INTRODUCTIONDefinition

Pseudo klasa III malocclusion, zgryz czynnościowy lub fałszywa klasa III malocclusion jest produktem nabytego odruchowego wysunięcia żuchwy z powodu rozbieżności między relacją centryczną (CR) a okluzją centryczną (CO). W tej anomalii relacja trzonowców klasy III występuje w zgryzie centrycznym, a klasy I w relacji centrycznej, czyli dochodzi do mezjalnego przesunięcia żuchwy w celu uzyskania jak największej liczby kontaktów i rozluźnienia mięśni. U rosnących pacjentów może to prowadzić do powstania prawdziwej szkieletowej klasy III, jeśli nie zostanie skorygowane w odpowiednim czasie.1,2

Przedwczesne kontakty na poziomie siekaczy mogą prowadzić do przesunięcia żuchwy do przodu w pseudoklasie III w celu odłączenia siekaczy i umożliwienia zamknięcia zębami tylnymi.3

Wczesna utrata pierwotnych zębów trzonowych może również powodować przemieszczenie żuchwy, ze względu na zmiany w prowadzeniu okluzyjnym źle ustawionych zębów lub językowe nachylenie siekaczy szczęki. Stwierdzono istotną statystycznie korelację pomiędzy brakiem zębów szczęki, jak agenezja siekaczy bocznych, hipoplazja szczęki, pseudoklasa III, a zatrzymanymi kłami.4,5

Charakterystyka wad zgryzu klasy III została dobrze udokumentowana i opisana w literaturze, stwierdzając szerokie połączenie komponentów zębodołowych i szkieletowych. Wśród komponentów szkieletowych występują: hipoplazja szczęki, prognatyzm żuchwy i makrognatia lub ich kombinacja. Wśród komponentów zębodołowych można wyróżnić skośnie ustawione siekacze szczęki i wstecznie ustawione siekacze żuchwy jako kompensację zębodołową. W odniesieniu do pseudoklasy III wad zgryzu wiele cech tej wady było przez lata błędnie rozumianych. Tweed6 podzielił wady zgryzu klasy III na dwie kategorie: kategorię A i kategorię B, przy czym kategoria A została zdefiniowana jako wada pseudoklasowa klasy III o konwencjonalnym kształcie żuchwy. Moyers7 zasugerował z kolei, że wady zgryzu pseudo klasy III to zła relacja pozycyjna spowodowana nabytym odruchem.

Mając to na uwadze, wady zgryzu pseudo klasy III zostały zdefiniowane jako funkcjonalny zgryz krzyżowy przedni spowodowany mezjalnym przemieszczeniem żuchwy.

Wpływ genetyki w etiologii tej dysplazji był szeroko opisywany; badania relacji czaszkowo-twarzowych u bliźniąt dostarczyły użytecznych informacji dotyczących roli genetyki w tej wadzie zgryzu. I tak, Markowitz cytowany przez Da Silvę w 2005 roku wskazuje na istnienie transmisji poligenowej nie związanej z płcią, która została udowodniona w badaniu 15 par bliźniąt jednojajowych i siedmiu bliźniąt dwujajowych. Czternaście identycznych bliźniąt wykazywało tę samą wadę zgryzu klasy III, a u bliźniąt braterskich tylko jedna para prezentowała wadę zgryzu.4

Etiologia

Różne czynniki etiologiczne zostały zasugerowane przez Giancotti i wsp,8 dla pseudoklasy III wady zgryzu:

• Faktory stomatologiczne:

• a.

  Ektopowa erupcja siekaczy centralnych szczęki lub kłów.

• b.

  Przedwczesna utrata mlecznych zębów trzonowych.

• Funkcjonalne czynniki:

• a.

  Nieprawidłowe położenie języka.

• b.

  Czynniki nerwowo-mięśniowe.

• c.

  Problemy z drogami oddechowymi lub nosowo-oddechowymi.

• Czynniki szkieletowe:

• a.

  Lekka poprzeczna rozbieżność szczękowa.

Charakterystyka morfologiczna pacjentów pseudo klasy III9

• a.

  W relacji centrycznej siekacze mają relację brzeg – brzeg.

• b.

  Żuchwa ma normalną wielkość i długość.

• c.

  Górne siekacze są cofnięte, a dolne są wysunięte lub w normalnej pozycji.

