Podtlenek azotu jest stosowany od ponad wieku i podawany około dwóm miliardom pacjentów. Jego niska rozpuszczalność w tkankach (i dlatego szybka kinetyka), niski koszt i minimalne powikłania sercowo-oddechowe sprawiły, że podtlenek azotu jest najczęściej stosowanym środkiem znieczulenia ogólnego w historii.

Trudność polega na tym, że nawet krótka ekspozycja na podtlenek azotu powoduje przedłużoną inaktywację witaminy B12, która jest kobalaminą lub metylokobalaminą składnikiem enzymu syntetazy metioniny (1). Podtlenek azotu hamuje zatem syntezę metioniny (2), enzym odpowiedzialny zarówno za konwersję homocysteiny do metioniny, jak i metylotetrahydrofolianu do tetrahydrofolianu. Oba te szlaki są krytyczne dla tworzenia tymidyny, zasady niezbędnej do tworzenia DNA, a tym samym do produkcji białek. Podtlenek azotu hamuje również chemotaktyczną migrację neutrofili i monocytów, najwyraźniej poprzez zakłócanie mikrotubul (3, 4). I wreszcie, podtlenek azotu zwiększa stężenie homocysteiny w osoczu, która usztywnia ściany naczyń tętniczych i sprzyja krzepnięciu (5). Istnieją zatem teoretyczne biochemiczne powody, aby wierzyć, że podtlenek azotu może zmniejszyć odporność na infekcje ran chirurgicznych i promować zawały serca.

Obawy dotyczące potencjalnych powikłań spowodowanych podtlenkiem azotu znacznie zmniejszyły wykorzystanie leku. Tak więc środek znieczulający, który był używany w prawie każdym znieczuleniu ogólnym trzy dekady temu, jest obecnie używany w może 20% przypadków w Stanach Zjednoczonych, a nawet w mniejszej części w Europie. Trudność polega na tym, że przejście to nie było oparte na żadnych przekonujących danych dotyczących ludzi; w rzeczywistości bardzo duże randomizowane badania wyraźnie pokazują, że podtlenek azotu jest prawie całkowicie bezpieczny.

Dużo ponad 9000 pacjentów zostało randomizowanych do podtlenku azotu lub nie, ostatnio w badaniu ENIGMA-2 (6). Wyniki są jednoznaczne: podtlenek azotu nie zwiększa ryzyka zawału mięśnia sercowego po zabiegach niekardiochirurgicznych ani ogólnie, ani w żadnej podgrupie pacjentów. Podobnie, podtlenek azotu nie zwiększa ryzyka infekcji miejsca operowanego ani śmiertelności (6), co jest zgodne z wynikami wcześniejszego badania (7). Randomizowane badania wykazały również, że podtlenek azotu nie zwiększa ryzyka nawrotu nowotworu (8). Podtlenek azotu jest słabym antagonistą NMDA. Jak można się zatem spodziewać, podtlenek azotu zmniejsza ryzyko uporczywego bólu chirurgicznego (9).

W rzeczywistości wydaje się, że istnieją tylko dwa niewielkie działania niepożądane podtlenku azotu. Pierwszym z nich jest niewielki wzrost nudności i wymiotów, który jest znacznie mniejszy niż ten wywołany przez znieczulenie lotne (10). Klinicyści zaniepokojeni nudnościami i wymiotami powinni więc raczej unikać lotnych anestetyków niż podtlenku azotu. Drugim problemem jest rozdęcie jelit. Jednak u pacjentów bez przeszkód efekt ten jest niewielki, a zaślepieni chirurdzy w rzeczywistości mają trudności z ustaleniem, czy podtlenek azotu został użyty (11, 12).

To, że podtlenek azotu jest gazem cieplarnianym, około 300 razy silniejszym niż dwutlenek węgla, jest czasami proponowane jako powód do unikania tego środka znieczulającego. Jednakże, medyczne zastosowanie podtlenku azotu jest trywialne w porównaniu z wykorzystaniem gazu jako propelentu dla produktów piankowych w puszkach (takich jak krem do golenia), jego zastosowanie w produkcji nylonu, oraz jego zastosowanie w silnikach wyścigowych i rakietowych. I co ważniejsze, tylko 30% podtlenku azotu uwalnianego do atmosfery pochodzi z działalności człowieka, a większość jest wytwarzana naturalnie w glebie. Tak więc podczas gdy globalne ocieplenie jest poważnym problemem, anestetyczne użycie podtlenku azotu nie przyczynia się w znaczący sposób i nie jest istotnym powodem, aby uniknąć tego skądinąd użytecznego leku.

Oczywiście łatwo jest zapewnić znieczulenie ogólne bez podtlenku azotu. Nie chodzi mi o to, że klinicyści powinni stosować podtlenek azotu, tylko o to, że nie powinni go unikać na podstawie teoretycznych obaw o toksyczność biochemiczną, które wyraźnie okazały się nieprawdziwe. Stanowisko to jest poparte raportem grupy zadaniowej Europejskiego Towarzystwa Anestezjologów, w którym stwierdzono: „Nie ma klinicznie istotnych dowodów na wycofanie N2O z praktyki anestezjologicznej lub sedacji proceduralnej… Nie ma dowodów wskazujących, że stosowanie N2O zwiększa ryzyko zdrowotne u pacjentów lub świadczeniodawców” (13).

Podsumowując, podtlenek azotu jest niedrogi i ma korzystną kinetykę; nie zwiększa ryzyka zakażenia miejsca operacyjnego, pooperacyjnego zawału mięśnia sercowego lub nawrotu nowotworu. Gaz ten może działać ochronnie przed uporczywym bólem po nacięciu. A dwa powikłania wynikające z podawania podtlenku azotu, nudności i rozdęcie jelit, są niewielkie i nie gorsze od powikłań spowodowanych przez alternatywne środki znieczulające.

.