, H. „10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 359. pp. 1577-1589.

Houlihan, C.A., Allen, T.J, Baxter, A.L, Panangiotopoulos, S, Casley, D.J, Cooper, M.E, Jerums, G. „A low-sodium diet potentiates the effects of losartan in type 2 diabetes”. Diabetes Care. vol. 25. pp. 663

Huang, F, Yang, Q, Chen, L, Tang, S, Liu, W, Yu, X. „Renal pathological change in patients with type 2 diabetes is not always diabetic nephropathy: a report of 52 cases”. Clinical Nephrology. vol. 67. pp. 293

Ismail-Beigi, F, Craven, T, Banerji, M.A, Basile, J, Calles, J, Cohen, R, Hramiak, I. „ACCORD Trial Group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial”. Lancet. vol. 376. pp. 419-430.

Jackson, H, Bentley, C.R, Hingorani, M, Atkinson, P, Aclimandos, W.A, Thompson, G.M. „Sickle retinopathy in patients with sickle trait”. Eye (Lond). vol. 9. pp. 589-93.

Kumar, B, Gupta, S.K, Saxena, R, Srivastava, S. „Current trends in the pharmacotherapy of Diabetic retinopathy”. Journal of Postgraduate Medicine. vol. 58. pp. 132-139.

Lavery, L.A, Armstrong, D.G, Wunderlich, R.P. „Risk factors for foot infections in individuals with diabetes”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 1288-1293.

Lewis, E.J, Hunsicker, L.G, Bain, R.P, Rohde, R. „The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group”. N Engl J Med. vol. 329. pp. 1456

Lipsky, B.A, Berendt, A, Deery, H.G, Embil, J.M, Joseph, W.S, Karchmer, A.W, Tan, J. „Diagnosis and treatment of diabetic foot infections”. Clin Infect Dis. vol. 39. pp. 885-910.

Mann, J.F, Schmieder, R.E, McQueen, M, Dyal, L, Schumacher, H, Pogue, J, Yusuf, S. „Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial”. Lancet. vol. 372. pp. 547

Mauer, M, Zinman, B, Gardiner, R, Suissa, S, Sinaiko, A, Strand, T, Klein, R. „Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes”. N Engl J Med. vol. 361. pp. 40

Mogensen, C.E, Ruderman, N, Devlin, J.T, Kriska, A, Alexandria, V. „Nephropathy. In Handbook of Exercise in Diabetes”. American Diabetes Association. pp. 433-449.

Mogensen, C.E, Vestbo, E, Poulsen, P.L, Christiansen, C, Damsgaard, E, Eiskjaer, H, Pedersen, M. „Microalbuminuria and potential confounders. A review and some observations on variability of urinary albumin excretion”. Diabetes Care. vol. 18. pp. 572

Mohamed, Q, Gillies, M.C, Wong, T. „Management of diabetic retinopathy: a systematic review”. JAMA. vol. 298. pp. 902-916.

Mokdad, A.H, Ford, E.S, Bowman, B.A, Dietz, W.H, Vinicor, F, Bales, V.S, Marks, J. „Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors”. JAMA. vol. 289. pp. 76

Mueller, P.W, Rogus, J.J, Cleary, P.A, Zhao, Y, Smiles, A, Steffes, M.W, Warram, J. „J Genetics of Kidneys in Diabetes (GoKinD) study: a genetics collection available for identifying genetic susceptibility factors for diabetic nephropathy in type 1 diabetes”. Am Soc Nephrol. vol. 17. pp. 1782

Nathan, D.M, Zinman, B, Cleary, P.A, Backlund, J.Y, Genuth, S, Miller, R, Orchard, T. „Współczesny przebieg kliniczny cukrzycy typu 1 po 30 latach trwania: the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetes complications experience (1983-2005)”. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group, Arch Intern Med. vol. 169. pp. 1307

Nowilaty, S.R, Al-Shamsi, H.N, Al-Khars, W. „Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis: A current review”. Middle East Afr J Ophthalmol. vol. 17. pp. 224-241.

Olson, J.A, Strachan, F.M, Hipwell, J.H, Goatman, K.A, McHardy, K.C, Forrester, J.V, Sharp, P. „A comparative evaluation of digital imaging, retinal photography and optometrist examination in screening for diabetic retinopathy”. Diabetic Medicine. vol. 20. pp. 528-534.

O’Neal, L.W, Wagner, F. The Diabetic Foot. pp. 274

Orchard, T.J, Dorman, J, Maser, R.E, Becker, D.J, Drash, A.L, Ellis, D, Kuller, L. „Prevalence of complications in IDDM by sex and duration. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study II”. Diabetes. vol. 39. pp. 1116

Patel, A, MacMahon, S, Chalmers, J, Neal, B, Billot, L, Woodward, M, Travert, F. ” ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 358. pp. 2560-2572.

Pellizzer, G, Strazzabosco, M, Presi, S, Furlan, F, Lora, L, Benedetti, P, de Lalla, F. „Deep tissue biopsy vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limb-threatening diabetic foot infection”. Diabet Med. vol. 18. pp. 822-827.

Remuzzi, G, Ruggenenti, P, Perna, A, Dimitrov, B.D, de Zeeuw, D, Hille, D.A, Brenner, B. „Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results. RENAAL Study Group”. J Am Soc Nephrol. vol. 15. pp. 3117

Ritz, E, Orth, S. „Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus”. N Engl J Med. vol. 341. pp. 1127

Schachat, A.P, Markowitz, J.A, Guyer, D.R, Burke, P.J, Karp, J.E, Graham, M. „Ophthalmic manifestations of leukemia”. Arch Ophthalmol. vol. 107. pp. 697-700.

Schaper, N. „Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies”. Diabetes Metab Res Rev. vol. 20. pp. S90

Squirrell, D.M, Talbot, J. „Screening for diabetic retinopathy”. J R Soc Med. vol. 96. pp. 273-276.

Tervaert, T.W, Mooyaart, A.L, Amann, K, Cohen, A.H, Cook, H.T, Drachenberg, C.B, Bruijn, J. „Pathologic classification of diabetic nephropathy. Renal Pathology Society”. J Am Soc Nephrol. vol. 21. pp. 556-63.

Wilkinson, C.P, Ferris, F. L., Klein, R.E, Lee, P.P, Agardh, C.D, Davis, M, Verdaguer, J. „Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales”. Ophthalmology. vol. 110. pp. 177-1682.

Wong, T.Y, Mitchell, P. „Hypertensive Retinopathy”. NEJM. vol. 351. pp. 2310-2317.

Wong, T.Y, Scott, I. „Retinal Vein Occlusion”. NEJM. vol. 363. pp. 2135-2144.

Yau, J.W, Rogers, S.L, Kawasaki, R, Lamourex, E. L., Kowalski, J.W, Bek, T, Wong, T. „Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy”. Diabetes Care. vol. 35. pp. 556-64.

Young. „A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population”. Diabetologia. vol. 36. 1993. pp. 150-154.

Zamber, RW, Kinyoun, JL. „Radiation retinopathy”. West J Med. vol. 157. 1992 November. pp. 530-533.

Zeller, K, Whittaker, E, Sullivan, L, Raskin, P, Jacobson, HR. „Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in patients with insulin-dependent diabetes mellitus”. Engl J Med. vol. 324. 1991. pp. 78

Zhang, X, Saaddine, JB, Chou, CF, Cotch, MF, Cheng, YJ, Geiss, LS. „Prevalence of diabetic retinopathy in the United States, 2005-2008”. JAMA. vol. 304. Aug 11 2010. pp. 649-56.