• d.

  W relacji centrycznej profil pacjenta jest prosty, a w spoczynku lekko wklęsły.

• e.

  Klasa I relacji trzonowców w relacji centrycznej i klasa III w maksymalnej intercuspation.

TREATMENT

Idealny moment leczenia pacjentów, u których zdiagnozowano rzekomą wadę zgryzu klasy III, różni się w zależności od uzębienia, stopnia zaawansowania i rysów twarzy pacjenta, ale wczesne leczenie u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zgryzem krzyżowym przednim, którzy wykazują prawidłowe cechy w swoich relacjach szkieletowych, jest niezbędne, aby zapobiec przekształceniu się wady zgryzu w utrwaloną anomalię szkieletową klasy III.10

Większość zabiegów rozpoczyna się we wczesnym okresie późnego uzębienia mlecznego lub wczesnego uzębienia mieszanego, a kończy w uzębieniu stałym. Według dr Thilandera,11 leczenie musi być rozpoczęte w uzębieniu mlecznym i powinno być ukierunkowane na leczenie źródła wady zgryzu lub zakłóceń, które spowodowały przemieszczenie żuchwy. W przypadku nieprawidłowego nachylenia zębów należy stosować aparaty, które poprawiają nachylenie siekaczy w zębodołach oraz relacje nadgryzu i wyrostka zębodołowego.12

Strategie leczenia

Istnieją różne alternatywy postępowania terapeutycznego w przypadku wad zgryzu pseudoklasy III, szczególnie te, które koncentrują się na podejściu ortopedycznym i nachyleniu zębodołów.13 Należą do nich: akrylowa płaszczyzna pochylona, aktywne płytki ekspansyjne, płytki z łukami Eschera lub progresywnymi, szyny Planasa oraz mechanizmy ortodontyczne dwa na cztery, takie jak łuki użytkowe lub protruzyjne.8,14-16

Z punktu widzenia postępowania ortodontycznego w piśmiennictwie istnieje niewiele opisów przypadków wad zgryzu pseudoklasy III. Dokładna diagnostyka kliniczna, radiograficzna i czynnościowa pozwoli na odpowiednie postępowanie biomechaniczne w tym przypadku.17

Przypadek kliniczny

Pacjentka w wieku 13 lat, bez istotnych danych z wywiadu, zgłosiła się do Szkoły Stomatologicznej Uniwersytetu Del Valle na konsultację ortodontyczną. Na pytanie o jej główną dolegliwość, odpowiedziała: „Ponieważ mam odwrócony przodozgryz”.

W badaniu klinicznym nie wykazała żadnej choroby, która stanowiłaby przeciwwskazanie do leczenia ortodontycznego. Badanie przedmiotowe i kliniczne wykazało prawidłowy wzrost i rozwój dla jej wieku, brachycefaliczny biotyp twarzy, obniżoną dolną trzecią część, prawidłową linię uśmiechu, linię pośrodkową twarzy pokrywającą się z liniami pośrodkowymi zębów, wklęsły profil, zwiększone kąty nosowo-wargowe i płaskie kąty mentolowo-wargowe. Jej wargi były niewydolne w spoczynku, a dolna warga była zwichnięta (Ryc. 1).

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono uzębienie stałe w łuku dolnym i wczesne mieszane w łuku górnym. W zgryzie krzyżowym przednim występował overjet -4 mm, a w łuku dolnym krzywizna Spee była wyraźna z wysuwaniem siekaczy. Zależność między trzonowcami była klasy III w maksymalnej intercuspation, a stłoczenie było łagodne w dolnym łuku i ciężkie w górnym.

Analiza czynnościowa ujawniła historię oddychania przez usta, a podczas manipulacji żuchwą zaobserwowano rozbieżność między relacją centryczną a maksymalną intercuspation z odchyleniem strzałkowym 3mm i pionowym 7mm. Przy manipulacji żuchwą zgryz był od brzegu do brzegu z tylną infraokluzją i klasą trzonowców I. Przy maksymalnej intercuspacji overjet wynosił -4mm i 70% overbite z klasą trzonowców III Angle (Ryc. 2).

Analiza modeli badawczych

W ocenie modeli artykulacyjnych stało się oczywiste, że istniało odchylenie i rozbieżność pomiędzy CR i CO. Przeprowadzono różne analizy, takie jak analiza Moyersa18 i Ponta19. Analiza Moyersa wykazała rozbieżność -13,2 mm między wymaganą a dostępną przestrzenią do wyrzynania się zębów w łuku górnym, a analiza Ponta wykazała nieznaczne zwężenie poprzeczne w obu łukach. Pozostałe zęby mieściły się w percentylu zębów dużych. Analiza Boltona nie została wykonana, ponieważ reszta zębów stałych jeszcze nie wyrosła (Ryc. 3).

Analiza radiologiczna

W zdjęciu pantomograficznym stwierdzono zaokrąglone kłykcie, krótki ramus żuchwy, prawidłowe trabekulacje kostne, dobrze wykształconą korę zatok szczękowych oraz uzębienie mieszane. Kły górne lewe i prawe nie miały miejsca do erupcji i zostały zdiagnozowane jako będące w stadium 9 wg Nolla. Górne i dolne trzecie trzonowce były w stadium 6 Nolla.

Analiza cefalometryczna wykazała zwiększony kąt podstawy czaszki, co wskazuje na tylny wzrost podstawy czaszki. Żuchwa miała łagodną retropozycję strzałkową (SNA 77°), a prostopadła McNamary do punktu A była na poziomie -1mm. Żuchwa miała prawidłowy ramus i długość korpusu oraz była prawidłowo ustawiona w płaszczyźnie strzałkowej (SNB 80°).Pionowo kąt gonialny był zmniejszony, co wskazuje na rotację żuchwy do przodu i do góry. W odniesieniu do relacji międzyszczękowych kąt wypukłości wynosił -2 mm, co skutkowało profilem wklęsłym, a w płaszczyźnie strzałkowej różnica szczękowo-żuchwowa wynosiła -3 mm, zgodnie z oceną WITS.20 Dolne siekacze znajdowały się prawie w granicach normy (87°), a górne były mocno cofnięte (97°). Wysokość przednia twarzy została zredukowana kosztem dolnego trzeciego siekacza, biorąc jednak pod uwagę fakt, że analiza radiograficzna została przeprowadzona w maksymalnej intercuspacji. Analiza tkanek miękkich wykazała zwiększony fałd nosowo-wargowy i obły kąt nosowo-wargowy (112°) (Ryc. 4).

Diagnostyka

Pseudoklasowa III relacja strzałkowa międzyszczękowa z odchyleniem pionowym i strzałkowym żuchwy. Łagodna retruzja szczęki, biotyp brachycefaliczny, profil wklęsły, dolna prochelia i cofnięte górne siekacze.

Cele leczenia

Korekta zgryzu krzyżowego przedniego w celu umożliwienia normalnego rozwoju szczęki, korekta retruzji i retruzji górnych siekaczy, stworzenie przestrzeni dla erupcji górnych kłów oraz uzyskanie funkcjonalnego i stabilnego zgryzu.Leczenie anomalii zębodołowych w pseudoklasie III zależy od preferencji i doświadczeń klinicznych ortodonty, ale przede wszystkim dąży się do poprawy nachylenia siekaczy, na które wpływ miała pionowa relacja międzyszczękowa, co stanowi wyzwanie terapeutyczne, aby otworzyć zgryz przed korektą nadgryzu. W tym przypadku wstępna diagnoza pozwoliła na przechwycenie wady zgryzu w celu zapewnienia normalnego rozwoju strzałkowego szczęki u 13-letniej pacjentki, co pozwoliło uniknąć ewentualnej operacji ortognatycznej pod koniec okresu wzrostu.

Plan leczenia i postępy

Pierwszy etap leczenia polegał na zastosowaniu mechaniki dwa na cztery z rurkami łączącymi na zębach numer 16 i 26 oraz zamków recepturowych MBT (3M) na górnych siekaczach. Aktywne sprężyny zostały umieszczone dwustronnie od pierwszego trzonowca do siekaczy bocznych z australijskimi drutami łukowymi 0,018″ w celu otwarcia przestrzeni dla erupcji zębów #13 i 23, a także w celu osiągnięcia protrakcji i proklimatyzacji górnych siekaczy. Aby ruch był skuteczny, należało skorygować przodozgryz, dlatego 7-milimetrowe bloczki akrylowe wykonane podczas mocowania artykulatora w relacji centrycznej zostały zacementowane do pierwszych górnych trzonowców po każdej stronie, umożliwiając zgryz i utrzymując pacjenta w tej pozycji (Ryc. 5).

Po uzyskaniu dodatniego overjet umieszczono zamki w łuku dolnym, rozpoczynając fazy wyrównywania i poziomowania za pomocą nitinolowych drutów łukowych 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ i 0,019″ × 0,025″. W miarę wyrzynania się zębów stopniowo włączano je do mechaniki i ostatecznie w górnym i dolnym łuku umieszczono łuki ze stali nierdzewnej 0,019″ × 0,025″. W przypadku kłów nie stosowano mechaniki trakcyjnej, przestrzeń generowana była wyłącznie mechaniką ortodontyczną, a ich erupcja następowała samoistnie.

Po zakończeniu leczenia ortodontycznego założono obwodowe ruchome retainery z taśmą akrylową od 3 do 3 oraz haczyki Adamsa na poziomie dolnych pierwszych trzonowców. Dokonano oceny uzyskanych wyników i pacjentka była w 100% zadowolona z uzyskanych rezultatów (ryc. 6-8).

Pacjentka uczęszczała na wizyty kontrolne co 6 miesięcy w ciągu pierwszych dwóch lat po leczeniu. Nie stwierdzono istotnych zmian klinicznych i radiograficznych, a pacjentka będzie zgłaszać się na coroczną kontrolę w ciągu trzech lat.

DISCUSSION

Niniejszy opis przypadku przedstawia satysfakcjonującą korektę wady zgryzu pseudoklasy III u trzynastoletniej pacjentki, u której wczesne rozpoznanie i właściwe decyzje terapeutyczne dotyczące otwarcia zgryzu pozwoliły osiągnąć cele leczenia. Aparat dwa na cztery oferuje wszechstronność mechanicznych możliwości korekty pseudoklasy III w przewidywalny sposób, ponieważ system mechaniczny może być zaprojektowany tak, aby wytworzyć dokładną ilość wargowych ruchów zębodołowych górnych siekaczy.

Wczesne leczenie wady zgryzu pseudoklasy III nie tylko zlikwidowało rozbieżność pomiędzy położeniem żuchwy w stosunku centrycznym i w maksymalnym wychyleniu21,22 ale również zwiększyło długość łuku szczęki, co sprzyja erupcji kłów i przedtrzonowców klasy I. Te nowe relacje zgryzowe sprzyjają wzrostowi szczęk i zapobiegają powstawaniu pułapki żuchwowej, która prowadzi zęby do prawdziwej szkieletowej wady zgryzu klasy III.23-25 Korekta stomatologiczna przynosi zatem wtórne korzyści szkieletowe, które przyczyniają się do stabilności zgryzu i relacji międzyszczękowych. Badania takie jak Anderson i Bendeus15,26 pokazują, że u pacjentów z przodozgryzem krzyżowym leczonych mechaniką dwa na cztery, punkt A może rosnąć w kierunku strzałkowym do 4,5 mm w okresie resztek wzrostu, co wskazuje, że wczesna korekta stwarza zdrowe środowisko dla wzrostu szczęki.

Kolejną ważną zaletą wyboru leczenia ortodontycznego interceptywnego jest to, że jest ono nieinwazyjne i pozwala uniknąć ewentualnej operacji ortognatycznej w przyszłości, która oprócz ryzyka wymaga od pacjenta oczekiwania na zakończenie wzrostu; z pogorszeniem estetyki w konsekwencji i związanymi z tym problemami psychoemocjonalnymi.

Podsumowanie

Różne konstrukcje aparatów i sposoby postępowania terapeutycznego były wymieniane na przestrzeni czasu, od ortopedii do aparatów wewnątrzustnych w celu wczesnej korekcji wad zgryzu pseudoklasy III.27-29 Bez względu na to, jaka technika jest wykonywana, ważnymi punktami leczenia są: 1) ustalenie prawidłowego rozpoznania w celu odróżnienia od prawdziwej szkieletowej klasy III; 2) diagnostyka powinna być jak najbardziej szczegółowa oraz 3) wczesna interwencja ma korzystny stosunek kosztów do korzyści. Stabilność korekcji może zależeć od korzystnego wzrostu po leczeniu.